“三纲鼎立”说的渊源探析

赵 秀,杨金萍,宋咏梅,吴世彩

(1.山东中医药大学中医文献与文化研究院,济南 250355;2.中国康复研究中心,北京 100068)

“三纲鼎立”说由方有执、喻嘉言最终确立为“风伤卫,则用桂枝汤;寒伤营,则用麻黄汤;风寒两伤营卫,则用大青龙汤”。然而其由来已久,许多医家对此进行了论述,甚至可追溯至《伤寒论》《脉经》,如郭伟琪、刘立昌、薛彤权等[1-3]现代学者在梳理“三纲鼎立”的渊源时,多从此展开。笔者发现,既往的研究在阐述过程中只是将历代医家有关风寒、营卫和桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤的相关论述进行简单的罗列,而对于其本身内涵的讨论多有欠缺,这些看似相关的论述所包含的不同立意往往没有引起人们的重视。因此,在梳理“三纲鼎立”说渊源的基础上,将张仲景、王叔和、孙思邈、朱肱、许叔微、成无己、方有执、喻嘉言等医家的相关论述进行了深入挖掘,以探析“三纲鼎立”说提出、发展和确立的过程,进一步明晰“三纲鼎立”说在各阶段的真实内涵。

1 “三纲鼎立”说的基础

风寒、营卫是“三纲鼎立”说的基础,通过文献溯源可见,对于“风寒”“营卫”的相关论述最早出现在《伤寒论》和《脉经》。《伤寒论·辨脉法》云“寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也”[4]。《脉经·病可发汗证第二》云“脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,可发其汗,宜麻黄汤”[5]。两条描述相似,总体来看,表现了病因、病机、脉象、症状、治法等内容的一套完整的诊治过程。

姜建国教授[6]认为《伤寒论》此条是辨脉以示病邪之机。此条从脉象入手,既然出现浮、紧两种表现不同的脉象,分开来看,导致其发生的病因是不同的,所伤之处也有别,因此出现条文中“浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤荣”这种邪气致病的独立性认识。从整体来看,病人同时中伤风寒,表现有脉浮紧、骨节烦疼的症状,便有了“荣卫俱病”的整体病机。张仲景在《辨脉法》《平脉法》类似的论述有很多,虽兼两种不同的脉象,于其病机亦各有阐述,但最终为一病或一症而言,若将其完全分而言之,恐非仲景之意。

邪气伤人有症状、病机的不同,体现了邪气致病的独立性,但又往往相互兼挟。从邪气单独致病来看,风邪致病则脉浮,所伤为卫;寒邪致病则脉紧,所伤为营。但风寒往往相兼致病,故此条为风寒两伤,脉兼浮紧,营卫俱病。治疗用麻黄汤,则表明此条所描述的病因、病机、脉证属于麻黄汤证。由此可见,张仲景、王叔和对风寒、营卫的表述是用来阐释麻黄汤证的脉证病理,而非后世“三纲鼎立”说的大青龙汤证。傅延龄[7]亦认为此条是论述伤寒表实证的病机,后人的“三纲鼎立”说“去仲景本旨已远”。

2 “三纲鼎立”说的提出

晋唐时期,仲景之学若隐若现,与伤寒各家并存。“这一时期的主要特点是实践医学的进一步发展,不论是对疾病的描写,还是新方、新药的记载,和上时期相比,都有了非常显著的进步”[8]。《千金翼方》便是其中的代表,书中对《伤寒论》进行了整体的归纳,并提出“三方”之纲。

《千金翼方》云“今以方证同条,比类相附,须有检讨,仓卒易知。夫寻方之大意,不过三种:一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。此之三方,凡疗伤寒,不出之也。其柴胡等诸方,皆是吐下发汗后不解之事,非是正对之法”[9]。孙思邈运用“方证同条,比类相附”的方式将仲景条文进行了重新编次,目的是在紧急情况下能够尽快找到治疗方案。重编的依据是“方之大意”,即按方归纳证候类型,这种以方类证的编排方式,显然是出于满足临床实用的需求。孙思邈将方药与条文紧密连接,增加实用性的同时,也体现了唐代社会对方剂在临床实践中的重视。因此,按类方对太阳病篇的条文进行分类编排,是基于临床需求而进行的改变。

在分类过程中,孙思邈认为治疗伤寒病以桂枝、麻黄、青龙为要,是正对之法,以“桂枝汤法”“麻黄汤法”“青龙汤法”为太阳病的前三条纲领,这对后世“三纲鼎立”说的三方分属产生了深刻的影响。然而除此三方外,亦列柴胡、陷胸和其他杂疗法于太阳篇,可见孙思邈是从方的视角归纳太阳篇,方不同则法亦异,而三方之意实难统概太阳病。因此,结合晋唐方书整理盛行的背景,孙思邈确实是出于临床的需求将《伤寒论》作为方书进行整理归类,并未进一步探讨这种分类的内涵。正如廖育群先生所认为的,孙思邈不过是将其视为方书之一种而已[10]。

