云南省农村居民2011 年和2021 年五种常见慢性病疾病负担的变化研究

吴霞，刘岚，赵一，3，李国晖，崔文龙，孙承欢，蔡乐*

1.650500 云南省昆明市，昆明医科大学公共卫生学院

2.650106 云南省昆明市，昆明医科大学第二附属医院感染管理办公室

3.650032 云南省昆明市，昆明医科大学第一附属医院内分泌科

慢性病已成为影响人群健康的主要公共卫生问题。随着工业化、城镇化、人口老龄化的不断发展和卫生健康服务质量的持续改善，居民人均预期寿命不断增长，我国的慢性病患者数量也将持续增加，因慢性病导致的死亡病例数也逐年递增，患者疾病负担正逐渐加重［1-2］。我国1991—2019 年间由慢性病造成的死亡比例已经由69.8%增长到了88.5%［3］。云南省位于我国西南边陲，经济发展落后，慢性病患病率呈上升趋势，且农村增速更快［4］，但目前尚缺乏针对云南省农村常见慢性病疾病负担变化的调查数据。我国基本公共卫生服务项目中的慢性病患者健康管理纳入了辖区内35 岁及以上常住居民，故本研究采用多阶段分层随机抽样方法分别于2011 年和2021 年对云南省农村35 岁及以上居民进行现场问卷调查和体格检查，旨在分析云南省农村居民5 种常见慢性病［高血压、冠心病、脑卒中、哮喘和慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）］疾病负担的变化情况，为农村的慢性病防治工作提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

分别于2011 年和2021 年采用多阶段分层随机抽样方法选取云南省3 个县35 岁及以上常住农村居民作为研究对象［5］。研究对象的纳入标准：（1）当地居住≥6 个月的农村居民；（2）年龄≥35 岁；（3）知情同意且愿意配合调查者。排除标准：意识障碍或精神疾病，不能配合完成研究者。本研究已通过昆明医科大学伦理审查委员会批准（KMMU2020MEC031），所有研究对象已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 研究设计和抽样：本研究采用重复横断面研究设计，2011 年采用多阶段分层随机抽样方法抽取研究样本。第一阶段根据云南省人均国民生产总值（gross domestic production，GDP）将云南省129 个县划分为经济水平高、中和差3 层，从每层中随机抽取1 个县，共抽取3 个县；第二阶段将抽中的3 个县内的乡镇根据GDP 划分为经济水平高和差2 层，从每个县的每层各随机抽取1 个乡镇，共抽取6 个乡镇；第三阶段采用按概率比例抽样法从抽取的6 个乡镇中各随机抽取3 个村，共抽取18 个村；第四阶段采用单纯随机抽样法从抽中的18 个村中抽取35 岁及以上常住居民作为研究对象。2021 年对上述3 个县的6 个乡镇再次采用相同的抽样方法抽取35 岁及以上的研究对象。

1.2.2 资料收集：收集研究对象现场问卷调查和体格检查数据，以及5 种常见慢性病的死因数据。（1）问卷调查。运用课题组自编调查问卷，由经过统一培训的调查员面对面进行问卷调查。问卷内容包括基本人口学特征（性别、年龄、文化程度、家庭人均年收入、医疗服务可及性）和5 种慢性病（高血压、冠心病、脑卒中、哮喘、COPD）的患病情况等。（2）体格检查。由昆明医科大学第一附属医院和昆明医科大学第二附属医院的医师对患者的血压和肺功能进行检查测量［6-7］。（3）5 种常见慢性病的死因数据从当地疾病预防控制中心的人口死亡信息登记管理系统获取，根据《国际疾病分类第10 版》（International Classification of Diseases Version 10，ICD-10）进行死因编码［6］。

1.2.3 诊断标准及相关定义：（1）高血压诊断标准［8］。当前正在服用降压药，或者既往在乡镇或以上级别医疗卫生机构诊断为高血压，或者当天连续测量2 次或3 次血压取平均值，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg。（2）冠心病、脑卒中和哮喘的诊断以研究对象提供在乡镇卫生院或以上级别医疗卫生机构提供的诊断报告为依据。（3）COPD 诊断标准［9］。吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇）15 min 后，肺功能检查第1 秒用力呼气量与用力肺活量的比值＜70%。（4）家庭年人均收入以中位数（6 985元）［10］划分为两组。≥6 985 元的为高家庭人均年收入，＜6 985 元的为低家庭人均年收入。（5）医疗服务可及性。根据研究对象从家中步行至最近的医疗卫生机构所花时间划分为两组：＜30 min 为好，≥30 min 则为差［10］。

