热敏灸联合针刺治疗寒湿型颈肩部肌筋膜疼痛综合征临床研究*

张静,李慧敏,王勤俭

1.开封市中医院,河南 开封 475000; 2.河南中医药大学第二附属医院,河南省中医院,河南 郑州 450002

肌筋膜疼痛综合征是筋膜和肌肉损伤引起的无菌性炎症刺激,也称肌筋膜炎,主要诱发因素为长期维持一个动作,可发生于身体各个部位,颈肩部发病率最高,临床表现为活动受限、肌肉僵硬、疼痛等,严重影响患者生活质量[1-2]。肌筋膜疼痛综合征在中医学中属“筋痹”范畴,多由劳累过度、寒湿侵袭机体,进而形成痹证。针刺是中医常用外治疗法,具有祛邪、疏经活络、止痛的功效,常用于治疗肌筋膜疼痛综合征,热敏灸是将点燃的艾绒悬于患处上空,通过艾热激发热敏效应,达到调节经络、祛除寒湿邪气的作用。本研究观察热敏灸联合针刺治疗寒湿型颈肩部肌筋膜疼痛综合征的临床疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年5月至2021年5月在开封市中医院治疗的颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者94例,按照检验水准0.05(单侧),检验效能1-β=0.9,采用多个样本均数比较的样本含量估计公式计算,每组所需的样本量不低于47例,两组总计不少于94例。将94例患者按照随机数字表法分为热敏灸联合针刺组和针刺组,每组47例。热敏灸联合针刺组中,女20例,男27例;年龄27～60(40.82±3.32)岁;患病部位:双侧颈肩10例,左侧颈肩19例,右侧颈肩18例;平均病程(5.51±1.02)个月。针刺组中,女19例,男28例;年龄26～59(40.13±3.21)岁;患病部位:双侧颈肩11例,左侧颈肩17例,右侧颈肩19例;平均病程(5.44±0.95)个月。两组性别、年龄、患病部位等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,本研究经开封市中医院医学伦理委员会审查通过(伦理审批号:20190508)。

1.2 病例纳入标准符合SIMONS 1990年提出的MPS临床诊断标准[3],经CT、X线检查确诊;根据《中医病证诊断疗效标准》[4]辨证分型为寒湿型;患者及家属签署知情同意书;年龄25～60岁;依从性良好。

1.3 病例排除标准合并脏腑功能不全、免疫系统疾病、恶性肿瘤、凝血功能障碍者;合并脊椎转移灶、强直性脊柱炎、脊柱结核、椎管狭窄症者;合并风湿性疾病、急性软组织损伤者;精神障碍者;依从性差者;无法正常沟通者;妊娠期或哺乳期妇女;对本次治疗方式存在禁忌证者;治疗部位存在皮肤损伤者。

1.4 治疗方法针刺组给予患者针灸治疗,选穴:疼痛触发点、大椎、足三里、风府、患侧外关、肩井、魄户、附分、天宗、风门、大杼。选用一次性无菌针灸针(0.35 mm×50.00 mm),常规消毒后,肩井斜刺20～30 mm,魄户、附分、风门沿脊柱方向向下斜刺30～50 mm,其余穴位直刺10～30 mm,实施平补平泻,留针30 min,每天1次,每周治疗5 d,连续治疗2个月。

热敏灸联合针刺组在针刺组治疗的基础上给予热敏灸治疗,患者取俯卧位,暴露颈肩,在患者肌筋膜疼痛触发点采用热敏灸Ⅲ号艾条进行温和灸,灸条距离皮肤3 mm,当患者感到艾热在向远处感传或灸热渗透至皮肤深层时,即为热敏化穴。在每个触发点进行温和灸,激发患者热敏效应,时间为2 min,回旋灸扩大热敏范围,时间为1 min,雀啄灸加强热敏化,时间为1 min,往返施灸激发经气,时间为 2 min,温和灸发动传感、开通经络,施灸至患者透热现象消失,上述步骤需依次进行,每天治疗1次,每周治疗5天,连续治疗2个月。

