安宁疗护人员医学叙事能力量表的构建

方 颖，王晓琳，徐 兰，樊海娃，严怡婷，李潘雨，张云凤*

1.上海市普陀区利群医院，上海200333；2.上海市普陀区桃浦镇社区卫生服务中心

随着2012 年安宁疗护服务正式进入试点实施，全国的安宁疗护工作至今已开展10 余年[1]。安宁疗护服务与传统的医疗服务的最大区别在于其为病人提供除身体症状控制之外的心理、社会支持和灵性关怀[2-3]，这就对安宁疗护人员的医学人文关怀能力提出了新要求，需要建立从理论、方法和工具上体现医学人文精神的服务模式。叙事医学（narrative medicine）是20 世纪医学领域提出的新概念，其核心目的在于改善医患相处模式[3]，强调将病人的意愿和情感充分纳入医学服务过程中，注重提高对病人的关注，要求医务人员能够再现病人诉求中的主要信息，从而形成病人的归属感，体现医学人文的精神和宗旨[4]。虽然叙事医学的理念、方法学和具体工具能够较好地应用于安宁疗护服务体系，但当前缺乏针对安宁疗护服务人员叙事医学能力的评价体系，这对后续开展对应的培训教育，从而提高安宁疗护服务人员的服务能力、促进服务质量提升造成影响。本研究结合叙事医学的理论与安宁疗护的具体临床实践，编制安宁疗护人员医学叙事能力量表，为评估安宁疗护人员开展医学叙事能力水平提供测评工具，并对提升安宁疗护服务的质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 安宁疗护人员医学叙事能力条目构建

1.1.1 文献分析和理论研究

本研究结合理论与临床实践，分别以中文检索词：叙事医学、叙事护理、叙事、人文关怀、安宁疗护检索万方、中国知网等数据库，以英文检索词narrative medicine、narrative nursing、narrative/storytelling、humanization care、hospice care 检索MedLine、PubMed 等数据库，了解医学叙事能力评估的研究现状，进一步理解安宁疗护人员医学叙事能力的测量。

1.1.2 质性访谈

采用目的抽样法，选择上海市安宁疗护服务试点的医院和社区卫生服务中心实践安宁疗护＞3 年、专业职称为中级以上、接受过5 次以上由中国生命关怀协会、上海市医学伦理学会开展的医学叙事专场培训的安宁疗护人员，开展面对面、半结构化访谈，以访谈结果达饱和为止，共访谈11 人。访谈提纲：1）您接触安宁疗护服务多久了？您认为提供安宁疗护服务需要哪些能力？2）请谈谈您对叙事医学/叙事护理的理解；3）您认为安宁疗护人员开展叙事医学/护理需要什么能力？哪些是特别重要的？4）请谈谈您和贵单位目前在安宁疗护服务中开展叙事医学/护理的实践情况，有哪些您印象深刻的成功案例？访谈前获得知情同意，录音并记录受访者的非语言行为，采用Nvivo11.0 软件进行资料处理，以质性研究的7 步分析法对文字进行摘录分析、编码汇集，从而初步构建条目池。

1.1.3 专家咨询

于2021 年7 月，采用现场指导的方式，邀请15 名在安宁疗护中开展医学叙事模式的专家对初步构建的条目进行筛选并给出指导意见。专家入选条件：1）安宁疗护服务试点的医院和社区卫生服务中心实践安宁疗护＞3 年；2）专业技术职称为副高级及以上；3）学历为本科及以上；4）支持叙事医学的模式在安宁疗护服务领域进行开展和推广。现场指导采用Delphi 信函式的咨询方法：专家首先以Likert 5 级评分法评价条目的重要性，很不重要计1 分，非常重要计5 分，并对指标的熟悉程度与判断依据进行自我评价。使用界值法（条目重要性均分≥4 分，且变异系数≤0.3 为标准）[5]筛选条目，并综合专家意见进行条目的修改和删除，形成初始版量表。

1.2 量表调研与信效度检验

1.2.1 研究对象

采用整群抽样的形式，于2021 年8 月1 日—10 月24 日对上海市普陀区、浦东新区、静安区开展安宁疗护服务的1 所二级甲等医院、55 所社区卫生服务中心的324 名安宁疗护人员进行问卷调查。纳入标准：在安宁疗护服务试点的医院和社区卫生服务中心实践安宁疗护＞1 年；每周在安宁疗护服务病房开展服务的时间≥30 h；支持叙事医学的模式在安宁疗护服务领域进行开展和推广，或直接执行过叙事医学/护理的案例；知情同意，自愿参加调查。排除标准：不接触病人及家属的安宁疗护人员；轮转培训人员。