1.2.4 社会经济地位（socioeconomic position，SEP）指标的构建：既往常用的社会经济地位综合指标通常包含“职业”“教育”和“收入”3 个维度，本研究参考相关研究［10-11］中对卫生经济状况和社会经济地位综合指标的应用，结合课题组前期在云南省开展的研究，采用主成分分析方法，选取文化程度、家庭人均年收入和医疗服务可及性3 个变量作为评价社会经济地位的指标。当KMO 检验值≥0.5，Bartlett's 球形检验P＜0.001 时，表示数据适合进行主成分分析，提取特征根＞1 的主成分以构建SEP 指标。利用文化程度、家庭人均年收入和医疗服务可及性的系数计算SEP综合得分，公式如下：SEP 综合得分=0.507×家庭人均年收入+0.562×医疗服务可及性+0.546×文化程度。将SEP 综合得分根据四分位数将社会经济地位分为4 个等级：低、中等偏下、中等偏上和高。

1.2.5 疾病负担的测量：采用伤残调整生命年（disability adjusted life year，DALY）测量疾病负担的大小，其包括早死所致生命损失年（years of life lost，YLL）和伤残所致生命损失年（years of life disability，YLD）两部分。

DALY 的计算公式为

式中，x 表示年龄，α表示发病年龄，L 表示残疾（失能）持续时间或早死时间；D 表示残疾（失能）权重（0～1）；DC-βxxe表示计算不同年龄的生存时间，C 表示年龄权数校正常数，取0.165 8；γ表示贴现率，取3%；e-γ（x-a）表示连续贴现函数；β表示年龄权重函数参数，取0.04［6］。

YLL 的计算公式为

式中，K 表示年龄权数调节因子，取值1；α表示死亡发生年龄；γ表示贴现率，取3%；β表示年龄权重函数参数，取0.04；L 表示年龄α时的标准期望寿命。

YLD 的计算公式为

式中，P 表示患病率，Dw 表示伤残权重（据WHO的规定，其取值范围为0～1，其中死亡为1，健康为0），5 种常见慢性病的伤残权重取值［12］：高血压为0，冠心病为0.395，脑卒中为0.258，哮喘为0.059，COPD为0.388。

1.2.6 标化率的计算：采用间接法计算标化患病率，将2011 年和2021 年各年龄段的人口数之和用作标准人口数，计算公式如下：（1）标准人口构成比=各年龄段标准人口数/合计标准人口数；（2）标化患病率=标准人口构成比×实际患病率。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1 软件建立数据库，双录入数据并进行核查；使用SPSS 22.0 软件整理和分析数据，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或趋势χ2检验，组内两两比较Bonferroni 法；SEP 指标的构建采用主成分分析。显著性检验标准α取0.05。

2 结果

2.1 2011 年和2021 年云南省农村居民基本情况

2011 年共参与调查8 400 名，其中有效参与调查8 187 名，有效率为97.46%；2021 年共参与调查7 700 名，其中有效参与调查7 572 名，有效率为98.34%。

主成分分析结果显示，KMO 检验值为0.700，Bartlett's 球形检验结果为χ2=122.768，P＜0.001，提示个体社会经济指标之间存在相关关系，可以进行主成分分析；仅第一主成分的特征根值（1.149）大于1，因此仅提取第一主成分，该主成分的累积贡献率为38.31%，即解释了总体变异的38.31%。

2011 年与2021 年云南省农村居民的基本情况比较结果显示，2011 年研究对象的年龄、文化程度、医疗服务可及性、社会经济地位的比例与2021 年比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中研究对象2021 年35～44 岁、文盲、中等偏上社会经济地位的比例低于2011 年，差异有统计学意义（P＜0.001）；65～74 岁、≥75 岁年龄组、小学及以上、医疗服务可及性好、中等偏下、中等偏上和高社会经济地位的比例高于2011年，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 2011 年和2021 年云南省农村居民基本情况［名（%）］Table 1 The basic situation in the rural residents of Yunnan Province in 2011 and 2021

2.2 2011 年和2021 年云南省农村居民5 种常见慢性病患病率的变化情况

2011 年云南省农村居民的高血压患病率为25.14%（2 058/8 187），标化率为26.07%；冠心病患病率为2.02%（165/8 187），标化率为2.08%；脑卒中的患病率为1.03%（84/8 187），标化率为1.07%；哮喘患病率为1.36%（111/8 187），标化率为1.44%；COPD 患病率为9.23%（756/8 187），标化率为9.65%。2021 年云南省农村居民的高血压患病率为41.57%（3 148/7 572），标化率为40.35%；冠心病患病率为2.30%（174/7 572），标化率为2.20%；脑卒中的患病率为2.52%（191/7 572），标化率为2.36%；哮喘患病率为1.61%（122/7 572），标化率为1.52%；COPD 患病率为12.60%（954/7 572），标化率为12.19%。

