我国长护险制度的法治保障：日本经验与中国进路

马禄伟 华东政法大学经济法学院

一、引言

预计“十四五”时期，我国60岁及以上人口将突破3亿，面对人口老龄化与高龄化、失能化、少子化、空巢化并发，高龄与失能老人的社会护理需求日趋旺盛的现实情况，亟须建立一种事先分散风险和转移风险、事后及时补偿损失的制度安排。我国于2016年起开始试点的长期护理保险（以下简称长护险）制度，至今已覆盖全国49个城市、1.45亿人。根据试点目标，我国力争在“十四五”期间，基本形成适应经济发展水平和老龄化发展趋势的长护险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元化需求的多层次长护险制度。

日本与我国同为东亚国家，两者养老现状具有高度相似性，例如：两国的老年人都偏好居家护理，养老模式以居家照护为主、机构照护为辅；两国的家庭规模日趋向核心家庭演化，家庭养老压力均不断加重；两国的人口老龄化严重，政府压力皆较大。可见，中日两国在人口老龄化、家庭结构变化、家庭护理功能弱化、社会保障制度形成基础以及文化属性等方面有共同性，这使得对两者制度的比较成为可能。早在2000年就正式实施的日本介护保险制度，其所积累的丰富经验自然值得我国学习、借鉴。

二、我国长护险制度责任和角色的定位争议

与经济发达国家相比，我国仍属于发展中国家，地区之间发展不平衡，而且面临着老年人绝对数大、老龄化速度快和未富先老占比高的特点，大额财政支付保费会遇到挑战。2020年1月23日，原银保监会等13个部门联合下发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，明确提出应鼓励商业保险机构参与国家长期护理保险试点，加快发展商业长期护理保险。然而，商业保险公司参与商业长护险的积极性不高，其原因主要是长护险的发生率极低，没有短期灾难性支出，不适合开发成商业保险产品；长护险的产品规模小，产品售价低；个别地方医保部门对商业保险公司基于医保、长护险数据进行二次商业开发的行为较为排斥。

以下围绕长护险的保险模式、政府责任、社会责任三个方面展开论述。

（一）关于适用社会保险模式的争议

长护险的社会保险模式是指在立法的基础上，遵循效率与公平相结合的原则，在资金筹集方面多体现为自我保障辅以国家补偿机制，为公民提供一系列基本生活保障（李秉坤，2014）。目前，就长护险的制度模式，我国主流观点认为应采取“独立建制+社会保险”的模式。其中，张盈华（2016）认为，传统的社会救助模式不能适应新形势下的长期护理需求，国家保障模式不符合中国社会保障体制改革新方向，政府津贴模式易出现挪作他用的风险，商业保险模式需要特殊土壤才能充当“基本险”，我国长护险已具备独立建制的条件。胡晓义（2016）认为，在长护险制度安排方面，应当采取社会保险模式，将长护险作为独立于养老、医疗、生育、工伤和失业保险外的另一制度。当前我国长护险与医疗保险之间的界限模糊，导致长护险成为医疗保险的附属品，这不符合我国对长护险的定位。

我国《社会保险法》于2011年7月1日正式实施，该法作为我国社会保险政策的基本法，已确立了现有五大险种是我国社会保险政策的组成部分，并未将失能护理纳入社会保险的政策范围，同时五大险种由相应的社会保障部门经办。可见，我国当前社会保险政策框架已经基本定型。在这种情况下，构建独立的长护险制度不仅具有政策法规层面的难度，同时经办机构也将面临操作上的阻力和压力。然而，若以挂靠医疗保险的形式发展长护险，我国医疗保险结构呈碎片化、统筹层次较低的特点，也为长护险制度设计提出了不小的难题。笔者认为，原则上长护险制度不应巩固和扩张这种碎片化结构，而应随着医疗保险制度改革的深入，以此为契机，逐步破除这种碎片化结构，扩展失能护理保险责任，建立公平共享的制度模式。

