基于半结构化访谈法的卫生体系视角下我国基层高血压管理模式的实施现状、问题分析及政策建议

王尧，秦廷廷，谷明宇，白欣苑，乔昆，杨宇彤，李星明

100069 北京市，首都医科大学公共卫生学院

高血压是影响我国居民健康的常见慢性非传染性疾病，也是重要的心脑血管疾病发病危险因素［1］。《中国心血管健康与疾病报告2021》［2］显示，我国18 岁以上成人高血压患病率达27.5%，且呈逐年上升趋势，该疾病迁延不愈与其所带来的严重并发症，给个人和社会带来了沉重的疾病负担［3］。近年来治疗高血压的手段越发多样，疗效明显提升，但我国高血压控制率仍处于较低水平［2］，我国18 岁及以上成年人高血压知晓率46.9%、治疗率为40.7%和控制率为15.3%，接受治疗的患者控制率也仅为37.5%［4］。而基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）是高血压管理的主要阵地，其管理水平的高低影响着我国未来心脑血管疾病发展趋势。随着我国基本公共卫生服务改革的深入和基层卫生服务体系建设的推进，我国基层慢性病管理发展迅速，涌现出一批各具特色的基层慢性病管理新模式，不同管理模式运作现状和共性规律需要通过整合型服务体系角度来进行分析。本研究选取现阶段我国基层高血压管理模式中有代表性的地区，以世界卫生组织卫生体系理论为指导，对其利益相关者进行半结构化访谈，并对各地典型经验和存在问题进行分析总结，以期为我国基层高血压管理模式优化及政策制定提供建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象

FREEMAN［5］将利益相关者界定为“任何能够影响组织目标的实现或受组织目标实现影响的个人和团体”，本研究据此将基层高血压控制与管理的利益相关者界定为“与基层高血压管理工作有关，能在一定程度上影响高血压管理效果的机构、群体及个人”。访谈对象的纳入标准：（1）典型地区基层高血压控制与管理的利益相关者；（2）从事相关工作（或患高血压）2 年及以上；（3）对本研究感兴趣，且愿意支持研究工作。排除标准：（1）从未接触过基层高血压管理工作；（2）不能流畅地进行语言交流。

1.2 研究内容

卫生体系由以改善健康为主要目的的所有组织、机构、资源和人员组成，涵盖影响健康决定因素和直接改善健康的各类活动［6］。卫生系统通过公共卫生行动和卫生保健服务相结合，提供预防、促进、治疗和康复等干预措施。根据世界卫生组织的卫生服务体系框架理论［7］：领导治理、服务提供、卫生人力、卫生筹资、药物和设备可及性及卫生信息系统6 个要素，并以上述要素控制来加强卫生体系建设。例如，领导治理、卫生信息系统这2 个要素为卫生体系的政策制定和行政管理提供了基础，卫生筹资和卫生人力是卫生体系的关键投入部分，而服务提供、药物和设备可及性这两个要素反映了卫生体系的直接产出，即健康服务的提供和分配。

1.3 资料收集

本研究选用半结构化访谈的方式来收集资料，半结构化访谈常用于定性研究，是健康服务研究中最常见的定性数据来源［8］。受新型冠状病毒感染影响，本次访谈采用线上视频访谈与线下面对面访谈相结合的形式，于2021 年11—12 月由具备流行病学调查工作经验的专业人员按照事先拟定好的访谈提纲进行焦点小组访谈和一对一深入访谈。访谈提纲内容涉及高血压管理政策和制度、基层高血压管理团队建设、基本设备和基本药物配备、高血压规范化管理工作现状、基层高血压管理医保支付、基层高血压管理信息化和智慧化建设、当地高血压管理模式的实施效果和特色优势及政策建议。在访谈过程中，主持访谈者根据访谈对象与访谈环境等实际情况，适当修改问题的顺序与措辞，使之最适合当前访谈。访谈持续1～2 h，主要研究内容通过访谈获得，在访谈后通过微信或电话的方式追加了个别受访者的部分信息如文献、工作范式文件等。经全部受访者同意，所有访谈全程录音并进行文字转录用以进行文本分析。

2 结果

2.1 专家基本情况

本次研究的访谈对象共有29 名，来自北京市朝阳区、浙江省杭州市拱墅区、重庆市沙坪坝区、山东省青岛市城阳区、安徽省铜陵市义安区等典型地区，其中区域卫健管理人员8 名，区域医保管理人员2 名，社区卫生服务中心管理人员3 名，社区卫生服务中心全科医生9 名、上级医院专科医生2 名以及高血压患者5 名。访谈对象基本信息详见表1。

