北京市与深圳市儿童分级诊疗相关政策对比分析

刘舒嫣，姚弥，张家玮，祁祯楠，齐建光，冼俊芳，迟春花

1.518109 广东省深圳市龙华区人民医院大浪社康中心

2.100034 北京市，北京大学第一医院全科医学科

3.100035 北京市，北京积水潭医院社区医学保健科

4.100034 北京市，北京大学第一医院儿科

5.518110 广东省深圳市龙华区人民医院全科医学科

随着分级诊疗制度的推行，我国儿童“看病难”“看病贵”的问题已较前得到改善，然而儿科医生的缺口仍然十分巨大［1］。儿童就诊问题、儿科医疗资源的缺乏问题仍是我国各个地区常见的医疗难题。儿童作为弱势群体，值得被特别关注。为了进一步解决儿童就诊问题，我国国家卫生健康委员会提出每个基层卫生机构至少有1 名全科医生提供规范的儿童诊疗服务［2］。在发达国家，大部分儿童诊疗服务由全科医生提供［3-4］，而我国由全科医生承担的儿科诊疗服务仍十分有限［5］。推动社区卫生服务机构（以下简称社区卫生机构）全科医生参与接诊儿童，推动儿童分级诊疗的实施，是解决儿童就诊问题的重要途径之一。儿童诊疗是全科诊疗的重要组成部分，既往研究显示，儿童的医疗保障制度缴纳费用较少，享受报销金额较小［6］，儿童享受的医疗资源较少［5］，因而目前儿童分级诊疗工作实施状况更为堪忧。

北京市和深圳市作为第一批分级诊疗试点城市，在分级诊疗工作中具有一定的先行性和代表性［7］。调查显示，北京市目前仅有少数的全科医生接诊儿童［8］，而参与调查的深圳市所有社区卫生机构的全科医生均接诊儿童［9］。两市社区卫生机构在接诊儿童数量上也存在很大差异，北京市接诊儿童数量很少，深圳市社区卫生机构接诊儿童患者数量可以占总门诊量的20%～60%［9-10］。有研究显示，有很多因素影响分级诊疗的实施效果，政府部门对分级诊疗的政策支持可能是影响分级诊疗效果的重要因素［11］。但是目前国内尚缺乏对儿童分级诊疗相关政策分析及分级诊疗相关政策是否会影响社区儿童接诊的系统研究。本研究选取北京市、深圳市作为分析对象，检索和阅读两地社区卫生机构接诊儿童的相关政策，并从多个方面对其共性和差异性进行比较，进一步探讨各项分级诊疗相关政策对社区卫生机构接诊儿童的影响。

1 资料与方法

1.1 研究框架

为了更好地比较分析北京市、深圳市两地儿童分级诊疗相关政策，结合文献阅读，挑选了既往认为与社区卫生机构接诊儿童情况相关的政策主题，组成分级诊疗政策研究框架［12］。为保证框架的信度和效度，由来自公立医院、社区卫生机构的全科医生和儿科医生组成专家进行小组讨论，并最终达成一致意见，拟定社区首诊制、双向转诊、医联体、薪酬激励、儿科培训、宣传、农村医疗可及性7 个主题组成的儿童分级诊疗政策研究框架。详见表1。

表1 儿童分级诊疗政策研究框架Table 1 Policy analysis framework of children's hierarchical medical system

1.2 资料来源

通过北京市政府（http：//www.beijing.gov.cn/）、北京市卫生健康委员会（http：//wjw.beijing.gov.cn/）、深圳市政府在线（http：//www.sz.gov.cn/）、深圳市卫生健康委员会官方网站（http：//wjw.sz.gov.cn/），以关键词检索上述网站建立时间起至2022-06-30 公开的政策文件，从中获取北京市、深圳市的社区卫生机构接诊儿童的相关政策信息，重点从研究框架的7 个方面比较两地政策对社区卫生机构接诊儿童的影响。

检索策略根据框架的7 个主题分别进行检索，以“医疗保险”作为社区首诊制相关内容检索的关键词，以“转诊”“双向转诊”作为双向转诊相关内容检索的关键词，以“医疗联合体”“医联体”“医共体”作为儿科医联体相关内容检索的关键词，以“绩效考核”“绩效评价”“公立医院绩效”作为薪酬激励相关内容检索的关键词，以“分级诊疗宣传”作为宣传相关内容检索的关键词，以“全科+培训”为关键词，在结果中二次检索“儿科”作为儿科培训相关内容检索的关键词，以“医疗卫生+地区/农村”作为农村医疗可及性相关内容检索的关键词。此外，通过文献阅读检索关联政策、检索以上政策中所提及相关政策等方法完善政策检索范围。

1.3 政策文件的纳入排除标准

纳入标准：（1）政策制定主体是政府及其相关部委；（2）政策内容与社区卫生机构接诊儿童相关；（3）政策文件类型是规划、意见、办法、通知、公告等体现具体政策意图的文件。

排除标准：（1）全国发行的政策；（2）市内各区级发行的政策，非全市范围政策；（3）政府工作报告和领导讲话等非正式决策文件；（4）提及儿童诊疗，但与研究框架主题不相符的政策文件；（5）因新政策出台，已被废止的政策。

