TG/HDL-C结合CRP/Alb预测腹膜透析患者死亡风险的价值*

朱雯， 江洪涛， 程小燕， 喻国安

（1.景德镇市第二人民医院 肾内科， 江西 景德镇 333000；2.景德镇市第三人民医院 肾内科， 江西 景德镇 333001）

腹膜透析是终末期肾病患者的肾替代治疗方法，目的在于替代肾脏失去的排泄和调节功能，维持机体代谢水平，若长期接受腹膜透析，会增加患者死亡的风险[1-2]。目前，临床上多采用年龄、血肌酐等指标预测腹膜透析患者死亡风险，肌酐水平不能反映全身代谢情况，年龄等指标对患者的病情、营养状况影响较大，而且这些指标的预测能力有限，并不能准确预测患者的死亡风险[3-4]。因此，寻找新的指标用于预测腹膜透析患者死亡风险具有重要的临床意义。有临床研究指出，营养不良、慢性炎症为腹膜透析患者预后不良的独立危险因素[5]。临床上检测营养与慢性炎症的最常用指标为白蛋白（Albumin, Alb）与C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）。有研究证实，Alb、CRP 均可用于预测腹膜透析患者全因死亡风险[6-7]。有研究指出，CRP/Alb 为一种新型的反映营养状态与炎症的复合指标，与脓毒症、多种实体肿瘤患者预后不良关系密切[8]。甘油三酯（Triglyceride, TG）/高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）可反映蛋白代谢过程，与代谢综合征、肥胖等疾病关系密切。有研究证实，TG/HDL-C 可用于诊断慢性肾功能不全，且水平升高提示患者预后不良风险升高[9]。目前，国内尚缺乏有关TG/HDL-C、CRP/Alb 与腹膜透析患者死亡风险的研究报道，且两者结合是否可提高腹膜透析患者死亡风险的预测价值尚不清楚。鉴于此，本研究回顾性分析景德镇市第二人民医院和景德镇市第三人民医院收治的197 接受腹膜透析的慢性肾功能不全患者的临床资料，期望为腹膜透析患者寻求有效的预后指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月—2022 年12 月景德镇市第二人民医院和景德镇市第三人民医院收治的197 接受腹膜透析的慢性肾功能不全患者的临床资料。其中，男性125 例，女性72 例；年龄31～75 岁，平均（53.47±8.06）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合慢性肾功能不全的诊断标准[10]；②接受腹膜透析，且透析时间＞ 3 个月；③年龄≥ 18 岁；④临床资料完整。

1.2.2 排除标准 ①有肾脏移植手术史；②先天性心脏病；③合并恶性肿瘤；④合并慢性风湿性心脏瓣膜病、系统性红斑狼疮；⑤凝血功能障碍；⑥患精神疾病；⑦合并急性感染（如呼吸道感染、尿路感染、皮肤感染等）和慢性感染（如慢性乙型肝炎、慢性支气管炎等）。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 入院后所有患者接受腹膜透析。通过腹膜透析液与腹膜透析管（美国Baxter 公司）进行腹膜透析，透析液中葡萄糖、钙离子水平分别为1.5%～2.5%、1.25 mmol/L，在患者腹部脐下、正中线3 cm交界位置作一切口，腹膜分层切开后置入导管，同时在膀胱直肠窝中缓慢插入腹膜透析管，严密缝合各层组织，根据患者残余腹膜转运功能及肾功能调整每次透析剂量，透析4 次/d，并给予降糖、调节钙磷代谢、降压、维持质平衡、纠正贫血等基础治疗。

1.3.2 TG/HDL-C、CRP/Alb检测 首次腹膜透析前抽取患者肘静脉血4 mL，3 000 r/min 离心20 min，半径10 cm，分离血浆，置于-80 ℃条件下保存待检。通过全自动生化分析仪测定TG、HDL-C，并计算TG/HDL-C。另取患者5 mL 肘静脉血，3 500 r/min 离心15 min，半径6 cm，分离血清，置于-80 ℃条件下保存待检。通过嗅甲酚绿法检测Alb，通过乳胶增强免疫比浊法检测CRP，计算CRP/Alb，试剂盒由厦门英科新创科技有限公司提供。

1.3.3 随访及预后 所有患者在首次腹膜透析后进行随访，截止时间为2023 年3 月，以门诊复查、电话、微信等形式进行随访，每3 个月随访1 次，以随访时间截止或患者死亡为终点事件。记录患者随访期间死亡情况，根据腹膜透析患者是否死亡分为死亡组与存活组。