1.5 观察指标(1)实验室检查:治疗前后抽取患者静脉血5 mL,采用放射免疫法检测两组患者β-内啡肽(β-Endorphin,β-EP)、P物质(substance P,SP)、6-酮前列腺素E1α(6-Keto-Prostaglandin E1α,6-keto-PGE1α)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、环氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)、肿瘤坏死因子-α(tumour necrosis factor-α,TNF-α)含量;采用液相色谱-串联质谱法检测血清25-羟基维生素D[25-Dihydroxy vitamin D,25(OH)D]含量。(2)组织弹性图评分与杨氏模量值:治疗前后采用彩色多普勒超声诊断仪(江苏佳华电子设备有限公司,JH-950)检测两组激痛点处筋膜厚度,切换至剪切波弹性成像(shear wave elastography,SWE)模式,测量斜方肌肌紧张处(10 mm×10 mm)组织弹性图评分,总分10分,组织弹性与评分呈负相关,采用Q-BOX功能测量杨氏模量值,每个项目测量3次,均取平均值。(3)平均振幅值、平均频率斜率:治疗前后采用表面肌电测试仪(美国Noraxon,MyoTraceTM400)检测,采用医用酒精棉球将待检部位消毒,电极分别置于左右斜方肌,每处肌肉贴2块电极片,间距为2 cm,与肌肉纤维长轴方向平行,连接导线进行检测,获得平均振幅值及平均频率斜率。(4)疼痛程度:采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评价患者疼痛程度,取0～10刻度的直线,让患者在直线上做标记,0处代表无痛,数值越大,疼痛越剧烈。(5)治疗前后给予患者颈部功能障碍指数(neck disability index,NDI) 评价,该量表包含头痛、注意力、工作、娱乐、睡眠等,总分50分,分数与颈部功能呈负相关。(6)治疗前后给予患者生活质量综合评定问卷(Generic Quality of Life Inventory 74,GQOLI-7)评价,此表涉及躯体功能、物质生活状态等4个方面,总分224分,分值与生活质量呈正相关。

1.6 疗效判定标准治愈:患者背痛板滞,后项、肩部牵拉性疼痛等症状消失,活动自如,无复发;好转:患者背痛板滞,后项、肩部牵拉性疼痛等症状减轻,活动时稍有不适;无效:患者背痛板滞,后项、肩部牵拉性疼痛等症状无改善[4]。

有效率=(治愈+好转)/n×100%

2 结果

2.1 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后IL-1β、COX-2、TNF-α、25(OH)D含量比较具体结果见表1。

表1 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后IL-1β、COX-2、TNF-α、25(OH)D含量比较

2.2 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后β-EP、6-keto-PGE1α、SP、5-HT含量比较具体结果见表2。

2.3 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后筋膜厚度、组织弹性图评分、杨氏模量值比较具体结果见表3。

表2 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后β-EP、6-keto-PGE1α、SP、5-HT含量比较

表3 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后筋膜厚度、组织弹性图评分、杨氏模量值比较

2.4 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后平均振幅值、平均频率斜率比较具体结果见表4。

2.5 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后NDI评分、VAS评分、GQOLI-74评分比较具体结果见表5。

2.6 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者临床疗效比较具体结果见表6。

表4 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后平均振幅值、平均频率斜率比较

表5 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者治疗前后NDI评分、VAS评分、GQOLI-74评分比较 分)

表6 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者临床疗效比较 例(%)

2.7 两组颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者不良反应比较两组患者治疗过程中均未出现明显不良反应。

3 讨论

颈肩部肌筋膜疼痛综合征是临床常见疾病,其产生与慢性劳损、风寒入侵、局部肌筋膜慢性炎症损伤、肌筋膜及骨骼肌外伤等因素有关。对长期伏案办公的人群而言,久坐会导致腰部、肩颈部等局部骨骼肌肉长期处于低强度负荷状态,可降低骨骼肌局部循环,产生肌肉筋膜缺氧、缺血,机体血流循环降低,减少机体代谢产物排泄,并使感受器激活,产生疼痛症状,日久则诱发疾病;人体骨骼肌环境温度处于一个稳定状态,当受到寒湿侵袭刺激,骨骼肌纤维、血管会自动收缩,减少热量散失,并促进机体产生热量,当骨骼肌收缩过于兴奋,会损伤肌纤维,且寒湿侵袭,会导致肌肉神经系统产生代谢异常及神经点信号紊乱,诱发疾病;当机体存在骨骼肌、筋膜损伤,会启动修复机制,骨骼肌在自我修复过程中,可产生肌小节,也就是肌纤维挛缩病变,即扳机点,形成扳机点时肌肉会急拒收缩,肌细胞中大量析出钙离子,导致肌纤维挛缩,过度消耗氧气及能量,导致相应部位血供变差,促进机体分泌5-HT、SP等神经灵敏度物质,诱发疼痛;若机体软组织存在损伤,或长期慢性劳损引发无菌性炎症,其会刺激组织附着处的神经末梢,导致骨骼肌产生代谢紊乱、粘连,炎性因子会刺激扳机点,诱发疼痛[5-7]。