（二）政府的责任和角色定位不清

目前构建长护险制度面临的首要问题是：政府应以怎样的方式出面并承担多大的责任？总体而言，将长护险定位为政府责任其出发点是值得肯定的，但也要避免政府过于慷慨，以至形成“福利病”，从而扼杀和阻碍市场积极性。显然这与政府所能承受的责任并不相称。以下，笔者以时间为脉络，对我国各部委颁发的相关文件进行梳理，借此也能清楚地了解我国各部门对长期护理服务的功能定位不尽相同。

首先，2016年6月27 日，国家人社部下发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》）。该《指导意见》明确指出，长期护理服务的目标是为长期失能人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理。由此可知，国家人社部对长期护理服务的功能定位以“生活照料”为主，以“医疗护理”为辅。笔者认为，明确将基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用纳入护理保险资金支付范围，这既是对试点工作作出原则性的规定，也给了各地进行政策创新的空间。不过，换一个角度来看，在各地创新实践中容易出现五花八门的新问题，会给后续制度的统一造成不必要的障碍。

其次，根据国家民政部于2017年9月21日公布的《民政部对“关于建立我国长期护理保障体系的建议”的答复》中的相关内容，长期护理服务应当进一步促进医养结合，更加重视提高养老服务质量。对之进一步解读，民政部将医养结合聚焦在推进医疗卫生和养老服务的优势互补、提高老年人长期照护质量以及养老服务业“提质增效”上，更加重视提升服务能力和改善服务质量。可见，民政部对长期护理服务的功能定位是“医养结合”。

再次，依照国家卫健委于2019年12月5日发布的《关于加强老年护理服务工作的通知》，该《通知》明确指出，老年护理服务的供给机构为医疗机构，医疗机构要按照分级诊疗的要求，结合功能定位，根据老年患者疾病特点、自理能力情况以及多元化护理新需求等，增加老年护理服务供给。由此可知，卫健委对长期护理服务的功能定位以“医疗护理”为主，服务供给机构为医疗机构，长期护理服务实为临床护理向基层医疗卫生机构铺开这样一个渐变的发展过程。

（三）社会的责任和角色定位有待明确

据国家卫健委统计，我国老年人大多数都选择居家和社区养老方式，从而形成“9073”的格局，意即90%左右的老年人是居家养老，7%左右的老年人依托社区养老，3%的老年人则入住专业机构养老。考虑到生育率下降、人均寿命延长，依靠子女养老人均负担过重，且养老院等机构养老与中国的传统文化不匹配，中国人养老的主流仍是社区居家养老结合的方式（谢文敏，2023）。

老年人入住机构养老或是采用家庭护理方式，使用社区照顾资源时的影响因素主要有以下几类：性别、年龄、疾病进程、功能依赖程度、疾病数、居住安排、受照顾方式和偏好等。然而，女性、年长者、独居者、患重疾者、身体功能障碍者、近一年内有住院史者、有行为问题的老人护理需求者，他们使用社区照顾资源的频率相对较高。同样，护理人的自身状态也影响着老年人选择护理的方式。例如，养老机构的护理人员为女性、较年轻、无配偶、能与受照顾的老人同住等，那么需要护理的老人选择入住这类机构的比率也较高。失能老人能否在家中接受照顾，依赖于护理人员的照顾意愿、动机和所承担的护理负荷程度。家庭护理人员与失能老人之间的关系、护理过程中的正向激励也是重要的因变量（陈诚诚，2016）。

世界卫生组织（WHO）将长期护理服务定义为由正规、非正规照护提供者及志愿者进行的护理照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续保持较高的生活质量，获得最大可能的独立、自主、参与、个人满足及人格尊严。商业保险向长期护理服务领域的介入，无疑有助于社会福利服务的改善。以上海为例，长期护理服务特点为整合普遍保障基金，形成一个与已有社会保险项目相关但又相对独立的“社会福利项目”。它能对既有的社会保险项目进行整合，利用其医疗保险基金充裕的优势，将医保基金部分结余转移至一个独立的长期照护基金，以支持长期照护服务体系的发展。