1.2.2 研究工具

问卷内容包括：1）一般资料，包括性别、年龄、职称、职务等。2）本研究最终形成的安宁疗护人员医学叙事能力量表。3）人文关怀能力量表（Caring Ability Inventory，CAI）中文版[6]，共37 个条目，分为理解、勇气、耐心3 个维度，采用Likert 7 级评分法，“完全反对”计1 分，“完全赞同”计7 分。中文版量表的Cronbach′s α系数为0.84，内容效度指数为0.78，信效度良好。

1.2.3 数据收集方法

采用在线调研的方式，由本课题组将问卷在线转为“问卷星”格式，并借助本课题组依托的上海市安宁疗护管理中心进行机构对机构的问卷发放和回收，本研究问卷有效回收率为98.46%。

1.2.4 统计学方法

效度分析：内容效度在专家咨询环节完成。结构效 度：首 先 计 算 量 表 的KMO 值 并 进 行Bartlett′s 球 形度检验，分析各维度之间、各维度与总体量表之间的相关系数；其次采用主成分分析法，以特征根＞1 为标准抽取共同因子，采用Promax 斜交旋转法进行旋转，因子累计方差贡献率需达40%以上，每个因子至少包含2 个条目，每个条目在该因子上的载荷＞0.4 且低于在其他在因子上的载荷，认为该量表结构效度较好。效标关联效度通过计算量表各维度、总分与人文关怀量表各维度、总分的相关性获得。

信度分析：计算各维度及总量表的Cronbach′s α 系数检验量表的内部一致性，同时在首次测试后2 周随机抽取同一批研究对象重新填写本研究开发的安宁疗护人员医学叙事能力量表，计算重测信度。

2 结果

2.1 构建初始量表

本研究共检索医学叙事能力评价及其在安宁疗护场景中应用的相关文献和资料422 篇，通过文献分析构建了包含倾听接受、分析解读、回忆再现3 个维度共20 个条目的初始量表。质性访谈从临床实践的角度补充3 个条目，分别为：“在开展安宁疗护叙事的过程中我加深对于安宁疗护事业的理解”“在安宁疗护病人的叙事过程中，我恰当地给予病人回应，注意避免我的回应对病人造成伤害”等，最终形成包括23 个条目的初始量表。

2.2 专家咨询

15 名专家的研究领域为安宁疗护、叙事护理、叙事医学；工作年限为（22.45±13.88）年；高级职称13名，硕士及以上10 名。专家的权威系数为0.85，专家的肯德尔和谐系数为0.561（P＜0.01），专家一致性较好。专家对某些条目的用词进行了修改，如“完全能够”等修订为“可以”；并对各条目的具体内容提出修改意见。综合专家意见及小组讨论结果，合并2 个条目；删除1 个条目：“我可以清楚识别，并理解病人对自己疾病状态的判断”，删除理由为：专家普遍认为该条目不能够反映安宁疗护中的叙事医学能力要求，其条目重要性均分为2.87 分，且变异系数为0.522。最终共形成包括21 个条目的初始量表，所有项目均满足界值要求。

2.3 量表信效度检验

2.3.1 研究对象一般资料（见表1）

表1 研究对象一般资料（n=319）

2.3.2 效度检验

对安宁疗护医务人员医学叙事能力量表的效度进行检验，其中KMO 值为0.971，Bartlett′s 球形检验显示，χ2/ν为9 221.745，P＜0.001，说明该量表条目效度良好，且适合进行因子分析。因子分析显示，所有条目的因子载荷均＞0.4。碎石检验提示在2 个因子之后走势趋于平缓，因此抽取2 个公因子，累积方差贡献率为78.626%。根据各因子所含条目内容及专家建议，分别将其命名为关注回应和反思再现，见表2。

表2 因子分析结果

效标关联效度：相关分析显示，构建的安宁疗护人员医学叙事能力量表的各维度及总量表得分与人文关怀量表总分呈正相关（P＜0.01）；与人文关怀量表理解、勇气、耐心维度呈正相关（r值分别为0.632，0.844，0.732,均P＜0.01）；说明构建的量表具有良好的校标关联效度。

2.3.3 信度检验

量表的Cronbach′s α 系数为0.978，关注回应、反思再现的Cronbach′s α 系数分别为0.903，0.916，均在0.9以上；总量表重测信度为0.935，关注回应、反思再现的重 测 信 度 分 别 为0.916，0.973（P＜0.01），总 体 信 度较好。