肌筋膜疼痛综合征在中医学中属“筋痹”“项背强”等范畴,多因患者过度劳累,致使机体虚弱,正气不足,此时寒、湿等外邪侵袭,无以抵抗,寒湿黏滞,可瘀阻经络,致使气血失和、运行不畅,经脉肌肉无以滋养发病[8-11]。故治疗需祛除寒湿、疏通经络、止痛。针刺是中医特殊外治疗法,其通过特定穴位刺激治疗疾病。本次所选大椎属督脉,可振奋阳气、祛除寒湿、疏经活络、活血祛瘀,常用于治疗颈项强痛、肌肉酸痛;肩井属足少阳胆经,可祛风通络、行气止痛、散结消肿;魄户属足太阳膀胱经,可理气降逆、舒经活络,常用于治疗肩背痛;附分属足太阳膀胱经,可舒筋活络、散邪,常用于治疗颈项强痛、肘臂麻木、肩背拘紧;天宗属手太阳小肠经,可缓解肩关节周围肌肉劳累,促进气血运行,常用于肩膀酸痛、肩部疾病等;大杼为足太阳、手太阳之会,可清热除燥;风门为足太阳膀胱经,是与督脉交会穴,可益气固表;足三里属阳明胃经,可健脾益胃、祛湿、益气、通络除弊,通过健脾益胃,促进水湿运化,祛除机体湿邪,同时疏通经络,治疗疾病;风府属督脉,可散寒祛湿、通关开窍,常用于项部强痛。研究表示,针刺镇痛机制是其可纠正气血异常变化、疏通经脉,通则不痛;针刺可机械性破坏异常的运动神经终板区,也可产生电能,缓解局部肌肉痉挛,减少炎性介质产生;针刺可抑制大脑皮层疼痛中枢,阻断机体传导神经递质,产生镇痛作用[12-14]。

颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者多伴有炎症[15-16],IL-1β、TNF-α为致炎细胞因子,可诱发及加重机体炎症,产生肌肉筋膜损伤,也可诱导COX-2产生,COX-2可上调疼痛介质含量,参与炎症反应[17]。在颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者机体中,25(OH)D呈降低状态,可作用于靶细胞维生素受体,减少炎症反应信号传导,抑制机体炎症[18]。本次研究结果表明,热敏灸联合针刺组患者IL-1β、COX-2、TNF-α含量低于针刺组,25(OH)D含量高于针刺组,说明热敏灸联合针刺治疗寒湿型颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者,可抑制炎性因子含量。SP可增大血管内皮通透性,促进血浆渗出,将外周痛觉传至神经;6-keto-PGE1α为前列腺E2代谢产物,具有强烈致痛作用;5-HT在肌筋膜疼痛综合征患者疼痛过程中呈升高状态,β-EP是一种阿片受体激动剂,可减小血管通透性,抑制释放P物质,产生镇痛作用;在颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者中,患者疼痛敏感性较高[19-21]。热敏灸疗法是将点燃的艾条悬于病变部位,依次进行温和灸,激发患者热敏效应[22],给予回旋灸扩大热敏范围,雀啄灸加强热敏化,往返施灸激发经气,温和灸发动传感、开通经络,最后再进行温和灸,施灸至患者透热现象消失,通过艾热刺激热敏态腧穴,逐步激发热敏效应,加强经气传导,产生疏通经络、祛除寒湿、止痛的功效[23-24]。

热敏灸联合针刺组β-EP含量高于针刺组,6-keto-PGE1α、5-HT、SP含量低于针刺组,说明热敏灸联合针刺治疗寒湿型颈肩部肌筋膜疼痛综合征,可降低患者疼痛介质指标。筋膜厚度、组织弹性图评分、杨氏模量值、肌肉振幅值、平均频率斜率是评价患者组织弹性、肌肉活动能力和疲劳程度的指标,反映患者肌肉活动及功能状态[25]。热敏灸联合针刺组患者筋膜厚度、组织弹性图评分、杨氏模量值低于针刺组,平均振幅值、平均频率斜率高于针刺组,说明热敏灸联合针刺治疗寒湿型颈肩部肌筋膜疼痛综合征,可改善患者组织弹性、肌肉活动能力和疲劳程度。热敏灸联合针刺组VAS评分、NDI评分低于针刺组,GQOLI-74评分高于针刺组,有效率高于针刺组,说明给予寒湿型颈肩部肌筋膜疼痛综合征患者热敏灸联合针刺治疗,可减轻患者疼痛,提高临床疗效,改善颈部功能及生活质量。

综上所述,热敏灸联合针刺治疗寒湿型颈肩部肌筋膜疼痛综合征,可抑制患者炎性因子含量,降低疼痛介质指标,改善患者组织弹性、肌肉活动能力、疲劳程度和生活质量。