基层全科医生岗位胜任力评价指标体系的构建研究

王星又，苏巧俐，李双庆2，，钱庆文

1.518055 广东省深圳市，清华大学医院管理研究院

2.610094 四川省成都市，成都高新区芳草社区卫生服务中心

3.610041 四川省成都市，四川大学华西医院全科医学科

分级诊疗制度和整合型医疗服务体系建设的不断推进使基层医疗卫生机构服务能力的重要性越发凸显。全科人才队伍是基层医疗卫生机构卫生服务能力的核心，是基层医疗卫生机构履行居民健康“守门人”职责的关键，全科医生岗位胜任力直接影响基层医疗卫生机构的服务质量［1］。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》指出要提升基层医疗卫生机构的职业吸引力和服务能力，加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设［2-3］。然而现阶段虽然全国医疗卫生人才总量达到《“十三五”卫生与健康规划》的既定目标，但全科医生总数仍难以满足我国整体需求［4］。在人才数量短缺的现实情况下，完善全科医生培养体系、提高全科医生在基层医疗卫生机构的岗位胜任力是促进分级诊疗和整合型医疗服务体系建设的重要途径，但目前鲜有针对基层全科医生岗位胜任力指标及情况的深入研究［5-6］。本研究通过德尔菲专家咨询法、层次分析法与熵值法构建基层全科医生岗位胜任力评价指标体系，旨在提高基层医疗卫生机构服务能力，为推动全科医生培养体系的优化提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2022 年9—12 月，邀请21 位专家学者进行咨询。纳入标准：（1）中华医学会全科医学分会委员以上职务专家；（2）卫生行政主管部门基层医疗工作负责人；（3）10年工作经验以上的基层医疗卫生机构服务人员、卫生政策研究者或全科领域研究者；（4）5 年以上管理经验的基层医疗卫生机构管理人员。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法 于2022 年8—9 月检索中国知网、万方数据知识服务平台、百度文库、PubMed 和Web of Science 等数据库及网络资源，检索全科医生岗位胜任力、基层医疗卫生机构服务内容与分级诊疗体系建设相关的研究与政策，检索时间为建库至2022-08-31，国内期刊论文限定为CSSCI、北大核心和CSCD，学位论文限定为博士，共收集中文文献125 篇、外文文献61 篇。梳理收集到的文献资料，并对文献与政策进行归纳整理，从中选出5 种具有代表性的全科医生能力指标，对比分析各国全科医生岗位胜任力的指标及相应维度设置。

1.2.2 比较研究法 使用贝雷迪比较研究法，对遴选出的5 种具有代表性的全科医生岗位胜任力模型指标及相应维度设置进行描述、解释和比较，筛选出代表性指标［7-8］，并基于我国的基层医疗卫生机构实际工作内容与政策导向要求，确定由6 个一级指标、46 个二级指标组成的原始指标池。

1.2.3 德尔菲专家咨询法 专家咨询问卷主要内容有：（1）问卷说明；（2）专家基本信息；（3）基层全科医生岗位胜任力评价指标咨询表。采用李克特5 级评分法，对原始指标进行“重要程度”打分，并就专家对指标的“熟悉程度”进行评分，同时可对整体问卷设计以及各个指标提出具体的意见或建议［9-10］。采用纸质问卷调查的形式，收回问卷后使用Excel 2021 软件，采取双录入建立数据库。通过计算专家积极系数、权威程度与协调系数评估专家咨询的可靠性；采用界值法对指标的均值、变异系数和满分比进行计算，实现指标的筛选优化。

1.2.4 层次分析法 本研究通过层次分析法确定一级指标权重，层次分析法是一种将定性和定量相结合的权重赋值方法［11］。通过建立递阶层次结构模型，构造两两比较的判断矩阵并进行一致性检验，计算一致性指标CR 值，当CR＜0.10 时，表明该判断矩阵一致性较好。层次分析法是基于专家对所研究问题的主观判断，将其尽可能转化为客观描述，其准确性和可靠程度取决于其中的客观成分的准确性，因此必须通过一致性检查来评估其中的每个组成部分的可靠性［12］。

1.2.5 熵值法 熵值是对不确定性的量度。在本研究中，熵值高低与研究者所获取到的信息量相关：熵值越高，表明研究者掌握到的信息量越多，研究中的不确定性也就随之减弱。熵值法是一种客观的赋权方法，其能够更准确地反映出指标之间的差异，从而使得权重的确定更加可靠和精确。相比主观赋权方法，熵值法具有更高的可信度和准确性。在本研究中，利用熵值法计算二级指标权重。将熵值法结果与层次分析法求得的一级指标权重相结合，得出本研究指标体系的最终权重［13］。