1.4 质量控制

政策检索与整理过程由2 名有经验的研究员背对背独立、同步检索，结束后由第3 人进行校对，对于存在异议的政策由专家小组共同讨论确定。

2 结果

2.1 政策筛选结果

本研究共检索到6 953 篇政策文件及其相关动态，根据纳入排除标准，最终纳入政策文件35 篇，其中有2篇政策被重复纳入在4个不同的主题中，详见附件1（见文前二维码）。筛选详细流程见图1。

图1 政策文件筛选流程Figure 1 Screening process

2.2 纳入政策的数量分析

35 篇政策文件中，北京市占77.1%，以社区首诊制、农村医疗可及性占比较多；深圳市占22.9%，以薪酬激励占比较多。详见表2。

表2 基于儿童分级诊疗政策研究框架相关政策的数量分布［篇（%），n=35］Table 2 Number of policy based on policy analysis framework of children's hierarchical medical system

2.3 纳入政策的内容分析

与北京市相比，深圳市相关政策中较为突出的是社区首诊制与双向转诊，北京市通过不同医疗机构等级医保支付比例差异鼓励儿童患者在社区卫生机构就诊，儿童患者就诊时自愿选择医院或社区卫生机构，无需全科医生进行转诊；深圳市通过医疗保险使儿童患者必须到绑定的社区卫生机构接受全科医生诊疗，全科医生根据病情提供基本医疗服务或转诊服务。在医联体、薪酬激励、儿科培训方面，两市均有相关政策，此外，北京市在分级诊疗的宣传工作上十分重视，并加强了农村儿童全科医疗可及性。详见表3。

表3 基于儿童分级诊疗政策研究框架的政策文件、关键性内容及异同点分析Table 3 Policy text，key content and similarities and differences analysis based on policy analysis framework of children's hierarchical medical system

3 讨论

政策的制定是指挥棒，对医疗卫生工作起着十分重要的作用。分级诊疗制度是我国施行的重要制度，是中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药事业长远健康发展、提高人民健康水平具有重要的意义。社区儿童接诊情况是体现儿童分级诊疗实施效果很重要的指标，影响两地社区儿童接诊情况的因素很多，包括医疗资源分布、基层医疗卫生机构接诊能力、家属就医习惯等［12］，分级诊疗相关政策是否影响了社区儿童接诊情况，进而影响儿童分级诊疗的实施，目前尚不清楚。北京市、深圳市在分级诊疗政策研究上有一定的代表性，原因如下：（1）两市作为第一批试点城市，对分级诊疗政策积累了一定的经验；（2）两市均为国内大城市，人口规模大，地区生产总值排名靠前［16］；（3）两市的政策文件具有延续性和可持续性，随时间流逝保存较为完好，方便在网站上查询；（4）两市具有各自的地域特色，北京市老年人口较多，儿童医疗资源较为丰富，深圳市年轻人聚集，流动儿童数量大；（5）在地理方位上，两市一南一北分布；（6）两市对全科医学较为重视，全科发展较好。根据《2020 年中国统计年鉴》［16］和《2019 年广东省卫生健康统计信息简本》［17］，北京市2019年出生人口约17万人（由总人口及出生率估算），深圳市2019 年出生人口约15 万人，两市的出生人口数巨大且相近，儿童诊疗需求大。基于以上原因，对两市基层接诊儿童影响因素的研究具有重大意义。本研究通过对比分析发现两市主要差异在于社区首诊制和双向转诊。深圳市有社区首诊制及相应的双向转诊政策，北京市通过提高社区卫生机构的医保支付比例鼓励基层首诊，但儿童患者可自行至医院就诊，无社区首诊制，也无相应的双向转诊政策。在医联体、薪酬激励、儿科培训方面，两市均有相关政策。与北京市相比，深圳市儿童分级诊疗宣传工作和农村医疗可及性建设较差。

社区首诊制是借助医疗保险或医疗保障制度，使得患者在就诊时必须首先到社区卫生机构接受第一线基本医疗服务，再由全科医生根据患者病情决定是否需要转诊至医院或专科医生接受专科服务或住院治疗的制度［18］，常分为强制性与非强制性两种。本研究标准选用强制性社区首诊制，与国外“守门人制度”相似，其在英、法、德等发达国家及印度等发展中国家普遍应用［19-20］。既往研究显示，社区首诊制可促进患者合理分流，缓解看病难问题，同时控制医疗费用过快增长，为居民提供稳定持续的医疗服务［21］。本研究也发现了在实施儿童社区首诊制的深圳市，儿童患者在社区卫生机构的就诊情况明显优于北京市，说明社区首诊制确实对改善社区卫生机构接诊儿童情况方面有重要深远的影响。吸引儿童患者到社区卫生机构就诊后，可促进全科医生加强学习和掌握儿科诊疗技能，也促进社区卫生机构配置更齐全的儿童用药，而全科医生能力提高和齐全的药品可进一步吸引儿童患者至社区就诊，形成良性循环。社区首诊制的作用还体现在促进双向转诊机制的形成与完善。既往研究显示，社区首诊制地区逐级转诊与分诊机制已趋成熟，而非社区首诊制地区尚未能形成良好的双向转诊机制［22］。北京市无儿童社区首诊制，同时双向转诊机制也未完善，而有儿童社区首诊制的深圳市也有相应的双向转诊机制。双向转诊作为社区首诊制的重要的并行政策，是帮助全科医生判断患者病情的重要政策，此政策协助全科医生为儿童提供转诊前、转诊中、转诊后相关事务的全程服务。