不过，2018年，上海市人民政府办公厅发布的《贯彻〈国务院办公厅关于加快发展商业养老保险的若干意见〉的实施意见》第五条直接开宗明义地规定：“鼓励商业保险机构参与建设多层次长期护理保险制度。推动在社会保险领域引入市场机制，探索建立委托商业保险机构经办的新型管理模式，适时开展商业保险机构经办护理保险试点。通过医保卡资金购买等手段，支持购买商业护理保险产品和服务。”长护险的角色定位从社会保险渐渐转向商业保险的轮廓已十分清晰。仅此一点，可见上海政府的决策是有远见的。

三、日本介护保险制度的法治保障经验

（一）日本介护保险制度具有优越性

日本的介护保险制度是汲取了多国经验且富有创意的制度体系，在参考了德国式的社会保险方式、北欧式的市町村主导模式、美国式的案例管理模式和澳大利亚等国的介护管理模式的基础上创设出的全新制度，以构建任何人都可以享受介护服务框架和飞跃性增加服务供给总量的一整套制度体系（田中滋、枥本一三郎，2017）。日本学者认为，要特别注意日本介护保险制度是完全不同于医疗保险的一种独立制度。详言之，第一，介护保险的申请和使用流程极为复杂，与凭医疗保险证即可前往医院进行就诊的医疗保险完全不同；第二，与医疗保险相比，介护保险的支付范围极为有限，在医疗保险中，只要医生认为有必要，其所提供的医疗服务就没有费用和标准的上限，而介护保险规定了按需要护理程度所能提供的服务费用总额上限，超出部分原则上将由自己负担（二木立，2000）。

日本的介护保险制度采用的是“公共财政提供开支、民间机构提供服务”的模式，属于“准市场”的一种。福祉服务在经济学中属于一种“公共产品”，如果全部交由市场进行分配，福祉服务将无法完全提供给真正需要的人。在确立市场经济体制之后，几乎各个国家都经历了“市场失灵”的现象，因此日本的介护保险制度才选择了“准市场”的形式，用行政力量确保福祉服务的供给，由市场提供福祉服务（石踊绅一郎，2016）。

日本是老龄化最早的国家之一，早在20世纪70年代就步入了老龄化社会。因此，20世纪70年代至80年代期间，日本老年人的护理出现长期化、重度化现象，大大加重了日本家庭负担（平冈公一，1998）。同一时期，日本发生了历史上著名的“社会性住院”这一奇异的现象，即无论从家庭护理角度，还是从社会福利制度角度，都无法符合护理需求条件的老人，其或其家人主动通过老人住院的方式解决护理需求，以减轻家庭负担。其结果，即出现医疗资源被不合理占用，导致真正需要医疗服务的人无法得到必要护理的情况，甚至还发生多起孤寡空巢老人自杀的惨事。

随着日本介护保险制度不断发展，日本厚生省意识到传统的家庭护理和救济性的公共救助已无法满足民众未来护理需求的增长，遂尝试通过“实物支付”的社会保险实现“护理社会化”（增山干高，1998）。日本自20 世纪80年代起便始终将老年人的长期护理服务视为政府职能范畴，于1997年出台的《介护保险法》是对此种立法观念的承接。在观念层面，日本社会长期奉行“日本型福祉社会论”，以建设“福利国家”为内政方针，于20世纪60年代初期经济发展尚未达到推广普及性福利政策的条件下，便建成了基本的福利体制框架，实现了全民皆保险与皆年金制度（文阡箫，2019）。在“福利国家”的建设中，面对必然形成的财政压力，日本政府并未将长期护理工作交给市场，而是于1986年颁布了《地方政府行政机关作为国家机关的职权的安排与合理化法》，将国家的财政压力分散到各个地方，规定福祉相关服务划归为地方行政事务，这也是如今日本介护保险制度的实施由市町村（基层行政组织单位）为主、都道府县（市町村上级行政组织单位）为辅的原因所在。