3 讨论

3.1 量表构建过程科学，结果实用性好

本研究以严谨的理论框架为基石，严格遵循量表开发步骤。课题组充分查阅和挖掘相关文献，并开展专家咨询进行初始量表的构建，同时以319 名安宁疗护的从业人员为对象开展调研，通过因子分析，最终提取两个公因子：关注回应、反思再现。因此，本研究构建的量表能够反映医学叙事能力的主要概念，可用于评估安宁疗护人员的医学叙事能力。

我国安宁疗护事业开展相较国外较晚，与此同时，人文缺失的困境使得我国医学界在公众信任方面面临一定挑战[7]。安宁疗护服务由于涉及病人临终状态的各项医学服务，在医患关系方面更容易造成安宁疗护人员与病人、家属的不信任等状态出现。医学叙事能力在临床层面表现为：医务人员能够通过引导病人、倾听病人，了解到病人的疾病故事和历程，并能够准确地解释深层意义，从而达到与病人共情，从而开展共同决策，其核心能力是反思与共情[8]。医学叙事能力是实践医学叙事的重要工具，是提升医护人员在执业过程中的共情能力、反思能力、专业能力和信任能力的一项重要技能，这在安宁疗护服务中更具有理论指导价值和现实意义[8]。因此，本研究构建的量表可用于评估安宁疗护人员医学叙事能力，并为未来开展针对性的评估与培训工作提供参考。

3.2 量表的信效度

本研究构建量表过程经专家的商讨、指点和修正，最终量表各条目均满足筛选条件，内容效度良好。量表KMO 值大于0.9，Bartlett′s 球形度检验P＜0.001,各条目因子载荷均＞0.4，并低于在其他因子上的载荷。且2 个公因子可以解释78.626% 的总方差；量表的Cronbach′s α 系 数 为0.978，且 各 维 度 的Cronbach′s α系数均在0.9 以上，且量表重测信度为0.935，内部一致性较好。本研究分析量表各维度和人文关怀能力量表各维度的相关关系，结果显示呈正相关。人文关怀量表是一个较为经典的量表[9]，本研究量表的各维度与其有较高的相关性，提示本研究构建的量表整体质量较高。综合专家建议与因子分析的结果将维度命名为关注回应、反思再现，维度的内容和测量条目与叙事医学理论框架对应较好，基本涵盖了叙事医学和叙事护理实践需要掌握的方法和理念。

3.3 研究的意义与不足

叙事医学与职业身份形成是当前人文医学和医师职业素养研究领域的热点。在临床工作中注重医学叙事能力的形成，有利于提升病人的健康水平，改善病人的生活质量，也能促使医务人员在工作中反思，让自己对工作认真、对医疗抱有责任心和同理心、维持谦逊的态度。我国学者自2011 年开始关注医学叙事，但是多从医学叙事理论视角来研究，或运用相关的方法开展临床研究，评估叙事医学方法学在提高病人依从性、减轻病人病耻感等方面的具体作用，而对医学叙事能力的研究较少。本研究的意义在于提供医学叙事能力在安宁疗护领域的具体评价工具。当前虽然已有杰弗逊共情量表（The Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals，JSE-HP）、强化学习者反思能力评估工具包（The Reflection Evaluation for Learners′ Enhanced Competencies Tool)等评价医学叙事能力的某个方面的评估量表[10-11]，但尚不能完全呈现叙事医学的全部内涵。2021 年，马婉贞[12]结合叙事理论、故事理论和诺丁斯关怀理论开发了医护人员医学叙事能力量表，共 27 个条目，采用Likert 7 级评分法，总分 27～189 分，首次较为全面地对医务人员的医学叙事能力进行了评价。本研究受到该研究的启发，将医学叙事能力的评价引入安宁疗护服务的实践中[13]，相比于马婉贞[12]的量表构建结果，本研究构建的量表内容更为集中、各条目更符合开展安宁疗护服务的具体情景[14]，是对于上述研究的延伸和具体化场景应用。

本研究的不足之处在于：本研究调查对象大多从事护理工作，且均来自上海市，因此尚有待更大样本量、多中心的信效度检验，以对量表的维度和具体条目做出更全面的修订和增补，最终使其能够成为可推广的用于评估安宁疗护人员医学叙事能力的量化评估工具，并建立具有共识性的常模[15]，从而对安宁疗护人员的执业能力要求提出量化标准。