Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌(罕见型)多模态影像表现、病理特点及应用*

伍发 王鹏 蒋锐 程祝忠 杜飞舟 李建浩 盛金平 左智炜 张俊峰 许雷 王新伟

(1.西部战区总医院放射诊断科,四川 成都 610083;2.四川省肿瘤医院PET中心,四川 成都 610041;3.西部战区总医院病理科,四川 成都 610083;4.成都市公共卫生临床医疗中心放射科,四川 成都 610011)

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌(Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion-associated renal cell carcinoma,Xp11.2 RCC)是2004年 WHO[1]定义的一种新病理分型的肾癌,2016版WHO[2]分类将其纳入MIT家族。免疫组化TFE3阳性是Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌的特征性标志物,但目前大部分成人肾癌患者并没有常规TFE3免疫组化检测。此外,其组织形态、临床首诊症状及影像特点与肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌相似,极易误诊和漏诊,该型肿瘤后期手术难道较大,预后较差[3-5]。因此,本文通过描述5例该肿瘤同一时间或接近同一时期超声、CT、MRI、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)及正电子发射计算机断层显像(PET/CT)多模态影像表现,并回顾文献系统性总结该病临床及影像特点,期望掌握该型肿瘤的特点,从而更加合理地指导临床决策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月—2021年12月西部战区总医院Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌患者5例,其中男4例,女1例,年龄8～43岁,平均(24.6±13.1)岁。本研究通过本院伦理委员会批准,获得患者知情同意。

1.2 影像学检查方法 ①超声:飞利浦 Epiq 7超声诊断仪,选用腹部凸阵探头,频率5～9 MHz。多切面、多体位对患者肾脏病灶进行扫查。②CT: 日本东芝公司Aquilion One 320排容积CT,管电压80～100 kV,管电流180～250 mA,层厚0.5 mm,FOV220 mm。对比剂通过高压注射器选择肘部静脉注射,采用广州拜耳先灵药业公司生产的的碘普罗胺注射液(370 mgI/mL),剂量为1 ml/kg,流率为3～6 mL/s,注射完后继续注射20 mL生理盐水。③MRI:飞利浦Achieva 3.0T超导核磁成像仪扫描。扫描前禁食5 h,采用仰卧位,要求患者进行深吸气、呼气后屏气约14 s的训练。T1WI:TR155 ms,TE1.52 ms;T2WI:TR554 ms,TE70 ms;DWI序列:TR168 ms,TE60 ms,b值0、50、100、300、600 s/mm2;FOV:375×269 mm,矩阵224×312,层间距1.5 mm,层厚5.0 mm;造影剂:Gd-EOB-DTPA按0.2 mLa/kg的使用量,流速为2.5 mL/s。④SPECT:西门子E.CAM双探头单光子发射断层显像仪,扫描速度15～25 cm/min,扫描前2～4 h,排除禁忌症后经肘静脉注射骨显像剂99Tcm-MDP 20～30 mCi,饮水1000 mL以上。⑤PET/CT:德国西门子 Biograph16 PET/CT仪,检查前禁食6 h以上,剂量为3.70～5.55 MBq/kg,确保血糖<6.5 mmol/L;平卧15 min后对患者注射示踪剂18F-FDG。待患者静卧50 min后,进行层厚3.0 mm,从颅底至股骨上段的PET/CT扫描。CT扫描管电流:170 mA,管电压:120 kV,扫描时间18.7 ～21.9 s;PET扫描采集5～6床位,2 min/床位。

1.3 病理学分析 所有病灶的病理切片由2名高年资(副主任医师)病理科医师参考2016版WHO男性泌尿及生殖系统肿瘤病理分类[6]进行阅片确认病理结果。

2 结果

2.1 一般情况 3例肿瘤位于右肾,2例位于左肾,最大径3.0～26.7 cm,平均(8.5±10.2) cm,见表1。

表1 Xp11.2 RCC患者一般情况Table 1 Xp 11.2 information of RCC patients

2.2 影像表现 超声示:3例等或稍强回声,2例回声混杂,4例彩色多普勒血流显像(CDFI)显示血流信号丰富,1例边界不清伴壁结节,其余4例边界较清,均未发现集合系统及大血管的侵犯。CT示:4例等或稍高密度,1例高低混杂密度,5例均可发现钙化,1例胸部CT检查发现肺转移,平扫CT值29～68 HU,增强2例强化不均匀明显,2例轻度强化,1例强化不明显。MRI示:4例呈等T1、等或稍长T2信号,1例信号较混杂伴脂肪成分,并见假包膜,2例出现短T1、短T2出血信号,3例弥散受限,增强与CT强化特点一致。SPECT检查:2例骨转移,1例位于左侧股骨上段,1例位于右侧髂骨。18F-FDG PET/CT显像:18F-FDG PET/CT检查,放射性摄取较高共3例,放射性摄取较低2例,其中SUVmax为2.5～12.7,平均SUV值4.3。

2.3 形态学特征 大体观察:4例呈实性,1例呈囊实性,切面4例灰白,1例杂色,5例切面伴囊性变,3例可见出血。镜下:肿瘤由嗜酸性细胞或透明细胞构成的乳头状、巢状及腺泡状结构,乳头轴心为纤维血管轴心,肿瘤细胞界限较清楚,胞浆丰富,嗜酸或透明,4例核仁较明显,均见砂砾体。免疫组化:4例TFE3、CD10、Vim(+),3例E-cadherin(+),2例CK8/18、RCC、EMA(+),1例CK、PAX-8、CAIX(+),见表2。