（二）日本介护保险制度的立法经验值得借鉴

一国的介护制度，只能依据本国经济发展、国民福利意识、基础设施建设等条件，因地制宜地进行设计。日本介护保险制度沿着注重专业化发展路径、完善就地养老的原则，专注发展社会整合型护理。该制度在立法过程中，各部门曾经在制度模式的选择、服务内容、覆盖范围等细节的设计问题上存在严重的分歧。制度的最终定型，是在多方参与的前提下，经过相关利益集团的博弈和协商最后达成一致的结果。日本介护保险制度强制全体国民参保，在较大程度上解决了全社会共同面临的老年护理问题，体现了其公平性，且便于全国统一调配，福利性较高。

日本介护保险制度的筹资对象由政府、用人单位与参保人三方组成。日本各级政府补贴50%，其中，中央政府负担25%，都道府县及市町村各负担12.5%（设施服务费部分因涉及地方财政规定了5%的上下浮动调整），参保人所需支付的保险费并非固定，而是以当地所有参保人的预计总数与某一类参保人的预计总数为基准，计算出一个“负担率”并以此计算保险费，“负担率”每三年为一个计算周期，保证参保人缴付“恰如其分”的保险费，以免造成不必要的负担。此外，针对不同收入人群，日本介护保险的津贴给付制定了特殊负担规定，实现了介护制度资源的合理配置。考虑到各个市町村的经济发展状况不均衡，对其中75岁以上高龄者比例较高或高龄者收入低于全国平均值的市町村进行国库负担金给付，拨款比例一般为该市町村实际提供的介护服务标准给付费总额的5%。

具体而言，国家层面将综合考虑各个市町村中75 岁以上人口占第1 号被保险人的比例和第1号被保险人的收入分布情况进行拨款。对于有较多高龄老人后期加入介护保险的市町村以及被保险人中低收入人群较多的市町村，国家的财政拨款比例将相对较高，从而减轻第1 号被保险人的负担比例（铃木荣之心，2022）。在日本介护保险制度的设立过程中，立法者承担着国民对解决护理问题期待较高的压力，也面临着老龄化与核心家庭化加重、介护离职情况频发等各种新旧问题的挑战。为此，政党、各主管省厅、地方团体、医疗和福利相关团体对该制度展开大规模的调整，耗时长久。

事实上，在日本介护保险制度的构思过程中，对此有近10 套以上的制度草案。此后，经历了一系列的研究和论证过程，厚生省、各主管省厅、地方团体经过数次严格的调整，最终将介护保险的制度框架固定了下来，即“介护保险人为市町村与各个特别区，介护被保险人为65岁以上人口或40岁以上64岁以下的事业者，介护保险费从被保险人年轻时便与医疗保险金一体征收”，后续还制定了相关大纲，获得了老年人保健福祉审议会和社会保障制度审议会的肯定。

四、中日比较下我国长护险制度的完善之策

（一）立法先行：建立完备的法律保障体系

我国长护险制度应该本着制度有法可依的原则，摒弃以往摸索型改革的模式。长护险相较于其他险种，最大的区别在于服务供给与现金流同样重要，需要融资端和服务端并重，不可偏废其一（郑秉文，2017）。长护险制度的正常运转有两个条件并重，一是充分的融资和基金的财务平衡；二是成熟的服务市场和充足的护理人才供给。护理需求者的权利依据法律而定，以避免随意执行而难以达到预期的经济和社会效果。在立法过程中，既要注意防止医疗造假和护理服务欺诈，也要避免出现因缺乏有效的监管和运行统筹，造成医疗和护理成本浪费的情况，笔者建议在筹资端、待遇给付端、准入端等阶段要统一立法。