社区首诊制是基层首诊的理想化政策，然而有学者认为目前社区首诊制条件仍不成熟，主张实行非强制性社区首诊政策［23-24］。分析社区首诊制阻力可能来源如下：首先，医保制度改革推进较慢，双向转诊渠道不通畅，社区首诊优势有限［25］；其次，各级医疗机构医保药品目录不统一，居民就诊多有不便［26］；再者，以北京为代表的传统大城市顶尖三甲医院林立，医疗资源丰富，居民习惯于三甲医院就诊，对于社区卫生机构知晓率、认可度低；最后，社区卫生机构人才短缺，全科医生诊疗水平不足。对于阻力明显的城市，强制执行社区首诊制可能会适得其反，原因是社区首诊制限制了患者就医的随意性，如果患者就医选择权被过分抑制，则不利于居民健康权的实现，也不符合市场经济的原则［27］。深圳采用的院办院管模式使社区卫生机构与综合医院之间形成利益共同体，相比于英国的独立经营模式，合作关系更为密切，使医院与社区卫生机构转诊更为便利，在一定程度上克服了社区首诊制带来的不便［25，28］。

医联体可加强社区卫生机构的全科医生与儿科专科医生的联系，并相互学习，而紧密型医联体使得社区卫生机构与医院组成利益共同体，合作更为密切。薪酬激励通过提高全科医生接诊儿童的劳动所得，提高医生对儿童分级诊疗工作的积极性。儿科培训则是通过对全科医生进行儿科专业培训，提高全科医生儿科诊疗能力，从而增强全科医生接诊儿童的信心，进一步提高积极性。对于宣传政策和农村医疗可及性政策，在地域较广、城乡差异大的城市，比如北京市，可以提高居民对分级诊疗政策的接受度，并为农村地区儿童就诊提供便利。

通过上述儿童分级诊疗相关政策研究，为了更好地促进社区儿童接诊、儿童分级诊疗的实施，本课题组建议：（1）通过落实社区首诊制促进儿童基层首诊，完善双向转诊指征。社区首诊制对分流儿童患者有重要意义，且在我国实施的可行性较高［29］。对于难以实现社区首诊制的城市，可考虑加大社区卫生机构与医院之间的医保支付比例差距，进一步鼓励患者至基层首诊。（2）完善有社区卫生机构参与的医联体政策，加强全科医生接诊儿童相关的薪酬激励政策，促进全科医生儿科诊疗技能培训政策。（3）根据地方实际情况，酌情完善宣传、农村医疗可及性相关政策。对于地域较广、人口众多、城乡差异大的地区，应完善宣传及农村医疗可及性相关政策，对于不明确的地区，应开展调查并收集反馈，必要时完善宣传及农村医疗可及性相关政策。

本研究通过查阅文献，总结归纳了与分级诊疗相关的影响因素，组织专家小组讨论并筛选出与儿童分级诊疗关系密切的7 大政策主题组成儿童分级诊疗政策研究框架，根据框架系统全面地检索并对比分析了与儿童分级诊疗相关的一系列地方政策，是首个针对儿童分级诊疗相关政策做出的系统性研究。本研究也存在一定的局限性：（1）本研究选取了北京市和深圳市两个地区分级诊疗政策对社区卫生机构接诊儿童的影响，地区数量较少，不能充分显现政策影响的可重复性。未来的研究可进一步扩大政策对比地区，将更有助于筛选出大多数地区适用的、促进社区卫生机构接诊儿童的相关地方政策。（2）政策从颁布到产生相应的社会效应需要一定的时间，检索出来的文献之间存在时间跨度，但还在生效中，因而一起纳入研究，有些多年前的政策在时间的演变中可窥见效果，政策效应研究涉及面广，存在多因素相互作用，也是值得深入研究的另一重要领域。本研究只讨论政策文件和内容，没有探索两市各项政策实施时间所产生的影响。

综上所述，本研究构建了儿童分级诊疗政策研究框架，为以后儿童分级诊疗政策研究提供了基础，并通过对北京市、深圳市儿童分级诊疗相关政策的分析，为各地拟定儿童分级诊疗相关政策、促进儿童至社区卫生机构就诊，提供了有力的理论支持。

作者贡献：齐建光、姚弥提出概念，进行研究设计；刘舒嫣、张家玮进行数据整理与分析；刘舒嫣进行初稿撰写；祁祯楠、冼俊芳进行文章修订与校对；迟春花、齐建光进行文章理论指导与质量控制。

本文无利益冲突。