表2 具体免疫组化Table 2 Specific immunohistochemistry

2.4 典型病例 典型病例多模态影像学表现,见图1。

图1 典型病例多模态影像学表现Figure 1 Multimodal imaging of a typical case注:患者女性,18岁,Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌(成人型)。图A、B.示左侧肾区巨大囊实混合回声团块影,CDFI显示其内血流信号丰富(白箭头);图C、D.示病灶多发液化坏死,灶多发液化坏死(白箭头),壁结节伴少许点状钙化(白箭头),病灶由左肾动静脉供血;图E.示右肺中叶结节影(白箭头);图F、G.示典型病例(CTA)伪彩图;图H、I.示典型病例(CTA)MIP重建图,可见供血动脉情况,以及与周围血管关系;图J、K、L、M.示病例MRI表现瘤体信号混杂,可见壁结节与分隔(红箭头),增强明显不均匀强化;图N示骨扫描显示左股骨上段结节状放射浓聚影(白箭头);图O.(PET/CT图)示:FDG代谢异常增高(白箭头),SUV最大值约10.5,平均值约7.0;图P.示病理学表现(HE×100,肿瘤细胞界限较清楚,胞浆丰富;见砂砾体伴广泛出血、坏死;TFE3阳性;Ki-67(+,1%)。

3 讨论

Xp11.2 RCC患者好发于儿童及青少年,约占儿童及青少年肾癌的1/3,占成人肾癌的0.5%～1.5%[7-8];最新WHO泌尿系统肿瘤分类提示,该亚型肾癌其临床表现缺乏特异性,早期可无临床症状或偶然体检发现,或肾癌(血尿、腹痛、腹部包块)三联征[9]。如果在术前有证据对该亚型肾癌进行预测,则能对手术方式的选择提供帮助,因此术前影像学诊断有很大的意义。

文献对比发现超声主要是以高回声为主的混合回声团块,CDFI显示实质部分血流丰富,与刘阳等[10]和杨倩等[11]报道一致;CT或MRI表现为密度或信号不均结节或肿块,增强呈不均匀强化,可伴有出血、坏死及钙化,分隔及脂肪少见,部分病灶“瘤中结节”及“条纹征”等表现,与程瑾[12]和邱建星等[13]研究也得出相似的结论,造成“条纹征”原因可能是病灶内含铁血黄素沉积;PET/CT上病灶实性部分FDG摄取较高,SUV值常>4[14-15]。大体切面多呈灰白,伴囊性变,可出血坏死,砂砾体较常见[16]。TFE3是Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌的特异性标记物[17],在本次研究中4例出现TFE3、CD10、Vim阳性,符合免疫组化特点,但也有阴性表现的病例,CD10也同样具有较强的阳性提示意义。

本次研究中超声显示了巨大囊实混合回声团块影,大片坏死液化,包膜,血流信号丰富,同田思雨[18]与刘阳等[19]报到相似,缺乏特异性。CT可补充病灶壁结节、钙化信息,MRI对有无出血,脂肪的甄别以及假包膜的判断起了至关重要的作用[20-21]。CTA丰富了肿块供血及和血管毗邻关系。SPECT发现了全身骨代谢异常情况,18F-FDG PET/CT显像对明确淋巴结转移[22]及灶周部分肠系膜受侵有重要意义[23-24]。较以往单模态影像学检查研究,能更全面的梳理该亚型肿瘤的超声、CT、MRI、SPECT及PET/CT影像表现。

该亚型肾癌需要与其他类型的肾细胞癌鉴别:①透明细胞癌:多数为等密度或稍低密度、信号及回声,钙化少见,病灶血流信号丰富,增强呈“快进快出”强化方式,两者不易鉴别;Fuhrman分级的不同是造成病灶代谢活性存在差异的原因之一[25], PET/CT联合CT增强是对二者进行鉴别诊断的重要手段。②乳头状细胞癌:乳头状细胞癌强化程度较Xp11.2 RCC强化程度低[26],且乳头状细胞癌信号或密度、回声较均匀,病灶一般较小,发生转移较少;PET/CT暂无两者明显鉴别点。③肾母细胞瘤:肿块可有钙斑,肿瘤密度及信号、回声不均,血供不丰富,强化不明显,血流信号较少,可经淋巴转移至腹主动脉旁淋巴结,多表现为FDG浓聚, 平均SUVmax为 5.5[27],与Xp11.2异位性肾癌鉴别困难,最终需经病理确诊。④肾嗜酸细胞腺瘤:多呈较均匀中等回声(较肾皮质稍强),PET显像一般未见异常放射性浓聚,平扫多呈等密度或信号改变,MRI中心出现星状瘢痕以及肿瘤“轮辐状”强化为本病特征性影像学表现[28]。

本文通过总结Xp11.2RCC多模态影像表现,结合病理特点、临床表现的报道,并回顾文献,认为对可疑肾占位的筛查应以超声、CT为主,鉴别诊断Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌用MRI增强、抑脂序列、弥散序列及MRS增强对肿瘤成分的认识,术前CT/MR增强结合CTA是了解有无淋巴结及远处转移、血管侵犯的最佳方法,术后随访宜用SPECT及PET/CT,观察骨、瘤灶/瘤区代谢活性。本次为回顾性研究,样本量较小,尽管在目前国内外报道中例数相对较多,但对于完整总结该疾病所有影像特征尚不充分,需更丰富病例数以及前瞻性的研究。

4 结论

本研究结果提示,Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌多模态影像学能全面反映瘤灶形态学的特点,确诊需结合病理,影像检查手段序贯应用有助于该病的精确诊断,并各有侧重点及优势互补,可协助手术规划,合理安排复查并及时更改治疗方案。