以培养动手能力为主的针灸学教学方法探讨

周 钰 肖亚平 李秀娟

（新疆医科大学第一附属医院针灸推拿科，新疆 乌鲁木齐 830011）

针灸学是以中医基础理论为理论指导、中医诊断学为辨证指导，来研究人体经络、腧穴、刺灸方法及辨证辨病相结合的一门中医类学科，其内容包括经络、腧穴、刺法灸法、针灸治疗、针灸经典医籍、实验针灸等［1］。针灸学最初专门为中医专业、针灸推拿专业学生设立，西医临床学生并未涉及此学科。近年来，随着国家及政府对中医药事业的重视程度上升，加上针灸被列为世界非物质文化遗产，获得国际上的认可，国家先后制定和出台了多项政策和措施，以大力推进中医针灸发展。针灸学作为中医学的重要组成部分，具有效、验、廉、便、无不良作用的优势，需要每位医学生学习、传承及发扬。在教学中发现，针灸及针灸相关专业学生能更好地掌握针灸知识，而西医专业学生学习效果不尽如人意。首先，西医专业觉得对自己来说，针灸学并不属于自己的专业学科，没必要花费时间去学；其次，他们觉得针灸学内容较为抽象枯燥，花费大量时间记忆，但收获甚微；最后，教师基本以灌输、记忆、强制的传授方式为主，使他们处于教学被动地位而不能成为学习过程中的决策者及主体，久而久之导致他们失去了学习的热情，学习效果欠佳。针对上述现象，结合针灸学是一门实践性很强的学科［2］，作者认为教师必须转变自己的教学方法，从教师一味地教、学生一味地死记硬背向加强临床学生自主动手能力为主的教、动、学模式的转变，从单一的“教”逐渐转移为“教-实践-学”模式，即教师教授课本理论知识-临床动手实践-回归课本，学生温故知新、自主学习。这样既能实现学生从“要我学”到“我要学”，再到“学会学习”的转变，又能实现理论与实践完美的结合，从而为以后中西医共同参与诊疗打好基础。

近年来，随着网络普及化，人们获取信息的渠道也越来越多，多数患者在就诊前已通过网络掌握了一定量的就医信息及医学相关知识，导致临床实习生在进行临床操作时因未取得患者信任而出现被刁难、拒绝治疗的情况，使学生动手实践的机会减少，打击了其实习积极性，影响了教学质量。对此作者认为应从临床实习前期、临床实习期等方面加强针灸临床带教工作，以增强对学生动手能力的培养，提高其学习效果。

1 确定针对性的教学方案

在针灸科临床实习中，多数情况下应用针灸思路治病，不同的疾病又对应着的不同经脉、穴位及组方。每一种疾病又都有着不同的临床表现、不同的证型，不同的证型又有不同的配穴。针对错综复杂的疾病，学生会感到迷茫与束手无策，那么教师应在临床实习前确定具有针对性的教学方案。

1.1 确定教学内容教学内容是教学活动实施的核心部分，是学生进行临床动手实践活动的理论指导。在每次进行动手实践前，教师应制定具体的教学内容，细化到学生每日需要掌握哪些内容，实现从逐一到全面、量变到质变的目标。例如按具体日期制定学习计划，在特定的日期学习某一种疾病内容。学习一种疾病时，要制定具体的学习纲要，要求学生必须掌握某病的概念、病因、临床表现、所属经脉及辨证分型，以及不同证型的临床表现、所取配穴及治疗措施等，并了解与之相对应的鉴别诊断，同时掌握所属经脉循行路线及本条经脉上的腧穴。为了生动记忆，可采取动图、针灸铜人模型及在自己身体上取穴等方式加强记忆。

