基于《脾胃论》再谈东垣“阴火”学说❋

金秋百,赵月纯,2,罗逸祺,2,孙 楠,宋 坪△

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2. 北京中医药大学,北京 100029)

阴火在李东垣所有著作中共出现40处,肾火5处,脾火3处,心火2处,肝、肺、胃火各1处,经脉之火6处,情志化火2处等[1],引发后世无数争论。笔者认为,东垣绝非故作玄虚而不言明,阴火之火热实为内伤病中气虚所致之郁热,可表现在全身各处,非一言可以概之。《脾胃论》成书于公元1249年,是东垣晚年集大成之作,书中对《内外伤辨惑论》的观点作了进一步的阐发,是其续作。本文基于《脾胃论》相关论述,从含义、病因、病机、治疗等角度探析东垣阴火学说,以期指导临床。

1 阴火之机

《脾胃论》首章《脾胃论·脾胃虚实传变论》即提出了“火与元气不两立”的重要观点,东垣随后提到“《调经论》云病生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。又云阴虚则内热,有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故为内热。脾胃一伤,五乱互作”[2]33,笔者认为解读东垣阴火理论的关键在此。东垣引用《素问·调经论篇》的这段话是黄帝问岐伯“阴虚生内热”时岐伯的回答,与“病生于阴者”相同,“阴虚生内热”之阴应理解为里、内,意为“里虚生里热”,与外感之表热相对。这段话意为种种原因伤及脾胃之气后,谷气不得上输于脾、散精于肺、继而布散周身,谷气留而不行,郁久化热,熏蒸胸中,发为内热;或可理解为脾胃气虚,气机升降失司,以中焦脾胃为中心的人体上、下气机均不畅通,郁而生内热。“下脘不通”一句有版本即校正为“下焦不通”,如《素问悬解》[3]。笔者认为,“阴虚生内热”之热即内伤病之阴火,其形成的关键在于气虚、气郁、郁热三个环节。

1.1 饮食劳倦情志,伤及脾胃元气

“病生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”是《素问·调经论篇》中黄帝与岐伯探讨“邪之所生”时所言,该篇中这段话之前另有一句,“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳,其生于阳者,得之风雨寒暑”,可见“病生于阴者”之阴意为内,是与外感相对的内伤。饮食、劳倦、情志是东垣构建内伤学术体系的三大主要病因,东垣眼中脾胃之气与元气是异名实一的,其在《内外伤辨惑论》即指出“夫元气……胃气之异名,其实一也”[2]6,《脾胃论》多次提到此饮食、劳倦、情志可伤脾胃之气及元气,使人体呈现“虚”的病理状态。如《脾胃论·脾胃盛衰论》所言“饮食损胃,劳倦伤脾”[2]37以及《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》言“喜怒忧恐,损耗元气,即脾胃气衰”[2]44。《脾胃论·阴阳升降论》言“饮食失节,妄作劳役,心生好恶,皆令元气不行,气化为火”[2]61,更是直接指出了此三者可致“元气不行,气化为火”。笔者认为,此火即东垣所言之阴火,是气虚导致“气不行”进而产生的郁热。

1.2 气虚升散不能,郁于阴分化热

东垣认为阳气虚则升散不足,而降沉于阴分,阳气如不能升则降。如《脾胃论·调理脾胃治验治法论》所言“阳气衰弱,不得舒伸,伏匿于阴中”[2]61,《脾胃论·脾胃盛衰论》亦言“阳气虚则不能上升,而脾胃之气下流”[2]37。

古人惜墨如金,然而东垣于《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中再次引用前文《素问·调经论篇》之言,并于其前补充“血并于阳,气并于阴,乃为炅中”[2]46一句,可见此两句之重要意义。“并”意为偏盛,此“阴”亦可理解为里、内,“阳”则为表、外,“炅中”为热中,是一种内伤热证。“气并于阴”为气偏盛于阴分,实因气虚所致升散不足,而降沉于阴分,气偏盛于阴分即偏盛于里、内,气有余便是火,此火为郁于阴分之火,即阴火,表现为内热[4]。张志聪于《黄帝内经素问集注》中注曰“血离其居,则血虚而气实;气离其居,则气虚而血实”[5]。血属阴, 气属阳,“气并于阴”即“气离其居”,不居阳分而降沉于阴分,故阳分“气虚而血实”;“血并于阳”即“血离其居”,不居阴分而入阳分,故阴分“血虚而气实”。血与气有所偏聚即有所偏散,是相对的,故云“血并于阳,气并于阴”,此句是理解东垣阴火的关键,下文继续论述。