1.3 统计学方法

采用Excel 2021 和SPSS 25.0 软件进行数据录入和统计学分析，计数资料比较采用χ2检验。专家的积极系数通过问卷有效回收率表示，有效回收率=收回有效咨询表份数/发出咨询表份数×100%；权威程度通过熟悉程度和判断系数表示，权威程度=（熟悉系数+判断系数）/2；重要性赋值均数、标准差与满分比反映专家意见的集中程度。通过Kendall's W 系数与χ2检验判断专家意见的协调程度。协调系数值越接近1 表示专家对指标认同的一致程度越高。采用层次分析法确定各级指标权重、检验各一级指标逻辑一致性。利用熵值法确定二级指标权重，与层次分析法一级指标权重结果相结合确定模型权重，以P＜0.05 为差异有统计学意义。本研究使用经典克龙巴赫系数（Cronbach's α 系数）来进行指标的信度检验，使用KMO 检验和Bartlett 球形检验验证模型效度。

2 结果

2.1 专家基本情况

本次研究最终纳入专家13 名，其中男7 名、女6 名。根据制定的专家纳入标准，本次专家咨询对象包括中华医学会全科医学分会委员以上职务专家1 名、卫生行政主管部门基层医疗工作负责人3 名、高校相关领域研究学者4 名、基层医疗卫生机构管理人员6 名（专家身份有所重叠）；专家学历均为本科及以上，专家基本信息见表1。

表1 专家基本信息Table 1 The basic characteristics of consulting experts

2.2 两轮德尔菲专家咨询结果

2.2.1 专家积极系数 本研究共开展了两轮专家咨询，第一轮发放问卷21 份，回收问卷13 份，有效回收率61.9%；第二轮发放问卷13 份，回收问卷13 份，有效回收率100.0%，表明专家们的积极性较好，平均专家积极系数为81.0%。两轮专家咨询共收到7 名专家提出的28 条建议，见表2。

表2 问卷回收情况一览表Table 2 List of questionnaire recoveries

2.2.2 专家权威程度 专家根据自身对指标的熟悉程度进行自评打分，以1～5 分来表示专家对指标的熟悉程度。经过两轮专家咨询，CR 值显著提升，两轮专家咨询的权威系数CR 分别为0.728 和0.793，两轮均大于0.700，表明受访专家权威程度高，具有较高的可信度。

2.2.3 专家意见的协调程度 本研究两轮专家咨询的Kendall's W 协调系数分别为0.163 和0.652，P 值均＜0.001，见表3。第二轮协调系数显著上升且大于0.6，说明经第一轮专家咨询修正指标后，专家意见认可度趋向一致，目前专家意见的一致性程度较好，结果可信。

表3 两轮专家咨询协调系数一览表Table 3 Coordination factors for two rounds of consultation

2.2.4 第一轮专家咨询结果 通过对专家评分使用界值法并结合专家意见对指标进行删除或修改，均值、满分比与变异系数界值分别为4.220、46.5%和0.220。综合界值法结果以及专家意见，对所涉及的一、二级指标进行删除或修改。删除二级指标5 个（公共卫生防控经验、公共卫生防控岗位实践、教学满意度、科研设计、统计技能），并对同属一个一级指标下的其他二级指标进行了修改。

2.2.5 第二轮专家咨询结果 第二轮专家咨询均值、满分比和变异系数界值分别为4.547、56.8%、0.068。综合界值法结果及专家意见，删除二级指标3 个（身心照护、教学输出、教学技巧），修改指标4 个（沟通技巧、人文关怀、工作效率、教学改善）。经过两轮专家咨询后，第二轮专家咨询中提出意见的专家人数较第一轮大幅减少，与第一轮相比一、二级指标的均值和满分比增大、变异系数减小、界值增大，表明专家意见趋于一致，离散程度减小，协调程度提高。故不再进行第三轮咨询。

2.3 权重结果

2.3.1 层次分析法结果 根据两轮德尔菲专家咨询结果，针对基本医疗服务能力、基本公共卫生服务能力、沟通与团队协作能力、人文关怀与职业素养、综合管理能力总共5 项构建5 阶判断矩阵并使用层次分析法进行了研究。5 个项目权重值分别为：0.359、0.361、0.104、0.116 和0.06，CR=0.031，一致性检验通过，见表4。

表4 一级指标权重表Table 4 Weights of primary indicators

2.3.2 熵值法结果 熵值法是一种客观的权重赋值方法，本研究使用熵值法逐一核验了研究中涉及的二级指标的权重。27 项二级指标各项间的权重相对较为均匀，均在0.037 附近，见表5。

表5 二级指标权重结果Table 5 Weights of secondary indicators

2.3.3 组合权重结果 本研究结合主观、客观两种权重方法，利用层次分析法与熵值法权重结果，确定模型权重。基本公共卫生服务能力为整个模型最重要的指标，其次分别是基本医疗服务能力、人文关怀与职业素养、沟通与团队协作能力和综合管理能力，见表6。

