老年亚临床甲状腺功能减退症患者心电图改变及血清Hcy、25-(OH)D变化的临床价值*

邱红艳 何谦 杜镇鸿 刘飞 王治清

(1.成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院全科医学科,四川 成都 610036;2.成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院全科医学科超声医学科,四川 成都 610036;3.三六三医院胃肠胸外科,四川 成都 610041)

甲状腺功能减退症(Hypothyroidism)是指因甲状腺激素合成分泌不足或其作用能力减弱,引起机体全身代谢性疾病,可分为亚临床甲状腺功能减退(Subclinical hypothyroidism,SH)与临床甲状腺功能减退[1]。SH通常表现较轻微甚至无特异性症状,在老年群体中有较高发病率,因其症状不典型、具有隐匿,容易出现漏诊或误诊,但促甲状腺激素(Thyroid-stimulating hormone,TSH)升高作为其典型的特征,导致其与患者的血脂代谢、血管内皮功能及动脉粥样硬化等疾病关系密切[2-3]。心电图是通过心电图记录受试者心脏在心动周期电活动变化技术,不仅可以记录心脏活动变化,还可以辅助诊断心律失常、心肌梗死或缺血以及扩张增厚等疾病,甲状腺与心血管系统在胚胎发育时期就已存在密切关系,甲状腺功能减退可能会促进心血管疾病进展[4];同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是含硫氨基酸,还是蛋氨酸的中间产物,对血管内皮功能有直接作用,产生内皮细胞功能障碍,促进平滑肌细胞增殖以及血小板聚集,使机体的凝血状态、纤维蛋白水平发生改变,增加栓塞、血管动脉粥样硬化风险[5];25-羟维生素D[25-(OH)D]是维生素D在体内的主要存在形式,其水平紊乱可能参与各类心血管疾病的发生[6]。本研究探讨老年SH患者血清Hcy、25-(OH)D以及心电图变化,分析其与患者动脉粥硬化的关系,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2021年6月核工业四一六医院收治的158例老年SH患者为研究对象。根据冠脉造影结果将患者分为动脉粥样硬化组(n=72)和动脉正常组(n=86)。纳入标准:①均符合《成人甲状腺功能减退症状诊治指南》[7]中的SH诊断标准:2～3个月重复测定血清TSH及FT4或TT4水平,TSH水平升高且FT4、TT4水平正常。②年龄>60岁。③初诊且经超声排除结节、亚急性甲状腺炎。④接受冠脉造影检查。排除标准:①肾、肝功能不全、恶性肿瘤以及其他代谢性疾病。②近1个月内服用过利尿、降脂药物者。③认知功能障碍者。④脑卒中史。所有受试者均自愿参与本研究,签署知情同意书,本研究经我院伦理委员会通过批准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 通过医院病例系统收集所有入组患者的性别、年龄、BMI、吸烟/饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、家族史等临床资料。

1.2.2 指标检测及方法 入院后抽取空腹静脉血,一部分全血经3 500 r/min离心,收集上清液并置于-20 ℃保存,血清指标检测在随后6 h内完成检测。采用日立7600-120型全自动生化分析仪检测TC、TG、HDL-C、LDL-C水平;采用化学发光法检测受试者甲状腺功能指标水平,使用仪器为德国罗氏生产COB AS-E601全自动免疫发光分析仪,所用试剂盒购于罗氏公司;采用电化学法检测血清25-(OH)D水平,使用仪器为德国罗氏生产Cobas e411电化学发光全自动免疫分析仪,所用试剂盒购于罗氏公司;采用酶联免疫吸附法检测血清Hcy水平,试剂盒购于上海基免实业有限公司,所用仪器为南京德铁实验设备有限公司生产的HBS-1096C自动酶标仪。