2021 年云南省农村居民的高血压、脑卒中、COPD患病率高于2011 年，差异有统计学意义（χ2=480.418、51.376、46.043，P＜0.001）。其中2021 年男性、女性以及处于各个社会经济地位人群的高血压患病率均高于2011 年，差异有统计学意义（χ2=357.171、146.363、49.226、98.383、202.353、138.154，P＜0.001）；2011年男性高血压患病率低于女性，2021 年男性高血压患病率高于女性，2011 年不同社会经济地位人群的高血压患病率呈递减趋势，差异有统计学意义（χ2=4.682，P=0.030；χ2=25.625，P＜0.001；χ2趋势=43.106，P＜0.001）。2021 年男性、高水平社会经济地位人群的冠心病患病率均高于2011 年，差异有统计学意义（χ2=7.324、4.303，P=0.007、0.038）；2011 年不同社会经济地位人群的冠心病患病率呈递减趋势，2021 年男性冠心病患病率高于女性，差异有统计学意义（χ2趋势=16.232，P＜0.001；χ2=4.665，P=0.031）。2021 年 男性、女性以及中等偏下、中等偏上、高水平社会经济地位的脑卒中患病率均高于2011 年，差异有统计学意义（χ2=42.066、12.024、17.895、23.583、12.048，P 分别为＜0.001、0.001、＜0.001、＜0.001、＜0.001、0.001）；2011 年不同社会经济地位人群的脑卒中患病率呈递减趋势，2021 年男性脑卒中患病率高于女性，差异有统计学意义（χ2趋势=16.614，P＜0.001；χ2=8.327，P=0.004）。2021 年男性以及中等偏上水平社会经济地位人群的哮喘患病率均高于2011 年，差异有统计学意义（χ2趋势=6.231，P=0.013；χ2=4.051，P=0.044）；2021 年男性哮喘患病率高于女性，差异有统计学意义（χ2=6.308，P=0.012）。2021 年男性以及低、中等偏上水平社会经济地位人群的COPD 患病率均高于2011年，差异有统计学意义（χ2= 62.178，10.749，11.744，P 分别为＜0.001、0.001、0.001）；2011 年不同社会经济地位人群的COPD 患病率呈递减趋势，2021 年男性COPD 患病率高于女性，不同社会经济地位人群的COPD 患病率呈递减趋势，差异有统计学意义（χ2趋势=6.801，P＜0.001；χ2=59.973，P＜0.001；χ2趋势=10.751，P=0.001），见表2。

表2 2011 年和2021 年云南省农村居民5 种常见慢性病患病率的变化情况Table 2 Changes in the prevalence of five common chronic diseases in the rural residents of Yunnan Province in 2011 and 2021

2.3 云南省农村居民5 种常见慢性病每千人口YLL、YLD 和DALY 变化情况

2021 年云南省农村的冠心病、脑卒中、哮喘和COPD 的每千人口DALY 和YLD 以及冠心病、脑卒中和哮喘的每千人口YLL 均高于2011 年，2021 年云南省农村高血压的每千人口DALY 和YLL 以及COPD 的每千人口YLL 低于2011 年；在2011 年和2021 年，云南省农村的每千人口DALY 和YLD 较高的均为COPD，每千人口YLL 较高的为脑卒中；冠心病和COPD 的DALY 中均以YLD 占比较高，而脑卒中和哮喘均以YLL 占比较高。在2011 年，男性高血压、脑卒中、哮喘和COPD 的每千人口DALY 均高于女性，而冠心病的低于女性；在2021 年，男性冠心病、脑卒中、哮喘和COPD 的每千人口DALY 均高于女性，而高血压的低于女性，见表3。

表3 2011 年和2021 年云南省农村居民5 种常见慢性病每千人口YLL、YLD 和DALY 变化情况Table 3 Changes in YLL，YLD，and DALY per 1 000 population for five common chronic diseases in the rural residents of Yunnan Province in 2011 and 2021

3 讨论

本研究结果表明，与2011 年比较，2021 年云南省农村地区居民高血压、脑卒中和COPD 的总体患病率均升高，与全国［13］和其他中、低收入国家［14-15］的变化趋势一致；冠心病和哮喘的总体患病率无明显变化，该研究结果与国内其他调查结果不完全一致［16-17］，具体原因有待更深入研究。提示云南省农村地区高血压、脑卒中和COPD 的流行仍在加剧，冠心病和哮喘的防控效果也不明显，慢性病防控任务仍然艰巨。因此，需重点加强对高血压、脑卒中和COPD 的防控工作，防止其流行以及进一步加剧；同时需开展针对冠心病和哮喘防控措施的深入研究，发现现行防控措施的不足，改善相关防控措施。