2.4 模型检验

2.4.1 验证性因子分析 利用信度检验与效度检验验证该模型的可靠性与一致性，5 个一级指标条目总的α系数为0.981，二级指标α系数分别为基本医疗服务能力指标0.957、基本公共卫生服务能力指标0.956、沟通与团队协作能力指标0.957、人文关怀与职业素养0.954以及综合管理能力0.959。该问卷各维度α系数均高于0.9，说明该问卷具有较高的可信度［14-15］。利用KMO检验与Bartlett 检验进行效度检验，其KMO 值为0.949，Bartlett 球形检验P＜0.01，则拒绝单位相关阵的原假设，即认为该问卷适于做因子分析。

2.4.2 验证性因子分析 对研究结果进行验证性因子分子，共验证了5 个因子的27 个具体指标。本次分析有效样本量为143 例，超过了问卷中数量的5 倍。测量项的P 值均＜0.001，而且标准化载荷系数的值都高于0.7。经过分析，5 个因子的平均方差萃取量（AVE）值均超过了0.5，而CR 值也都超过了0.7，这表明本次分析的结果具有较高的聚合效度；针对区分效度进行分析，5个指标的AVE 平方根均大于其各自的因子间相关系数绝对值的最大值，故认为指标均具有良好的区分效度。

3 讨论

自中华人民共和国成立以来，我国一直将医疗卫生服务体系建设作为重点工作内容，多年来不断推进多层次社会保障体系的建设，目前已建立起了以国家为主导的“低水平福利型”三级医疗卫生服务体系，并已基本实现全民医保覆盖［16］。2015 年国务院就推动分级诊疗工作下发指导意见，提出应进一步深化医疗改革工作，要建立具有中国特色的“基层首诊、双向转诊、上下联动”的分级诊疗制度［17］。分级诊疗制度的核心在于提升基层医疗卫生机构的服务质量与供给能力，引导患者的首诊机构选择，通过基层首诊、双向转诊等多级医疗机构联动的形式，增加医疗服务的可及性和连贯性，同时缓解大型医院的诊疗压力，最终实现“小病慢病在社区，大病疑难进医院”。基层医疗卫生机构作为整体医疗卫生体系的基础环节，承载着重要的基本医疗和公共卫生服务职能，作为夯实分级诊疗体系基础建设的关键环节，有着不可替代的作用。

《国务院印发关于“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》［2］指出要提升基层医疗卫生机构的职业吸引力和服务能力，加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。全科人才队伍是基层医疗卫生机构卫生服务能力的核心，是实现居民健康的“守门人”职责的关键。全科医学的特点是学科知识体系广博，这既要求全科医师需掌握涉及多学科常见病、多发病的诊疗技能和理论原理，同时还应具备一定的预防医学、康复医学、循证医学、心理学和社会学知识储备，并且在实务工作中，强调连续、协调和可及的服务特点［18］。

2011 年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》［19］明确了“一种模式、三个统一、两种途径”的全科医生规范化培训方式。现行培养方案中，为期3 年的全科医生规范化培训要求实践工作开展时间不少于33 个月，其中包括27 个月的综合医院临床专科轮转和6 个月基层实践。在我国目前三级医疗机构分级布局的政策倡导下，全科医生的培养与择业趋势呈现出三甲培训基层择业的特点。基层医疗卫生机构与综合性医疗机构全科岗位职能存在客观差异，基层全科医生的岗位胜任力要素构成尚无明确的研究结论。

基于以上背景以及独立执业的客观要求，本研究通过整合多个经典的全科医生岗位胜任力要素，结合我国基层医疗卫生机构执业的具体要求，设计出基层全科医生基层医疗卫生机构岗位胜任力指标体系，通过运用该指标体系对基层医疗卫生机构全科医生进行胜任力水平评估，以期对现有全科培养模式进行反馈与建议，并对基层医疗卫生机构用贤任能提供建议。

本研究通过两轮德尔菲专家咨询对指标体系进行筛排优化，两轮平均专家积极系数为80.95%，末轮积极系数为100.00%，专家积极程度较高。两轮均大于0.70，具有较高的可信度。末轮德尔菲协调系数为0.652，较第一轮显著上升且大于0.6，认为专家意见一致程度较高。最终保留的指标其均值、变异系数、满分比均符合界值筛排标准。通过层次分析法结合熵值法明确各级指标权重，其中基本公共卫生服务能力指标权重最高，为核心指标。指标体系通过小样本信效度检测，均处于可接受水平。

本研究依照德尔菲专家咨询法、层次分析法与熵值法的使用原则，构建的指标体系内容符合基层全科医生的岗位职责，同时体现我国医疗卫生体系发展对基层全科医生的要求。但受研究范围与研究条件的局限，该指标体系仍存在一定不足。为进一步优化基层全科医生的评价体系设置，下一步研究计划将通过实证研究与标准化测评等方式修正完善指标体系，使该指标体系能更加客观、全面地对基层全科医生岗位胜任力进行评估，促进全科医生培养体系的优化。

作者贡献：王星又、钱庆文负责文章的构思与设计，论文撰写；苏巧俐、李双庆负责文章的可行性分析；王星又、苏巧俐、李双庆负责文献/资料收集；王星又负责文献，资料整理；苏巧俐、李双庆负责论文的修订；钱庆文负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。