表1 访谈对象基本信息（n=29）Table1 The basic information of the interviewees

2.2 基层高血压管理典型经验

通过前期相关文献研究［9-18］与专家咨询发现，目前我国比较成功的基层高血压管理模式分别为 “三高共管、六病同防”医防融合慢性病管理模式（山东省青岛市城阳区）、医防“五融合”健康管理服务模式（重庆市沙坪坝区）、医防融合“1+1+1+X”全科医生签约管理模式（浙江省杭州市拱墅区）、“1+1+N”家庭医生签约模式（安徽省铜陵市义安区）及医-护-助高血压管理模式（北京市朝阳区），现从世界卫生组织卫生体系的6 个维度对五个地区基层高血压管理模式的经验做法进行梳理，详见表2。

表2 基于卫生体系视角的五地区基层高血压管理模式经验总结Table 2 The summary of hypertension management experience in primary care of five regions from the perspective of health system

2.2.1 领导治理：（1）家庭医生签约服务制度：积极推进、不断完善家庭医生签约服务制度，推出多项保障制度，给予充分政策支持，构建优质的健康服务环境。（2）区域联动协同管理：以区域医共体为纽带，多部门参与，上下联动协同管理联动，各方利益共担。（3）设立专项考核制度：考核内容包括服务人数、规范管理率等指标。如安徽省铜陵市义安区实行的“两卡制”服务考核制度，即居民在接受健康服务后，在服务系统中通过刷身份证对使用工号登录的医生进行评价，作为医生绩效考核依据，从医务人员医疗服务规范性和患者接受服务真实性进行规范；重庆市沙坪坝区的社区卫生服务中心在疾控中心的指导下开展慢性病管理服务，并接受定期考核。（4）慢性病一体化门诊建设：成立高血压规范化门诊，为签约居民提供综合医防融合服务。

2.2.2 服务提供：（1）家庭医生签约服务：以家庭医生签约服务为基础开展高血压管理工作，并创新特色服务。如安徽省铜陵市义安区根据患者疾病的危险程度，设定不同程度的家庭医生签约服务包进行服务；重庆市沙坪坝区把健康管理融入日常诊疗，并为签约居民提供优先就诊、随访、日间照料等延伸服务；北京市朝阳区规范高血压管理服务，与签约患者建立可靠的信任关系。（2）智能化协同管理：利用“互联网+”与大数据智慧医疗人机协同管理。安徽省铜陵市义安区开发“智能医助”，对在档患者分级分层进行慢性病管理；山东省建立线上慢性病管理系统，可自动形成年度复诊计划、并发症评估，提醒依从性欠佳的患者及时进行线下诊疗。（3）社区常规血压监测：对辖区内35 岁以上居民进行至少每年1 次的血压诊测，异常情况进行转诊治疗并于2 周内随访，纳入高血压基层管理。（4）优质医疗资源下沉基层：定期开展上级医院专家基层坐诊或联合门诊服务，在上级专科医生带领下开展规范性管理。（5）双向转诊绿色通道：对签约患者开放绿色通道，畅通上下级转诊渠道，实现基层首诊双向转诊急慢分治上下联动的机制。（6）开具长处方：可为患者开具最长为期3 个月的长处方。（7）个性化健康教育：通过微信推送、“五进”活动、微信群同伴教育等形式，提供个性化健康教育，强化患者自我管理意识。

2.2.3 卫生人力：（1）家庭医生服务团队：由社区全科医生（家庭医生）与社区护士（签约助手）承担主要工作，根据各地实际情况将公卫人员（防保医生）、上级专科医生、药剂师、中医医生、心理医生等多学科专家与社区志愿者纳入家庭医生团队。（2）绩效考核，按劳分配：设立区域统一的绩效考核薪酬分配制度，定期考核，优绩优酬，根据医务人员工作量，给予相应报酬。（3）文化氛围与员工福利：打造医院“家”文化，塑造厚德向善，博学向上，弘扬美德的工作氛围，给予员工进修学习、培训的机会。

2.2.4 卫生筹资：（1）签约患者补助：家庭医生服务签约患者可一次性获得医保资助的用药补助以及政府发放的首签补助。（2）医保倾斜支持：基层门诊对签约患者进行高血压就诊与管理服务可降低一定的自付比例，并可以基于DRGs 付费机制申请医保特病报销。（3）家庭医生签约服务费：每签约一位患者，家庭医生团队可获得一定的签约服务费。（4）医保收支结余留用：部分地区的基层医疗卫生机构总额预付医保基金年度总费用超出不补，结余部分依据考核结果奖励医疗机构留用自行分配。