3 “三纲鼎立”说的发展

《伤寒论》经宋代官方校正和刊行,迎来发展的第一次高潮,伤寒著作浩繁,且研究形式多样。这一时期的儒医将儒家的治学方法带进了《伤寒论》的研究,即注重《伤寒论》辨证论治规律的阐发[11]。一方面,在继承孙思邈“三方”说的基础上,对“三方”的病因、脉证进行了详细的辨别,强调风寒致病的区别;另一方面,引入阴阳,加强了风寒、营卫、阴阳的联系,也使风寒、营卫从阴阳属性上分开。

3.1 “风寒—脉证—三方”的配属

从《活人书》对“三方”的辨别来看,朱肱着重强调病因的分离,对于三方的脉证皆以伤风、伤寒分别,谓“伤寒者,脉紧而涩;伤风者,脉浮而缓。伤寒者,无汗;伤风者,有汗。伤寒者畏寒不畏风;伤风者畏风不畏寒……太阳脉浮有汗为中风,脉紧无汗为伤寒”[12]71,“发热恶风、烦躁、手足温为中风候,脉浮紧为伤寒脉,是中风见寒脉也。寒多热少不烦躁,手足微厥为伤寒候,脉浮缓为中风脉,是伤寒现风脉也”[12]72。由上可见,风寒之异同,一目了然,相较于《伤寒论》原文,也更易于辨别和掌握。

然而,与张仲景、王叔和据“寸口脉浮而紧”条文对风寒脉象简单的配属不同,朱肱以“中风”“伤寒”条文的脉证为依据,以脉浮缓配伤风,脉紧涩配伤寒,又有中风候加浮紧脉的中风见寒脉、伤寒候加浮缓脉的伤寒现风脉,并对条文中涉及的其他症状皆一一分辨。这种说法得到许叔微和成无己的支持。

从“中风见寒脉,伤寒现风脉”的论述来看,这是朱肱将大青龙汤的两条条文的脉证与中风、伤寒的脉证相比较之后得出的结论。现代学者何飞武等[13]从病机演变的动态角度辨析大青龙汤证,认为“太阳中风”是有化热之机,“伤寒”则提示其为寒邪致病;脉由浮紧变为浮缓是阳郁化热更甚,缓为较紧而言更宽纵松弛,非指缓脉;身体由疼到重,是寒邪化热入里;烦躁则须鉴别其在大青龙汤证和少阴证中的不同,颇能释疑。相较之下,朱肱所谓“中风见寒脉,伤寒现风脉”则存在青龙汤证脉证与“中风”“伤寒”脉证之间的机械辨证比较之嫌,而未能揭示大青龙汤脉证变化的本质。

因此,我们可以将朱肱所谓的“中风”“伤寒”“中风见寒脉、伤寒现风脉”视为桂枝汤证、麻黄汤证、大青龙汤证的症状归纳,即机械地对风寒、脉证、三方之间进行配属,而对于中风、伤寒、风寒两伤所致病变的本质,朱肱、许叔微等医家的阐述则存在不足,这种机械的辨证思路给后世医家带来深远的影响,尤其是持“三纲鼎立”说的错简重订派医家。

3.2 “风寒—营卫—阴阳”之机

营卫作为病机基础,即风寒致病的本质,朱肱、许叔微等医家的阐述亦存在矛盾之处。首先,朱肱将风寒、营卫简单地一一对应,中风、伤寒、风寒两伤的病机归结为伤于卫、伤于营、营卫俱伤,这种将风寒、营卫截然而分的认识,显然是受到《脉经》“风则伤卫,寒则伤荣”的影响,只是更进一步地分裂了风寒、营卫,对于疾病更深层次的变化却并未进行探讨。其次,对于麻黄汤证的病机,朱肱、许叔微亦解为营卫两伤,与上论述显然矛盾,而这种矛盾的存在与医家们的机械辨证有关,也进一步证明了风寒—营卫—脉证—三方的配属存在漏洞。

许叔微在此基础上进一步阐述了风寒致病时的阴阳变化,谓“风伤于卫,则荣不受病,故阳不足而阴有余,是以中风脉浮而缓,必多汗也。寒伤于荣,则卫未受病,故阴不足而阳有余,是以伤寒脉浮涩而紧,亦为无汗也”[14]。以多汗则阴气有余而阳气不足,无汗脉涩则阳气有余而阴气不足,这种说法存在与经文轻率匹配之嫌。成无己从阴阳辨证入手,谓“卫为阳,荣为阴,风为阳,寒为阴,各从其类而伤也”[15]37,“风阳邪也,寒阴邪也。风则伤阳,寒则伤阴。荣卫阴阳,为风寒两伤”[15]183,将风寒、营卫归属于阴阳的范畴,在加强风寒、营卫与阴阳联系的同时,使之进一步分裂,对方氏“三纲鼎立”说产生了深远的影响。