1.2.3 心电图检查 采用FX-7402型12导联同步自动分析心电图机检测受试者心功能并记录心电图,根据《心电图学》并由高资历心电图医师对受试者心电图结果进行评估窦性心动过缓、QRS低电压、矫正QT间期延长、ST-T改变、不完全性右束支阻滞、完全性右束支阻滞、I度房室传导阻滞、II度房室传导阻滞等发生情况。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 动脉粥样硬化组中年龄60～78岁,动脉正常组年龄60～77岁。两组受试者性别、年龄、吸烟/饮酒比例、高血压比例、糖尿病、家族史比例差异无统计学意义(P>0.05);动脉粥样硬化组BMI、高脂血症构成率显著高于动脉正常组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基本资料比较Table 1 Comparison of basic data of the two groups

2.2 两组受试者实验室指标水平比较 两组患者LDL-C、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);动脉粥样硬化组受试者的TC、TG、Hcy、TSH水平显著高于动脉正常组(P<0.05),HDL-C、25-(OH)D水平显著低于动脉正常组(P<0.05)。见表2。

表2 两组受试者实验室指标水平比较Table 2 Comparison of laboratory index levels of the two groups

2.3 两组患者心电图异常结果比较 两组患者心电图异常结果比较显示动脉粥样硬化组受试者中窦性心动过缓、QRS低电压、矫正QT间期延长、ST-T改变、不完全性右束支阻滞构成比例显著高于动脉正常组(P<0.05),见图1、表3。

图1 老年SH患者心电图检查结果Figure 1 ECG results of elderly SH patients注:A.病例1:不完全性右束支传导阻滞;B.病例2:窦性心动过缓、间歇性二度II型房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞;C.病例3:窦性心动过缓、左心室高电压;D.病例4:窦性心律、I度房室传导阻滞;E.病例5:窦性心律、完全性右束支阻滞;F.病例6:窦性心律、左胸导联低电压;G.病例7:窦性心律、ST-T改变。

表3 两组受试者心电图异常结果比较[n(×10-2)]Table 3 Comparison of ECG abnormal results between the two groups

2.4 老年SH患者冠状动脉粥样硬化的多因素Logistic回归分析 以老年SH是否出现冠状动脉粥样硬化(无=0;是=1)为因变量,Hcy(<12.16 μmol/L=0;≥12.16 μmol/L=1)、25-(OH)D(≥21.28 mg/mL=0;<21.28 mg/mL=1)、心电图是否异常(无=0;是=1)为自变量进行多因素Logistic回归分析结果显示:Hcy≥12.16 μmol/L、25-(OH)D<21.28 mg/L、心电图异常均为老年SH患者冠状动脉粥样硬化的独立危险因素(P<0.05),见表4。

表4 老年SH患者冠状动脉粥样硬化的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of coronary atherosclerosis in elderly SH patients

2.5 血清Hcy、25-(OH)D水平诊断老年SH患者冠状动脉粥样硬化的ROC分析 以老年SH患者冠状动脉状态(动脉粥样硬化=1、动脉正常=0)作为ROC曲线分析的状态变量,以血清Hcy、25-(OH)D为ROC曲线分析检验变量,ROC结果显示:血清Hcy、25-(OH)D评估患者动脉粥样硬化的曲线下面积分别为0.797、0.741,最佳临界值分别为12.16 μmol/L、21.28 mg/mL,见表5、图2。

图2 Hcy、25-(OH)D水平诊断老年SH患者冠状动脉粥样硬化的ROC曲线Figure 2 ROC curve of Hcy and 25 - (OH) D levels in diagnosis of coronary atherosclerosis in elderly SH patients

表5 Hcy、25-(OH)D水平诊断老年SH患者冠状动脉粥样硬化的效能Table 5 Effectiveness of Hcy and 25 - (OH) D levels in diagnosing coronary atherosclerosis in elderly SH patients