云南省农村地区居民2021 年高血压患病率（41.57%）高于南方农村地区（24.0%）［18］，COPD 患病率（12.59%）高于四川省农村地区（1.16%）［19］，脑卒中患病率（2.52%）高于山西省农村地区（1.90%）［20］，冠心病患病率（2.29%）低于安徽省18 岁及以上成年居民（3.9%）［21］，哮喘患病率（1.61%）低于中国45 岁及以上人群（2.16%）［22］。说明云南省农村居民5 种主要慢性病的患病率与其他地区存在差异，该地区高血压、COPD 和脑卒中的患病率相对较高，冠心病和哮喘的患病率相对较低。这种差异一方面可能是因为各项研究的诊断标准和纳入人群存在差异，另一方面可能是因为各个地区的经济、环境、生活方式差异对疾病的患病有所影响。因此，应因地制宜，结合云南省经济落后、卫生资源缺乏、多民族聚居且生活方式差异大的情况制订符合云南省农村居民的慢性病防控策略。

本次调查结果显示，与2011 年相比，云南省农村地区居民2021年男性5种慢性病的患病率均升高；此外，5 种慢性病患病率2011 年与2021 年的性别差异比较结果由2011 年的女性高血压患病率高于男性和2011 年不同性别冠心病、脑卒中、哮喘患病率无统计学意义均变为2021 年的男性5 种慢性病患病率高于女性，说明男性的患病率增速更快，这与其他研究结果一致［13，17］。考虑可能与男性吸烟、饮酒等慢性病危险因素的暴露率高于女性，且肥胖增速比女性快有关［23］。因此，应加强对男性人群的慢性病防控干预，尤其是针对上述可改变慢性病危险因素的干预。

2011 年高血压、冠心病、脑卒中和COPD 的患病率均随社会经济地位水平呈递减趋势，但2021 年不同社会经济地位水平的慢性病患病率趋势中仅有COPD 患病率呈递减趋势，说明与2011 年相比，2021 年不同社会经济地位人群5 种慢性病的患病率变化情况不同，社会经济地位对5 种慢性病患病产生的影响不同，这与其他研究结果一致［7，24］，可能是因为不同疾病与社会经济地位的关联关系不同，其关联较复杂，需进一步研究。建议根据每种慢性病与社会经济地位的相关性变化情况制订针对性的慢性病防控措施，尤其应重点关注低社会经济地位人群的COPD 防控。

本次调查结果显示，与2011 年相比，2021 年云南省农村地区居民冠心病、脑卒中、哮喘和COPD 每千人口DALY 均升高，但高血压则降低，说明云南省农村地区高血压的防控工作已取得一定成效，但当地慢性病的防控工作仍任重道远。此外，在5 种慢性病中，COPD的每千人口DALY 和YLD 较高，脑卒中的每千人口YLL 较高，说明5 种慢性病中造成云南省农村居民疾病负担和伤残风险最大的是COPD，造成早死风险最大的是脑卒中；且冠心病和COPD 的疾病负担均以伤残所致寿命损失为主，脑卒中和哮喘均以早死所致寿命损失为主，这与其他研究结果一致［20］。因此，建议当地应该重点加强冠心病和COPD 的三级预防，改善患者的生命质量，减少其因伤残造成的寿命损失；加强脑卒中和哮喘的一级预防，降低发病率，减少其因早死造成的寿命损失。

本文综合对比分析了2011 年和2021 年云南省农村居民5 种常见慢性病疾病负担的变化情况，补充完善了该地区本领域的研究数据，揭示了5 种慢性病当前的流行和负担情况，为当地5 种慢性病防控策略的调整制订提供了科学依据。但也存在一定的局限性，首先，现场调查通过既往诊断结果获得脑卒中、冠心病和哮喘的诊断数据。由于云南农村居民相对缺乏获取疾病防控和治疗的资源，其就诊次数较少，导致部分患者可能不知道自己的患病状况，其真实患病率可能被低估；其次，由于年收入基于患者的回顾性报告，虽已对整个研究过程采取了相应的质量控制措施，但仍无法避免其存在一定的回忆偏倚。

综上所述，与2011 年相比，2021 年云南省农村居民高血压、脑卒中和COPD 的患病率升高，冠心病、脑卒中、哮喘和COPD 的每千人口DALY 升高，高血压的每千人口DALY 降低；且2021 年男性5 种慢性病的患病率均高于女性，不同社会经济地位人群COPD 患病率呈递减趋势。说明该地区的慢性病防控工作虽取得一定进展，但其患病率和疾病负担仍然较重，慢性病仍是云南农村地区目前面临的重要公共卫生问题，其防控工作亟须改善，尤其是男性和低社会经济地位人群。

作者贡献：吴霞负责初稿写作、版本修订；刘岚负责数据清洗和统计学分析；赵一、李国晖、崔文龙、孙承欢负责现场调查、数据收集；蔡乐负责获取资助、提供资源、监督指导、对文章整体负责；所有作者共同确认了论文的最终稿。

本文无利益冲突。