2.2.5 药物和设备可及性：（1）配备基本药物：基本药物基层保证率80%以上。基层用药以国产药集采药为主，优先社区卫生服务中心使用带量采购药物。（2）配备基本医疗设备：基层医疗卫生机构已经配备基本医疗检查设备，可以满足居民的基础医疗检查需求。对于基层没有条件完成的医疗检查，区域医共体（医联体）的上级医院给予充分协同帮助。（3）患者用药便捷服务：各地创新用药便捷服务模式。例如北京市开展“用药即送”服务，由社区医生将签约居民所需药品计入采购目录，社区统一配置；浙江省签约患者可至定点药店医保购药。

2.2.6 卫生信息系统：（1）区域慢性病管理信息平台：建立以居民身份证号为唯一识别码，以健康档案为核心的区域慢性病管理信息平台，保障各级机构信息互联互通，并在基层医疗卫生机构设置健康一体机来整合患者信息，为患者提供全周期、一体化的慢性病管理。（2）智能设备协同管理：开发家庭医生“智医助理”，人机协同管理；为家庭医生团队配备专用的签约服务工作智能设备，方便对于患者随访管理工作；引入人工智能语音辅助系统，协助家庭医生团队进行信息采集、健康指导等工作。（3）患者端健康信息APP：开发家医信息、社区卫生机构挂号、健康档案查询、随访等功能，让签约患者随时随地查看健康数据。（4）院长决策系统：支持医疗健康数据的提取与分析，保证医疗服务与健康管理质量持续提升。

3 讨论

3.1 领导治理对高血压管理的影响

现阶段基层高血压管理工作开展主要依托于家庭医生签约服务。我国家庭医生签约服务自2016-06-06 起试行，工作重点在于签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者等［19］。家庭医生是为群众提供签约健康服务的第一责任人，为签约居民提供基本医疗服务及公共卫生服务，可在就医、转诊、用药、医保等方面为签约居民实行差异化、个性化服务。

此外，多部门合作是基层高血压管理工作的基础条件。社区慢性病防控的多部门合作是指社区在开展慢性病防控过程中，相关部门之间形成的具体分工合作、运作流程、诸要素之间的相互作用和关系［20］。基层高血压管理网络中，横向或纵向合作机制的不健全很大程度上影响了基层高血压管理效果。因此，为达成有效合作，多部门、多机构之间需构建利益共同体，通过收益共享、风险共担的方式强化部门机构间的协同发展。

3.2 服务提供对高血压管理的影响

在区域医共体（医联体）的建设与推动下，基层高血压管理工作得到了上级医院的支持与帮助。上级医院在通过定期委派专科医生基层坐诊或在基层开设联合门诊等形式为患者提供高质量医疗服务的同时，还能提升基层高血压管理规范化水平。此外，基层医疗卫生机构能为签约患者提供一定比例的上级医院预约挂号、预留床位等资源，方便签约患者优先就诊和住院，打通分级诊疗就医壁垒，畅通绿色转诊通道。

为患者提供医防融合服务以满足其个性化医疗需求是基层高血压管理服务的大势所趋。若想将健康管理服务融入日常诊疗中，就需要针对高血压患者的不同健康状况及需求，定制个性化医疗服务，从而能够有选择地进行健康评估、康复指导、上门指导、家庭护理、中医治未病服务、可穿戴设备远程健康监测等项目。利用互联网与人工智能手段，让患者健康信息随时随地触手可及。此外，近年来基层医疗卫生机构愈发重视辖区内的健康科普与健康监测工作，通过定期开展社区健康科普讲座、微信公众号推送健康科普文章等健康教育活动，为辖区内居民普及健康知识，提升居民健康意识。基层医疗卫生机构还能加强对于辖区内居民的血压监测，针对发现的居民异常情况及时采取相对应的治疗、转诊、随访等行动，并纳入基层高血压管理，早发现、早治疗，实现基层高血压管理关口前移。

3.3 卫生人力对高血压管理的影响

基层高血压管理工作主要由家庭医生团队承担。但在部分地区的基层高血压管理实际工作中，家庭医生团队内部存在着分工不清晰的问题，如团队中的全科医生因工作量较大，服务质量与个人工作积极性有待提高。为此应建立统一的基层高血压管理工作的考核与评价制度，明确绩效考核与激励分配方案，多方位全面客观地评定医生工作情况，践行“优绩优酬，多劳多得”的理念，提高医务人员工作积极性，提升其高血压管理水平。

3.4 卫生筹资对高血压管理的影响

对于患者来说，通过家庭医生签约服务在基层进行高血压治疗与健康管理，可享受一定的医保倾斜支持。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》［19］文件中明确提出了家庭医生签约服务可在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化的政策。现阶段的工作实践中能够通过降低起付线、提高报销比例等方式，减轻患者疾病经济负担，同时也进一步增强居民使用家庭医生签约服务的意愿。