1.3 火热鼓动阴血,阴火流行周身

阴火即《脾胃论·脾胃盛衰论》所言“阴中之火”[2]37,是阳气郁于阴分所化。《脾胃论·脾胃盛衰论》言“夫脾胃不足,皆为血病。是阳气不足,阴气有余,故九窍不通,诸阳气根于阴血中,阴血受火邪则阴盛,阴盛则上乘阳分”[2]36。东垣意在脾胃不足可造成阴血层面的病变,“阳气不足,阴气有余”即阳气升浮不足、降沉有余,导致在阳分之气不足、在阴分之气有余,即前文所言“气并于阴”之意。“诸阳气根于阴血中”,故阳气如不能升则沉降于阴血之中。阳气在阴分郁而化热,鼓动阴血,阴血受火邪而沸腾,即“阴血受火邪则阴盛”,阴血受热邪鼓动,不居阴分而入阳分,故云“阴盛则上乘阳分”,即前所言“血并于阳”之意。

阴血受火热鼓动,流行周身,其热象可表现在全身各处。李杲所有著作中“阴火”共出现40处,涉及的脏腑包括肾、脾、心、肝、肺、胃等[1]。可见,关于阴火的“心火说”“相火说”等均存在局限。假如阴火单指心火或离位之相火,那么东垣每方所用泻阴火之药皆应以黄连等泻心火药为主,或以知母、黄柏等泻相火之药为主,然其用药并非如此。《脾胃论·脾胃盛衰论》言“脾胃既虚,十二经之邪不一而出”[2]37,并随后列出了肝、心、肺、肾之脾胃病的症状及治法,如“心之脾胃病”可加“泻心火之药”,“肺之脾胃病”可加“泻肺之体”药等。可见,脾胃一虚,五脏六腑皆可为病,皆可表现出火热之象。故笔者认为,阴火之火热乃内伤病中火热之象的总括,其意包含心火、相火等,非人体某局部之热可以概括,其向上、下可表现为上焦、下焦之热,在外、内可表现为肌表、脏腑之热。

2 阴火之义

基于《脾胃论》相关论述,笔者作出归纳:阴火是李东垣对内伤病中人体同时存在的“虚”与“热”两种病理状态的统一概括,其“阴”意为内、里,与外感病相对,其“虚”为气虚,以脾胃气虚为主,其“热”为阳气虚弱不能升散外达、郁于阴分所化,即《脾胃论》中多次提到的“阴中之火”“血中伏火”之意。阴血受火热鼓动,流行周身,故其热象可表现在全身各处。其病因在于饮食不节、形体劳役、七情过极,伤及脾胃之气及元气,气虚升散不足,降沉有余,阳气郁于阴分,郁而化火,即《脾胃论·阴阳升降论》所言“饮食失节,妄作劳役,心生好恶,皆令元气不行,气化为火”[2]61之意。阴火病理状态形成的关键在于气虚、气郁、郁热三个环节[6]。临床表现为“虚”与“热”两方面,如《脾胃论·脾胃虚实传变论》中东垣提到“脾胃一伤,五乱互作”,而后列出种种表现,“遍身壮热,头痛目眩”是“热”的表现,为阴火上冲、外达之象,“肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧”是“虚”的表现,主要为脾胃气虚之象[2]33。

3 阴火之治

治疗阴火,东垣采取补中、升阳二法为主,以治其本,泻热一法从权,以治其标。补中以治脾胃之气不足,升阳以治脾胃之气不足所致的气机不能升散外达,泻热以治阳气不能升散外达而郁于阴分所化之热。东垣在《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》有言,“以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火”[2]45,《脾胃论》第一张方剂“补脾胃泻阴火升阳汤”[2]38的方名亦体现了这三大治法。

3.1 补中

针对气虚的病机,东垣主张使用甘温药物以补中气,《脾胃论·脾胃盛衰论》言“甘温之药为之主”[2]35。《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》是东垣“升降浮沉补泻法”之图鉴,不可不详,图中可见,甘味之药可以补土泻火[2]34,味甘补中易为理解,味甘泻热则是东垣所长。“当于心与小肠中,以补脾胃之根蒂”“于心分补脾之源”“于脾胃中泻火之亢甚”,这些是《脾胃论·脾胃盛衰论》中反复提到的观点[2]36,东垣之意是否为用味甘之药既泻心火,又补脾土,是为火中补土,尚需思考。《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》指出,性温之药可补春气,泻秋气,有助人体气之升、抑气之降的功用[2]34,此为顺应脾胃生发之气,即可恢复脾胃功能,《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》亦指出“劳者温之,损者温之”“温能除大热”[2]45。可见,东垣认为味甘性温之药不仅补中气之虚损,亦是治疗内伤病中因虚所致之火热的良药,如其所言 “黄芪、人参、甘草三味,为除燥热肌热之圣药”[2]45。