如周围性面神经麻痹：（1）要求学生通过翻阅课本、查阅文献知识库等针对性的学习相关知识［3］。该病属于中医学“面瘫病”范畴，以口眼歪斜为主要特点，突然出现一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，额纹消失，眼裂变大，漏睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、蹙额、闭目，耳后乳突疼痛，舌前2/3 味觉减退等为主要表现，一般与劳作过度、正气不足、风寒或风热乘虚而入等因素有关。病位在面部，与少阳、阳明经相关，其辨证分型有风寒外袭、风热侵袭、气血不足，不同证型临床表现各异。风寒外袭证见于发病初期，面部有受凉史，舌淡、苔薄白，脉浮紧；风热侵袭证见于发病初期，伴有发热，咽痛，耳后乳突部疼痛，舌红、苔薄黄，脉浮数；气血不足证多见于恢复期或病程较长的患者，兼见肢体困倦无力、面色淡白、头晕等，舌淡、苔薄，脉细弱［4］。西医方面可从该病的病因、表现、鉴别诊断、影像学方面学习，本病是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征，常见原因有病毒感染、耳源性疾病、自身免疫性反应、肿瘤、神经源性等，可与中枢性面神经麻痹（病变位于面神经核以上至大脑皮层之间的皮层延髓束，通常与脑血管病、颅内肿瘤有关）相鉴别。周围性面神经麻痹MRI 及CT 影像一般显示无明显病灶，中枢性面神经麻痹影像显示有原发病灶。（2）也可翻阅相关资料，了解流行病学特征，如该病任何年龄均可发病［5］。（3）治疗方面，周围性面神经麻痹目前以针灸疗法效果显著［6］，主穴有阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、牵正、太阳、合谷，按各证型选穴。其配穴风寒外袭配风池、风府；风热侵袭配外关、关冲；气血不足配足三里、气海；味觉减退配足三里等。周围性面神经麻痹也可以配合闪罐、舌下放血、电针、温针等治疗。在学习期间，学生必须掌握该病所处的时期，选择针刺深浅、角度、补泻手法等，以免引起倒错。西医治疗以口服抗病毒药、营养神经药为主。（4）掌握周围性面神经麻痹预后，与面神经损伤程度密切相关，一般无菌性炎症导致的周围性面神经麻痹预后较好，病毒感染所致预后较差。除了专业知识的学习外，教师还要教会学生必要的临床应变能力，比如如何处理突发情况，如何进行医患沟通、避免医患矛盾，这在学生走向岗位的过程中是很重要的一课，尤其是在医患关系如此紧张的今天，掌握一定的医患沟通技巧和能力相当重要。

1.2 学生互换模拟临床场景针灸是一门实践性很强的学科，需要较强的实际操作能力，加之现代患者自我保护意识较强，因此在临床实际操作前，有必要在学生之间进行严格的医患角色模拟训练，让学生扮演临床医生，模拟遇到一位患者时，应当怎样进行诊治。例如模拟拔罐疗法，学生应当严格按照“望、闻、问、切”四诊合参及“十问歌”仔细全面收集患者病情资料，完成书写病历、评估病情、给予治疗方案、介绍治疗方法、征求患者同意、动手操作、交代治疗后注意事项及可能出现的意外情况等一系列诊治流程。模拟结束后，教师应进行点评，对正确的应予以表扬，对错误或不规范之处应予以指正。让学生彼此互换医患模拟身份，多次进行训练，以更好地为进入临床实践打好基础。

2 心理疏导 积极引导

针灸临床教学是医学教育的重要组成部分，是理论联系实际的桥梁。针灸是一种特殊的治疗方法，医生有危险性，患者有恐惧心理，而临床学生在初次接触临床实习时，也有很大的恐惧心理，所以，临床带教中，不能忽视对学生的心理安抚疏导。首先，教师要使学生认识到作为一名医生的职责与使命，要有继承与发扬针灸医学的强烈愿望，让学生感受到临床实践中针灸神奇的疗效，激发学生的学习热情，引导学生完成角色的转化并以医生的标准衡量自己。其次，要向学生介绍近年来国际研究中医针灸热的情况，许多国家相继在医学院校开设针灸课，所以作为中国医学生，学好针灸是理所应当、大势所趋。最后，可通过讲解针灸临床实例，使学生真正了解针灸可靠的疗效，坚定临床学生学好针灸的信念。