在基层医疗卫生机构筹资机制方面，家庭医生签约服务费是支撑基层高血压管理工作正常开展的经济支柱。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约人数按年收取签约服务费。家庭医生签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担，具体费用标准和分担比例由各地根据实际情况确定。目前主要问题是家庭医生签约服务所涵盖的基本医疗服务由机构医保基金承担，而基本公共卫生服务项目由机构基本公共卫生服务专项经费中列支，公共卫生服务未被纳入医保报销范围内，基本医疗服务与基本公共卫生服务费用使用上的分裂为实际工作带来一定的不便。实际工作中应进一步探索、制定合理的签约服务费的构成及支付方式，使签约服务费可以真正落实到家庭医生服务团队。

3.5 药物和设备可及性对高血压管理的影响

基层医疗卫生机构在高血压日常用药方面仍受到可用种类及数量的限制。目前我国基层高血压基本药物配备情况虽符合相关规定，但仍有一定的改善空间，且乡镇基层医疗卫生机构中的高血压基本药物可及性要低于城市基层医疗卫生机构［21］。多数高血压患者为中老年群体，常出现身患多种慢性病、需要同时服用多种药物的情况。基层家庭医生尚不能全面掌握该群体的就诊用药状况，难以对其多重用药情况做出合理判断。此外，基层尚难以满足高血压患者的个性化用药需求，患者所需要的部分特殊药品仍需要前往上级医院单独开具，也为患者带来一定负担。

3.6 卫生信息系统对高血压管理的影响

信息化手段的支撑为医患双方开展基层高血压管理工作提供便利。区域医疗卫生信息平台的构建实现了签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息在各级医疗机构间的共享与业务协同，基层医疗卫生机构远程医疗、即时通讯设备的配备也缩短了与上级医院专科医生进行会诊和技术交流的物理距离。开发的患者端移动健康APP 搭建了家庭医生与签约居民的交流平台，能够为健康信息收集、健康咨询、预约诊疗、诊疗报告查询、互动交流、患者反馈、健康管理等服务提供不少便利。

但基层高血压管理在实际运用信息化手段过程中，仍面临各系统间不兼容的问题。公共卫生系统、医疗服务系统、医疗保险信息平台之间尚未能实现互联互通，各系统间的壁垒造成了各部门间的信息不对称，同时还给基层医务人员带来了大量的重复录入工作负担，导致医务人员满意度不高，信息的真实性、及时性、可获得性欠佳。信息化建设赋能高血压管理，要打破信息壁垒，真正实现区域医疗卫生信息互联互通。

4 小结

综上所述，基层医疗卫生机构作为高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病的发展趋势。在不断的实践探索中，我国高血压基层管理已取得一些有效管理经验。在领导治理层面，基层高血压管理依托家庭医生签约服务，推行慢性病多病种和多部门的联合管理；在服务供给层面，为患者提供个性化的全专融合服务以充分满足其医疗需求，并注重社区局面的健康教育与血压监测管理；在卫生人力层面，以社区全科医生为主的家庭医生团队是基层高血压管理工作开展的主力，通过绩效考核按劳分配薪资可提高其工作积极性；在卫生筹资方面，对签约患者在基层就诊给予医保报销倾斜支持，提高患者参与高血压基层管理的依从性；在药物和设备可及性方面，基层需配备基本医疗设备及高血压基本用药，并与上级医疗卫生机构有畅通渠道以满足患者个性化需求；在卫生信息系统方面，区域医疗卫生信息平台的建设可实现签约患者健康信息共享与协同。

本研究的局限性：仅对北京市朝阳区的典型社区卫生服务中心进行了实地调研，其他4 个地区基层高血压管理模式的资料收集采取了线上访谈的方式进行，可能会影响到研究结论的外推性。为进一步提升基层高血压管理水平，应尽快提升基层卫生综合治理能力与基层卫生服务供给能力，加强基层卫生人员能力建设，完善医保报销与支付方式制度，改善基层高血压治疗的药物和设备条件，并通过信息化建设有效赋能基层高血压管理。

作者贡献：王尧负责研究的构思与设计，研究的实施，数据的收集与整理，撰写论文与修订；秦廷廷负责研究的构思与设计，研究的实施、数据的收集与整理；谷明宇、白欣苑、乔昆、杨宇彤进行研究的实施、数据的收集与整理；李星明提出主要研究目标，进行论文的修订，负责文章的质量控制与审查，对文章整体负责，监督管理；所有作者确认了论文的最终稿。

本文无利益冲突。