4 “三纲鼎立”说的确立

方有执比史学之“义例”,认为《伤寒论》“义例明甚”,而《伤寒例》只存例而无义故删之,并由此进一步重订条文。在《削伤寒例》中举太阳篇发汗之例,有中风、伤寒、风寒俱有三病,故有桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤三法之义。方有执以之重新组织《伤寒论》的框架,在太阳篇分上、中、下三篇确立“三纲鼎立”说。何叶博等[16]在探讨方有执此说的理学渊源时,认为这是仿照朱熹将《大学》归纳为“三纲”之举,在太阳篇提出“风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫”则相当于《大学》之“三纲”。

就太阳篇而言,方有执明确提出“卫中风而病者为上篇”“营伤于寒而病者为中篇”“荣卫俱中伤风寒而病者为下篇”。虽仍分三篇,但条文次序已重新编订,核心内容便是方有执对“风寒”“营卫”认识的分别。不仅延续朱肱、许叔微等医家的说法,对于太阳篇不同症状的辨别皆归于风寒之异,且针对风寒、营卫阴阳属性的不同进一步分别,言“风之所以从卫入者,卫亦阳,从其类也”[17]8,“寒之所以从荣入者,荣亦阴,亦从其类也”[17]41,“中风者,单只卫中于风而病也。伤寒者,单只荣伤于寒而病也。若风寒俱有而中伤,则荣卫皆受而俱病”[17]65。方有执的“三纲鼎立”说以风寒病因为分别之标,营卫为分别之机,阴阳为分别之本,因此不免延续朱肱、许叔微等医家机械辨证的弊端,甚至有过之而无不及。

喻嘉言对方有执的说法非常认可,认为其削去《伤寒例》“大得尊经之旨”,“其于太阳三篇,改叔和之旧,以风寒之伤营卫者分属,卓识超越前人”[18]7。相较于方氏,喻嘉言对纲领的确立更加看重,“如日月之光昭宇宙,必先振举其大纲,然后详明其节目,始为至当不易之规”[18]7。不仅重申太阳病的“三纲鼎立”,且论述了“四序中主病之大纲”和“温病三纲”。喻氏将太阳病“三纲”列于“四序主病之大纲”下,较方氏之“义例”更具条理性和系统性。

喻嘉言将方有执散在各篇的内容完整地呈现在太阳篇的总论中,谓“夫足太阳膀胱病,主表也。而表有营卫之不同,病有风寒之各异。风则伤卫,寒则伤营,风寒兼受,则营卫两伤,三者之病,各分疆界。仲景立桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤,鼎足大纲,三法分治三证。风伤卫,则用桂枝汤;寒伤营,则用麻黄汤;风寒两伤营卫,则用大青龙汤”[18]18,对“三纲鼎立”说进行了系统的整理。由上可见,方有执、喻嘉言将太阳病的病因、病位、病机、治疗皆统于风寒、营卫、三方,极具条理,充分展示了太阳篇的纲领,框架清晰而简便。

就太阳病的病变本质而言,此说存在一定片面性和机械性。然而后世和者甚多,究其原因,从明清时期对金元“四大家”的构建[19]、仲景“医圣”地位的层累[20]和《伤寒论》“经书”地位的确立来看,是医界人士极力构建新的医学知识体系的努力。方有执在理学思想的影响下,以“错简”为由,行“改经”之实,重新编次条文,确立纲领,即是对构建新的医学知识体系的回应;喻嘉言则身经朝代更迭,急于寻求新的认知,方氏之书一改前人之论,尤为耳目一新,便在此基础上进行了更加系统地整理,被后世医家所追随,以致《尚论》显而《条辨》隐。

5 结语

综上所述,“三纲鼎立”说在各家的阐述中存在不同的立场,因此认识存在差异。《脉经》《伤寒论》首论风寒、营卫,分述风寒致病之独立性,总论麻黄汤证的脉证病理,表明风寒相挟致病;孙思邈将《伤寒论》视为方书,因此对方的重视大于证,以方类证的编排既有临床实践的需求,也有方书整理的必要性;宋代伤寒研究空前,但在阐述风寒、营卫、三方的关系时,朱肱、许叔微存在机械辨证的情况,分裂风寒、营卫以之比附孙思邈三方;成无己又将风寒、营卫分属阴阳,加强了风寒、营卫与阴阳的联系;方有执凿分风寒、营卫受朱肱、许叔微、成无己等医家的影响,以此确立“三纲鼎立”说的太阳病篇纲领,并重编仲景条文,旨在改变研究伤寒的现状,以新的方法搭建新的框架,以顺应构建新的医学知识体系的需求。喻嘉言承方有执之说,并与之完善,成为此说兴盛的重要人物。

“三纲鼎立”说引起后世诸多医家的兴趣,但最终淹没在历史的潮流之中。一方面,“三纲鼎立”说在伤寒学术史上是创新之举,开辟了研究《伤寒论》的新方法,引发伤寒学派内部的争鸣,促进了伤寒学的发展;另一方面,此说的兴盛是时代所造就,经过理论的探讨、临床的检验,“三纲鼎立”说的缺陷日渐显现,失去了现实的功用。