1.3.4 收集资料 包括年龄、性别、舒张压、体质量指数（body mass index, BMI）、收缩压、基础疾病（冠心病、糖尿病、高血压）、原发病（高血压肾病、糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎等）、是否使用他汀类药物、透析前相关实验室指标[血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血磷、血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR）、总胆红素、总胆固醇、低密度脂蛋白、血糖、血钾、血钙、TG/HDL-C、CRP/Alb 等]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线；影响因素的分析用多因素逐步Cox 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹膜透析患者疾病转归

至随访结束，197 腹膜透析患者死亡46 例，病死率为23.35%。其中心血管事件死亡35 例，透析相关并发症死亡8 例，液体平衡紊乱和电解质紊乱死亡3 例，剩余151 例患者均存活。

2.2 两组患者临床资料比较

存活组与死亡组性别、BMI、舒张压、收缩压、原发病、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血磷、血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、血糖、血钾、血钙比较，经χ2/t检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组年龄、冠心病、糖尿病、高血压、使用他汀类药物、血小板计数、白细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、NLR、总胆红素、TG/HDL-C、CRP/Alb 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；死亡组年龄、冠心病占比、糖尿病占比、高血压占比、使用他汀类药物占比、血小板计数、白细胞计数、中性粒细胞计数、NLR、TG/HDL-C、CRP/Alb 均高于存活组（P＜0.05），死亡组淋巴细胞计数、总胆红素均低于存活组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.3 腹膜透析患者死亡的危险因素

以腹膜透析患者是否死亡（否= 0，是= 1）和生存时间为因变量，以年龄、冠心病（无= 0，有= 1）、糖尿病（无= 0，有= 1）、高血压（无= 0，有= 1）、是否使用他汀类药物（否= 0，是= 1）、血小板计数（实测值）、白细胞计数（实测值）、淋巴细胞计数（实测值）、中性粒细胞计数（实测值）、NLR（实测值）、血肌酐（实测值）、总胆红素（实测值）、TG/HDL-C（实测值）、CRP/Alb（实测值）为自变量，进行多因素逐步Cox 回归分析（α入= 0.05，α出= 0.10），结果显示：高龄[=3.080（95% CI：1.354，7.007）]、NLR 升高[=4.175（95% CI：1.835，9.496）]、TG/HDL-C 升高[=2.735（95% CI：1.202，6.221）]、CRP/Alb 升高[=3.168（95% CI：1.393，7.206）]为腹膜透析患者死亡的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 腹膜透析患者死亡的多因素逐步Cox回归分析参数

2.4 TG/HDL-C、CRP/Alb及两者联合对腹膜透析患者死亡的预测价值

ROC 曲线分析结果显示，TG/HDL-C、CRP/Alb及两者联合预测腹膜透析患者死亡的敏感性分别为86.96%（95% CI：0.564，0.892）、84.78%（95% CI：0.541，0.873）、86.96%（95% CI：0.568，0.893），特异性分 别 为87.42%（95% CI：0.572，0.898）、82.12%（95% CI：0.522，0.872）、96.03%（95% CI：0.679，0.982），曲线下面积（area under curve, AUC）分别为0.863（95% CI：0.785，0.918）、0.796（95% CI：0.716，0.867）、0.930（95% CI：0.870，0.968）（P＜0.05）。见表3 和图1。

图1 TG/HDL-C、CRP/Alb及两者联合预测腹膜透析患者死亡的ROC曲线

表3 TG/HDL-C、CRP/Alb及两者联合预测腹膜透析患者死亡的效能

3 讨论

终末期肾病是指肾脏功能完全丧失或只剩下极为微弱的残存肾功能，致使机体无法维持内环境稳定的一种疾病，常见并发症包括贫血、水肿、骨代谢紊乱等，严重时可导致心血管疾病、神经系统损伤等，严重威胁患者的生命安全[11-12]。腹膜透析是一种常见肾替代治疗方式，可维持终末期肾病患者机体代谢平衡，但长期使用会增加患者死亡风险[13]。因此，寻找准确的指标用于预测腹膜透析患者的死亡风险对临床早期制订或调整进一步治疗方案意义重大。TG/HDL-C 是血脂代谢的指标，可以反映患者心血管健康状况，可作为判断腹膜透析患者预后的指标[9]，但单一血脂指标监测难以满足临床需求，需进一步探讨非侵入性的、更加经济、敏感的指标辅助TG/HDL-C 用于预测腹膜透析患者死亡风险。