3.2 升阳

针对气郁的病机,东垣主张使用风药以升发阳气,可从根本上治疗郁热,如《脾胃论·君臣佐使法》所言“风药升阳以发火郁”[2]40。脾胃之气不足则气机升降失司,《脾胃论·脾胃盛衰论》中言“阳气虚则不能上升,而脾胃之气下流”[2]37,可见东垣认为阳气如不能升则降,“脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余”[2]35,意为阳气升浮不足,降沉有余,在阳分不足,在阴分有余,从而在阴分郁而化热。但是对于升降失序的病机,东垣更强调恢复其“升”的一面,“脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生”[2]34,他认为升降沉浮的有序与否关键在于升,并引《左传》“履端于始,序则不愆”加以强调,即凡事须有好的开端。

对于阴火的治疗,历代医家的关注点多在于甘温除热或寒凉清热,故有了阴火属虚属实之争论,然而《脾胃论·脾胃盛衰论》中明确指出“泻阴火,以诸风药,升发阳气,以滋肝胆之用,是令阳气生,上出于阴分……使火发散于阳分”[2]36“惟泻阴中之火,味薄风药升发,以伸阳气,则阴气不病”[2]37,欲泻阴火,需利用风药的生发之性。从“惟泻阴中之火”一句也可看出,东垣所言之阴火是阳气郁于阴分所化之火热,此热郁于阴分之中,可以通过使用风药升发阳气的办法来解决,使阳气“上出于阴分”,从而“火发散于阳分”。东垣所用风药多具辛味,如补脾胃泻阴火升阳汤中的柴胡、升麻、羌活,从《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》可见,辛味药物可补春气,泻秋气,有助气之升、抑气之降的功用[2]34。可见,用风药以升发阳气是东垣治疗阴火的重要一环,是其“升降浮沉补泻法”的重要体现。

3.3 泻热

阴火病理状态中的热虽本于气虚,实则成于气郁,故属于郁热,可酌用寒凉之药以泻之,且常用火、酒炮制。《脾胃论·脾胃盛衰论》指出“用炒黄柏、知母,以除肾中燥热”“心脏热者,用钱氏方中导赤散”[2]35,可见东垣绝非只知甘温除热,在泻热方面,其用药与今人颇有相似之处。然而,东垣对于寒凉药的使用十分谨慎,多次提到“从权”。补脾胃泻阴火升阳汤是《脾胃论》中出现的第一张方剂,东垣在此方所用石膏下注曰“从权”,在其方后加减中又提到“亦有从权而用之者,如见肾火旺及督、任、冲三脉盛,则用黄柏、知母,酒洗讫,火炒制加之,若分两则临病斟酌,不可久服,恐助阴气而为害也”[2]38。东垣认为甘温补中,风药升阳才是补脾胃之气、恢复脾胃功能的治本之法,用寒凉药清其火热实为一时权宜之计,在《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》中即可见,寒凉之药可助秋冬之降沉[2]34,久服更伤阳气,助阴气为害。

阴火日久不仅损伤元气,亦可伤局部之津、液、血,出现津、液、血虚的状态,正如《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》所言,“阴火炽盛,日渐煎熬,血气亏少”“阴火伤其生发之气,荣血大亏”[2]51。正如补中益气汤补中、升阳,方后加减提到可少加黄柏“泻阴中之伏火”,如“烦忧不止”,则“少加生地黄补肾水”,若“气浮心乱”,则加朱砂安神丸,以黄连泻其实热,以生地、当归滋生阴血[2]12。

4 结语

阴火是李东垣对内伤病中人体同时存在的“虚”与“热”两种病理状态的统一概括,其“阴”为内、里,与外感相对,“虚”为气虚,以脾胃为主,“热”为气虚不能升散外达、郁于阴分所化,即《脾胃论》中多次提到的“阴中之火”[2]37“血中伏火”[2]47之意,阴血受火热鼓动,流行周身,故其热象可表现在全身各处。治用补中、升阳二法为主,以治其本,泻热一法从权,以治其标。

“甘温除热”历来被视为东垣治疗阴火之代表思想,其实脏气法时升降浮沉补泻之法亦有其重要地位,此法是对传统脏腑补泻法的重要补充,风药的临床应用便是其重要体现,一方面顺应生长之气以长养脾胃,恢复脏腑功能,另一方面升发阳气,解决阳气郁于阴分而化火之病机,是东垣治疗阴火的重要一环,值得更多思考。