不因种族、性别、阶层不同而采用差别性、歧视性的照护服务，而是应该以个人实际需求为导向，构建政府主导型、针对所有公民统一的老年长期照护服务的长护险制度。因此，政府需要设立专门的机构负责护理需求的评估，并使用全国统一的评估工具、标准，使得评估最大限度地体现客观性和公平性。

日本的介护保险制度从开始立法到颁布实施历时近五年。在这五年中，日本政府对介护保险的建制背景、筹资模式、服务方式、费用支付等内容向社会进行深入的普及宣传。日本《介护保险法》中对护理等级、服务内容、保费给付标准等内容作出详细规定，并用保险提供全面的服务来满足需求，从而减少社会化住院的现象。1995年，日本政府提出了“关于创设护理保险制度”的方案。该方案通过改革，将护理制度由原来的面向低收入老年人口的“行政措施”制度，转变为面向全体中老年人护理服务需求者的社会保险制度，以减轻政府在社会保障方面的财政压力；同时，对低收入、生活陷入困境、遭受地震灾害的老人，实行免费的护理服务的特别保护措施。

在我国推行长护险的各个试点城市中，长护险的支付方式、补偿对象认定标准、支付金额均存在较大差异。考虑到长护险未来将以商业保险产品的形式发展竞争，各个保险产品的支付方式与支付金额存在一定的差异无可厚非，但若给付对象的认定标准存在较大差异又缺乏必要监管的话，极易出现商业保险公司与医疗鉴定机构的私下串通，导致恶意篡改被保险人的实际失能评价的情况发生。尽管日本系因“社会型模式”而给出统一的给付对象认定流程和标准，我国立法中仍然可以吸收其亮点之处加以活用。例如，对补偿对象的认定机构应该由法律通过列举式或要求相关医疗鉴定机构持牌进行认定的形式进行限制，保证认定结果的专业性；又如，对补偿对象的认定流程应当立法规定，必须经过两次认定流程或两级机构的相互确认，保证认定结果的准确性。

考虑到我国不同年龄段老年人对长期护理服务的需求差异及护理服务资源的有效配置，笔者认为，对被保险人和护理服务仍然有进行合理分类的必要，但应当避免机械与不切实际的分类方法。立法过程需要综合考虑各地老年人的收入水平、健康状况、实际需求、内心所想等因素，将此作为设计分类的重要依据。

（二）量力而行：合理界定政府责任权限

在家庭照护功能弱化的情况下，如何妥善处理政府、社会和个人三者在老年长期照护服务中的关系是十分重要的。政府作为首要的责任主体，对社会福利制度的建设和发展起到主导性作用。政府有义务为老年人尤其是失能老人提供全面专业的长期照护，使他们能够享受到最适当和最有效的长期照护。长期护理体系有两个相互关联的目标，即尽可能地维持和改善失能老人的自理生活能力、尽可能地满足失能老人对社会和环境的要求（裴晓梅，2021）。

日本在借鉴德国的经验时并非全部照抄。日本介护保险制度规定被保险人为40周岁以上的国民，分别为参保人在市町村内拥有住所的65 岁以上老人和40—64 岁在市町村有住所且参加医疗保险的群体。相较于德国长护险的参保人员，日本的保险覆盖范围相对较窄。同样在受益人群的范围上，日本包括65岁以上有护理需求者，及40—64岁由多种特定疾病引起护理需求的群体。这点相较于德国全体有护理需求的国民，其保险覆盖范围同样较窄。

另外，日本的保费筹资主要来自政府财政投入、保费筹集和使用者共付三大来源。65 岁以上者80%的护理保险费从年金中扣除，20%的护理保险费为自主缴纳。40—64岁被保险人的护理保费随同医疗费用一并缴纳。