3 严格临床动手实践

实践是检验真理的惟一标准，临床实践是检验知识的主要方法，也是一名医学生走向岗位的成长阶段。学生只有将所学的中医理论知识运用到针灸临床实践中，才能更好地以理论指导实践，以实践检验理论。针对西医临床专业学生，教师在临床带教过程中要制定更严格的标准与要求。首先从针灸起针开始，起针是最基本的操作，也是练动手能力的起始一步。教师要帮助学生掌握起针要领及注意事项。比如学生起针时需一手抓住针柄，一手持棉签按压皮肤，目的是减少皮肤因针牵拉出现的疼痛。遇到滞针时，不可强行起针，应用手轻拍穴位周围皮肤，待痉挛的肌肉放松后，再将针取出。取针时让学生辨别患者的虚实证候，若是虚证，针取出时应急按针孔；若是实证，针取出时不按针孔。再如耳尖放血疗法，动手操作前要充分按揉耳朵，使其充血发红后，再进行快速针刺，点刺出血后将血挤压流出，使邪气更好地排出。学生采用针灸治疗疾病时，要根据病情之虚实、寒热采取相应补泻手法，如胃痛实证，使用轻插重提泻法；胃痛虚证，使用重插轻提补法。从进行起针、放血、拔罐的简单操作，逐步到动手进行走罐、艾灸、电针、温针等复杂操作，不仅锻炼和培养了学生的动手能力，而且激发了他们学习更多针灸操作的兴趣。本科生实习结束，要求他们要完全掌握常见病及多发病的诊治，除此之外，还要求他们对穴位埋线、小针刀、银质针等操作技术有一定的印象，一定程度上为其以后的临床工作开阔了思路。

4 回归课本 温故知新

临床过程中，很多学生常走入一个误区，认为针灸辨证可以忽略，不需辨具体证型，只需辨病辨经，取穴时“哪痛治哪”。其实针灸应严格辨证，勿犯虚实、寒热、真假之错误，导致病情加重。如便秘，分虚证、实证2种，其中实证有热秘、气秘、冷秘，虚证有气虚秘、血虚秘［4］，在主穴基础上，应辨证加以配穴才能收到更好的疗效，如热秘配合谷、内庭，加强泻热通便之功；气虚秘配脾俞、气海，加强益气通便之功。临床带教过程中，不乏学生解剖知识掌握欠缺，导致取穴偏颇。穴位是人体脏腑经络之气输注于体表的部位，是针灸治疗疾病的刺激点与反应点，疾病的疗效好坏及预后转归，跟穴位定取准确程度密切相关。在临床动手实践后，学生意识到自身理论知识的短板，带着临床中遇到的问题回归课本，温习所涉及的各学科内容，激发了学习兴趣，发挥了主观能动性，使得学习效率更高，也更容易将知识深刻到脑海，把书本上的知识变成真正属于自己的本领。

5 学考共进 从严要求

考试是检验学习效果的一种有效且重要的方法，是促进学生学习的重要措施。目前临床实习生只在出科时参加考试，且多数流于形式，造成学生误认为临床实习不重要，认为反正考试都会及格，没必要那么刻苦，导致其在实习过程中不认真。长此以往，将不利于实习生针灸临床教学的开展。因此不仅要重视实习期考试，且应增加考试次数，实习中期、实习结束时均应进行考试。实习中期选择以动手为主的实际操作考试，如进针、拔罐、放血、艾灸等；实习结束时应以临床一整套流程进行考试，如从接诊到治疗结束，包括病史询问、病历书写、辨病辨证、治疗方案、选经选穴、动手操作等。考试过程应严格遵守考试规则，严格评卷，保证考试成绩真实。此考核方式，既可增强学生的动手能力，又可提高学生主观能动性，为学生将来更好地服务于临床奠定良好的基础。

6 结语

临床实习阶段是医学生从教室走向岗位的重要阶段，是培养实习生形成临床思维的第一步，是提高教学质量、教学效率的关键点。对西医临床学生来说，采用“教-实践-学”学习模式尤为重要。通过此模式进行临床带教，不仅提高了学生的动手能力，还通过动手实践增强了学生学习中医知识的兴趣，使其学习从被动转化为主动，对针灸教学改革具有一定的参考价值。