本研究中，197 例腹膜透析患者病死率为23.35%，略低于罗亚维等[14]的研究（29.80%），可能与本研究随访时间较短、患者病情严重程度不同等有关。本研究中多因素逐步Cox 回归分析结果显示，高龄、NLR 升高、TG/HDL-C 升高、CRP/Alb 升高为腹膜透析患者死亡的危险因素。随着年龄增长，患者身体机能逐渐下降，免疫力减弱，因此高龄患者在进行腹膜透析时病死率相对较高[6]。既往研究指出，NLR 升高与腹膜透析患者全因死亡风险独立相关[14]，与本研究报道相符。分析其原因为NLR 升高反映的全身炎症状态不利于腹膜透析患者的恢复和生存，其机制可能包括：炎症反应可以影响蛋白质合成和代谢，导致营养不良和肌肉消耗等不利影响；炎症反应可以促进血管内皮细胞炎症反应和血小板聚集，从而增加心血管疾病风险；炎症反应与免疫损伤相互作用，可能加重机体感染对其他病原体的抵抗力下降，导致感染和其他并发症增多。相关研究指出，HDL-C 具有逆向转运胆固醇、抗氧化、抗炎等作用，腹膜透析患者体内乳糜颗粒清除能力降低和极低密度脂蛋白胆固醇降低会引起高密度脂蛋白减少与TG 蓄积，因此腹膜透析患者表现为HDL-C 降低，TG 升高[15]。既往研究证实，TG/HDL-C升高与女性腹膜透析患者心血管死亡风险关密切，可能原因为雌激素在脂质代谢中发挥着更为重要的作用[16]。ALI 等[17]研究结果显示，在非胸膜透析患者中，血脂水平与死亡风险的关联性在性别间存在一定的差异性，但其具体作用机制仍需进一步探讨。国外报道指出，高龄透析患者TG/HDL-C 水平越低，心血管死亡与全因死亡风险越低，与本研究报道相符[18]。相关研究指出，腹膜透析患者超敏CRP 水平每升高1 mg/L，患者全因死亡风险增加1.4%[19]。CHEN 等[20]研究结果指出，腹膜透析患者Alb 每升高10 g/L，患者死亡风险降低23%。然而，腹膜透析患者死亡通常是综合因素的结果，单个预后指标无法解释腹膜透析患者病死率较高的原因。相关研究指出，当患者处于营养不良与炎症共存状态时，病死率、住院率、并发症发生率显著升高，而CRP/Alb 同时反映了营养不良与炎症效应，与单一指标相比，其可更好地反映临床的综合效应[21]。腹膜透析患者常伴随营养不良和慢性炎症，推测其可用于预测腹膜透析患者全因死亡风险，并在本研究中得到证实。国外有研究证实，CRP/Alb 水平升高为脓毒症患者90 d 内死亡的独立危险因素[22]。本研究中，TG/HDL-C 联合CRP/Alb 预测腹膜透析患者死亡风险的价值更高。分析其原因为TG/HDL-C 是血脂代谢异常的指标，高TG、低HDL-C 常见于腹膜透析患者，CRP/Alb 是炎症水平和营养代谢的指标，高CRP、低Alb 也常见于这类患者，两者均反映腹膜透析患者不同方面的生理变化，结合起来可以更全面地反映腹膜透析患者健康状况，有助于提高预后的预测价值。本研究中，总胆固醇和低密度脂蛋白无法作为预测腹膜透析患者死亡风险的生物学标志物，分析其原因为腹膜透析患者通常伴有多种代谢异常，如炎症、脂质代谢紊乱等，在这种情况下，总胆固醇和低密度脂蛋白可能不再是有效的预测指标，因为其可能受到其他因素的干扰；腹膜透析患者常常存在慢性炎症状态，这可能导致总胆固醇和低密度脂蛋白水平发生变化，炎症反应会干扰常规的胆固醇代谢和胆固醇与脂蛋白之间的相互作用，从而降低了其预测风险的准确性。

综上所述，腹膜透析患者死亡风险较高，多因心血管事件死亡，TG/HDL-C、CRP/Alb 可用于预测腹膜透析患者死亡风险，且两者结合具有更高的预测价值。然而本研究仍存在一定的局限性，如样本量较少、随访时间较短、仅双中心研究等，研究结论可能存在一定的偏倚，后续可扩大样本量、增加随访时间进行多中心研究来深入分析TG/HDL-C 联合CRP/Alb 对腹膜透析患者死亡风险的预测价值。