我国东西部经济发展水平不均、人口老龄化率差距比较大，长护险的费率相差同样也较大。笔者建议，先从老年人起步，逐渐向全年龄段失能人群的全覆盖过渡。参照日本经验，分梯次降低年龄门槛，为覆盖老年人和全人群覆盖设定一定的过渡期。待后期制度运行良好、护理保险基金财务得到改善后，逐步过渡至全体国民包括所有的城镇职工、城镇居民、农村居民等，全人群都能享受长期护理服务，并通过社会长护险，实现干预和控制慢性疾病及医护成本的愿景。

笔者认为，在初始发展过程中，商业保险机构的引入是长护险制度极为重要的一环。如此，一方面可以减轻政府的人力、物力、财力负担，节约经办管理成本，提高经办管理效率，政府只承担政策制定、监督管理、资金筹集等工作；另一方面，可以发挥商业保险机构专业优势，借助商业保险在精算管理、风险防控、客户服务等方面的丰富经验。近年来医疗护理费用不断上涨，老年人医疗费用增长尤快，给老年人的未来生活带来经济负担，从保障范围来看，老年护理需求的复杂性及居民收入水平的差异性决定了长护险的内容应具有多样性，而商业长护险灵活的个性化保单设计较之社会保险能更好地满足这一要求。

（三）躬体力行：构建中国特色长护险制度

加强党的统筹领导，形成合力，构建有特色的长护险制度。我国长护险制度处于试点阶段，亟须对长护险制度实施效果进行综合评价，为进一步在全国范围内的制度推广提供经验借鉴。笔者认为，长护险试点能否成功，不仅有赖于必要的筹资要素和组织结构，更有赖于一套社会文化规范，以此来保证其合理性、适当性和可持续性。日本介护保险制度为推动各类介护保险参与主体之间的信息共有和协调联动，致力于推动“介护协议体”的设置。其具体做法是，一方面，由当地市政府、社会福祉协议会、社区整体支援中心三方派出代表，就“介护协议体”对当地居民普遍关心的问题作出重点说明；另一方面，由基层自治组织、老年人保护组织、妇女保护组织、民生委员、地方社区福祉协议会各方参与，就当地目前的护理服务资源进行信息整合，同时将各方均无法解决的护理服务问题可视化，从而实现居家、社区、机构服务的有效联动，取得较好的效果。

此外，日本采取了各种各样的抑制费用的措施，例如要求被保险人自行承担食宿费用，从而使得使用介护设施服务的被保险人与入住介护机构的被保险人所支付的自费部分金额无限接近，遂得以控制请求介护服务的被保险人人数（饭岛节，2006）。

与此相对，我国在初期筹资水平不高的情况下，长护险制度要坚持低起点、广覆盖、保基本的策略。在保障范围上，优先解决基本生活照料和基本医疗护理费用支出，通过渐进的方式逐步过渡到全民强制长护险模式。要积极鼓励商业保险公司进入长护险领域，与社会基本长护险形成互补机制。尽管国家政策层面已经倡导商业保险机构介入社会保障体系中，但商业保险机构毕竟是以营利为目的的企业法人，在参与长护险模式中面临诸多现实困境，如保险成本高、退休人员收入不高等，存在着参与高风险产品设计和销售动力不足之问题。

有鉴于此，笔者建议，考虑到公立社保机构在经办过程中人力、物力、财力有限，而商业保险机构所具有的经办优势，可适时引入商业保险机构承担部分经办业务。初试阶段，商业保险机构协助社保经办机构，仅参与部分经办业务，基本上不承担基金盈亏风险，只是收取一定基金管理费用，而由社保经办机构负盈亏责任。

通过鼓励商业保险机构自主经营，利用自身优势逐步拓展护理保险市场业务，对商业保险机构具有较大的激励作用。笔者建议立足我国的国情，根据我国经济社会发展水平来思考长护险制度。同时，发挥商业保险对社会性长期护理保险的有效补充作用，健全多层次长期护理保障制度。在长护险制度公私合作机制基础之上，运用法律的强制方式，就公私合作的合作范围、监管方式、盈亏承担作出明确规定，充分发挥各主体的积极性，利用自身资源和优势来共同推进长护险制度健康运行。