代谢综合征对HBV相关肝细胞癌患者肝切除术后预后的影响

武建 王连才 王亚峰 杜长顺 肖建安

肝细胞癌(HCC)是消化系统中常见恶性肿瘤[1]。长久以来,乙型肝炎病毒(HBV)感染是国内HCC的主要致病因素。随着物质水平提升、饮食结构重塑,糖脂代谢异常相关疾病发病率日益趋高,代谢类疾病或可能在今后逐步成为国内HCC的主要发病原因。代谢综合征(MetS)是糖脂代谢紊乱的临床综合表现,流行病学研究显示MetS发生率逐年增多。伴有Mets的病例同时罹患心脑血管疾病、下肢深静脉血栓等疾病的风险显著升高[2-3]。此外,类似的现象也可以在直肠、乳腺及胰腺等恶性肿瘤中发现[4]。研究表明,MetS与HCC、肝内胆管细胞癌存在密切关联。目前,MetS与肝硬化乃至于肝脏恶性肿瘤的相互作用机制尚未探明。既往观点认定肝脏恶性肿瘤的发生可能与内脏脂肪组织过多有关,导致氧化应激增强,驱使肝实质损害,从而形成利于肿瘤生长的微环境[5]。 目前,考虑到HBV相关肝硬化的背景,MetS的存在可能导致肝脏经历第二次打击,随着MetS发病率愈来愈高,叠加MetS对HBV相关HCC的影响越来越受到关注,本研究旨在探索该问题。

资料与方法

一、 研究对象

回顾2013年1月—2018年6月接受治疗的HCC患者113例,其中男性、女性分别为89例、34例,年龄52(43, 60)岁。HCC、MetS符合相关要求[6-7]。纳入标准：①经影像或病理学确诊;②乙型肝炎表面抗体阳性。排除标准：①接受射频消融、经皮乙醇消融、微波消融或联合治疗;②接受其他抗HCC治疗;③手术切缘阳性、BCLC分期C期,存在淋巴结受累或肝外侵犯。根据HCC合并MetS与否分为MetS组、非MetS组。

二、 治疗方法

术前通过超声确定肿瘤状态,具体肝切除术操作参见既往文献[8],根据出血情况判断是否采取肝门阻断以控制出血,清扫周围脂肪组织和淋巴结。

三、 观察指标

采用LH-750型血细胞分析仪(Beckman Coulter, USA)检测血细胞;TBA-120FR型生化分析仪(Toshiba, 日本)检测血生化指标;同时采集影像、手术等相关信息。术后1个月定期随访,接下来3年内每隔3个月进行随访,随后每半年随访1次,研究终点是总体生存率和无复发存活率。

四、 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计分析。采用t检验、Mann-WhitneyU检验或卡方检验作单因素分析,Log-rank检验比较组间总体生存率、无复发存活率的差异。α=0.05。

结 果

一、 MetS组、非MetS组临床资料比较

两组年龄、性别、BMI、WBC、中性粒细胞、肝硬化以及脂肪性肝炎等差异具有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 MetS组、非MetS组临床资料[%,(±s),M(P25,P75)]比较

二、MetS组、非MetS组手术资料比较

MetS组中肝衰竭、高血糖、Clavien-Dindo分级以及综合并发症指数与非MetS组比,差异具有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表2 MetS组、非MetS组手术资料[%,(±s),M(P25,P75)]比较

三、 预后评价

中位随访时间为42(4, 60)个月,其中MetS组、非MetS组5年总体生存率为63.4%(26/41)、80.5%(58/72),差异有统计学意义(χ2=-4.023,P<0.05);MetS组、非MetS组无复发存活率为51.2%(21/41)、63.9%(53/72),差异有统计学意义(χ2=-5.795,P<0.05)。

讨 论

由于生活方式和饮食结构的调整,MetS已经成为全球性的流行病。它除了增加心脑血管意外的风险外,还与多项恶性实体肿瘤的发展密切相关,造成全身性代谢障碍[9]。考虑到MetS带来的影响,HCC合并MetS患者的术后并发症发生率高且较为严重。施行肝切除术后,肝细胞易受损伤,尤其是在出现肝硬化后。病毒性肝炎合并MetS时存在着两种不同的肝病背景,这可能是导致肝衰竭发生率高的原因。Wang等[10]报道,MetS会加速慢性感染患者肝脏疾病的进展,并协同诱导进展为肝硬化,证明MetS和病毒性肝炎的相互加强作用。高血糖是术后应激导致的常见现象。由于MetS的存在,HCC术后血糖调节紊乱[11]。

就生存预后而言,MetS的存在对患者有着负面影响,这与较高水平的炎症、胰岛素抵抗以及特定的肿瘤生物学行为有关。与非MetS组相比,MetS组患者WBC、中性粒细胞计数较高,表明全身炎症水平较高,与以前的研究报道一致[12]。较高水平的全身性炎症状态通常与HCC的预后呈负相关。类似地,中性粒细胞凋亡后形成的中性粒细胞细胞外陷阱促进了NAFLD的炎症过程以及HCC的发展,揭示了中性粒细胞、MetS以及HCC之间的潜在联系[13]。胰岛素抵抗作为MetS的核心机制,也在HCC中发挥重要作用[14]。有研究证实,HBV相关的HCC与胰岛素-IGF-1/IGFBP功能失调有关,IGF2过度表达加速了肝脏肿瘤的形成,此外胰岛素抵抗也影响着HCC的复发[15]。另外,胰岛素抵抗还与HCC的治疗耐药性有关。总之,HCC合并MetS带来了更为复杂的肝脏炎症环境,并导致相对较差的治疗结果。

综上,HCC合并存在MetS时术后并发症严重程度增加,总体生存情况恶化,提示需要更为谨慎地面对HCC患者的代谢紊乱。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。