3 讨论

SH是以TSH水平显著升高、FT3与FT4水平在正常范围为主要特征的疾病,全球SH发生率约为1.3%～10.0%,其发病率会随着年龄的增长而升高,老年人群发病率为5.7%～20.0%[8-9]。随着年龄增长,下丘脑-垂体-甲状腺轴会发生改变,引起TSH对促甲状腺激素释放激素的反应降低,导致TSH水平升高;此外,随着年龄增长,甲状腺产生T3、T4能力降低,引起T4转变为T3速度减慢,引起T3含量降低,削弱垂体TSH抑制作用,最终也会引起TSH含量升高[10-11]。既往研究[12]显示,SH可促进颈动脉内膜中层的厚度增加与动脉斑块形成,还可以通过影响脂代谢异常、血管内皮功能损伤、炎性反应、Hcy水平升高,从而增加冠心病风险。由此推测,SH并发不良心血管事件可能与TSH水平有关。

本研究通过比较两组受试者心电图异常情况,发现动脉粥样硬化组患者中窦性心动过缓、QRS低电压、矫正QT间期延长、ST-T改变、不完全性右束支阻滞构成比例显著高于动脉正常组,这可能与此类患者机体甲状腺激素分泌水平降低,减弱了心脏组织对儿茶酚胺的敏感性,降低儿茶酚胺的作用效应,使交感神经、副交感神经兴奋性活性受到抑制,引起心肌收缩能力减低与心率减缓[13],从而引起老年SH患者窦性心动过缓、QRS低电压、矫正QT间期延长等异常变化。由此推测,部分老年SH患者出现心电图异常可能与甲状腺激素分泌降低有关。Hcy是甲硫氨酸的含硫氨基酸代谢产物,可以介导氧自由基[14]、炎症因子合成[15],可诱导血管内皮发生损害[16],引起慢性炎症浸润。有研究[17]认为Hcy水平升高是引起动脉粥样硬化的危险因素,急性缺血性脑卒中死亡患者血清Hcy水平显著高于存活者,Hcy含量显著升高在损伤内皮细胞同时,还会阻碍血管平滑肌细胞中的镁离子产生,增加动脉粥样硬化风险。维生素D缺乏与多种免疫性疾病发生有关,在体内具有调节钙磷代谢与维持机体骨健康作用[18],对免疫系统[19]、细胞增殖与分化[20-21]、糖代谢[22]具有调节作用。本研究结果显示动脉粥样硬化组TC、TG、Hcy水平与高脂血症构成比率、BMI水平显著高于动脉正常组,HDL-C、25-(OH)D水平显著低于动脉正常组。TSH水平升高会引起机体血脂代谢紊乱,诱导高凝血状态、血流动力学异常和内皮细胞功能损伤,增加动脉粥样硬化风险,提高心电图异常发生率[23-24]。进一步分析发现,血清Hcy、25-(OH)D评估患者动脉粥样硬化的曲线下面积分别为0.797、0.741,最佳临界值分别为12.16 μmol/L、21.28 mg/mL,而通过多因素Logistic回归分析结果也进一步证实,Hcy、25-(OH)D、心电图异常均是老年SH患者冠状动脉粥样硬化的独立危险因素。有研究[25]认为SH者血清TSH与25-(OH)D水平呈负相关,认为SH者存在维生素D营养异常与多种心血管疾病危险因素异常。因此对于老年SH患者应密切关注血清Hcy、25-(OH)D水平及心电图异常状况,有利于避免不良心血管事件的发生。

4 结论

本研究结果提示,老年SH患者存在血脂代谢异常与心电图异常,并且合并冠状动脉粥样硬化患者血清25-(OH)D水平呈现降低趋势,而血清Hcy水平呈升高趋势,血清Hcy、25-(OH)D水平、心电图异常是老年SH患者冠状动脉粥样硬化的独立危险因素,可辅助临床诊断,但本研究不足之处在于纳入病例较少,且未对患者进行随访进一步探究Hcy、25-(OH)D及心电图改变与老年SH患者不良心血管病的发生关系,还需要大样本多中心来证实本研究结果。