基于扎根理论的家医服务背景下轻度认知障碍人群慢病管理执行力的影响因素研究

翟佳燚，陆媛，陶琼英，黄武全，刘亚林，于德华

1.200090 上海市，同济大学附属杨浦医院全科医学科

2.201899 上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心

3.200090 上海市，同济大学医学院全科医学系

4.200090 上海市全科医学与社区卫生发展研究中心

随着人口老龄化程度日益加剧，认知障碍造成的疾病负担也不断加重［1］。轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常认知功能老化和痴呆的一种状态，美国神经病学学会（AAN）的指南中提到目前60～84 岁人群MCI 患病率为6.7%～25.2%，65 岁以上MCI 人群的累计痴呆发病率为14.9%［2］。我国MCI 患病率为12.2%～24.3%［3-6］。由于MCI 是一种神经系统慢性退行性疾病，因此早期的筛查与干预治疗对延缓疾病的进展有重要意义［7］。对于MCI 的健康管理可以参照我国慢病健康管理规范（T/CHAA 007-2019），根据MCI 高风险人群筛查结果进行不良生活方式和疾病危险因素的干预和治疗，并通过定期跟踪和评估形成良性循环［8］，以达到控制MCI 疾病进展、提高患者健康水平并改变其行为方式的目的［9］。由于目前没有药物可以改善MCI 患者的认知状况或者延缓其认知障碍的进展［2，10］，因此针对MCI 患者的健康干预应着重于多种形式融合的非药物综合干预，尤其在MCI 慢病管理的社区阶段，家庭医生团队（简称家医团队）遵循慢病健康管理规范提供的MCI 综合慢病管理服务已经在上海市嘉定、杨浦等区开展，并取得一定成效［2，10-14］。执行力是执行结果与行为过程的结合，在MCI 慢病管理的实践中，过程与结果是检验执行力的关键。执行力受到岗位、性别、年龄、动机、能力、经验、工作环境、收入、团队合作、晋升、政策、管理、沟通、社会支持等多种因素的影响［15-25］，家医团队的执行力是慢病管理质量的关键［25-27］。本研究运用扎根理论的研究方法，探索家医团队为MCI 患者提供慢病管理模式时执行力影响因素的理论框架，旨在为提高MCI 慢病管理质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021 年7 月，采用目的抽样法对上海市嘉定区嘉定镇、真新、外冈社区卫生服务中心，杨浦区定海社区卫生服务中心，浦东新区潍坊、花木和周浦社区卫生服务中心，黄浦区打浦桥社区卫生服务中心28 名医务人员开展访谈，其中家庭医生7 名，公卫医生5 名，护士4 名，康复医师或治疗师3 名，团队健康管理师3名，卫生管理人员6 名。访谈对象纳入标准：（1）从事MCI 慢病管理服务或管理1 年以上；（2）承担家医团队工作或管理工作1 年以上。访谈以半结构访谈形式开展，根据信息饱和原则，访谈至第23 名医务人员时不再产生更多新信息，追加至28 名医务人员时仍未产生新的概念与类属即视为理论饱和，访谈终止。

1.2 研究方法

本研究通过查询PubMed、Embase、Emerald、EBSCO、中国知网、万方数据知识服务平台及维普网获取国内外有关MCI 慢病管理模式及执行力研究的文献，在此基础上总结归纳本次研究访谈提纲及内容。访谈内容主要包括：（1）MCI 慢病管理模式的可行性评价；（2）模式执行的动力来源；（3）模式执行的制约因素；（4）执行结果的影响因素；（5）个人执行意愿的影响因素。

1.3 资料分析方法

访谈结束后，将访谈中录音资料转录为文本资料，由2 名研究人员分别各自运用NVivo12 软件对资料进行整理并完成编码分析。扎根理论是一种质性研究方法，最早由格拉斯和斯特劳斯提出，其主要宗旨是从经验资料基础上建立理论，是一种自下而上建立理论的方法，在收集资料的基础上寻找核心概念，然后通过概念间建立联系而形成理论［28-29］。扎根理论的主要操作步骤包括：（1）分析原始资料，产生初步概念；（2）不断比较概念与资料；（3）发展概念，建立各概念间的联系；（4）对资料进行系统性编码；（5）构建理论。

2 结果

2.1 开放性编码

整理访谈资料，过程中访谈对象提到高频词汇见图1。开放式编码是将原始语句打散并赋予概念的一个过程，其目的是从原始资料中发现概念类属，对类属标签化命名，确定属性及维度［28-29］。本研究首先以“家医团队MCI 慢病管理执行力的影响因素”为核心对访谈资料展开分析和编码，通过软件“节点”功能，总结相关概念，最终确定节点812 个，归纳概念114 条、范畴49 条，编号用a+表示，见表1、2。

表1 原始语句形成概念过程枚举Table 1 Examples of the formation process from the original statement to the initial concept

表2 开放性编码所形成的概念及范畴Table 2 Concepts and categories formed by open coding

2.2 主轴编码

主轴编码的主要任务是发现和建立概念类属之间的联系，在开放性编码的范畴基础上进一步发展，形成“主范畴”［28-29］。通过对49 条范畴进行对比梳理，总结类属关系，形成主范畴8 条，编号用A+表示，分别是（A1）政策导向作用、（A2）政府投入支持、（A3）工作人员效能、（A4）医疗机构管理、（A5）患者配合程度、（A6）患者家庭支持、（A7）任务执行过程、（A8）任务执行结果，见表3。

表3 主轴编码所形成的主范畴Table 3 Main categories formed by principal axis coding

图1 访谈高频词云图Figure 1 High frequency word cloud

2.3 选择性编码

选择性编码是处理范畴之间联系的过程，在已经形成的范畴中，经过系统分析，选择核心类属、形成核心范畴［28-29］。通过挖掘8 个主范畴、49 个范畴之间的联系，共提炼了4 个核心范畴，分别是：“服务组织方”“服务供方”“服务需方”和“任务执行”，并利用核心范畴、主范畴与范畴形成了基本的理论框架，见图2。理论框架主要分为5 个脉络，一是组织方驱动供需双方脉络；二是供方主动执行脉络；三是需方配合执行脉络；四是供需双方交互影响脉络；五是任务执行循环改进脉络。

图2 家医团队对MCI 人群服务模式的执行力影响因素理论框架Figure 2 The theoretical framework of factors influencing the performance of service model of family doctor teams for the MCI population

3 讨论

本文通过扎根理论的研究方法探索家医团队为MCI人群提供慢病管理服务时执行力影响因素的理论框架，共有5 条脉络：（1）组织方驱动供需双方脉络：组织方驱动供方发挥执行任务功能，驱动需方承担配合义务，是供需双方的客观因素；在组织方内部因素中，政策对于政府投入具有驱动作用，是组织方的内部驱动力。（2）供方主动执行脉络：供方发挥任务执行的功能，是任务执行过程和结果的主观因素；在供方内部因素中，机构对个人发挥驱动和支持作用。（3）需方配合执行脉络：需方发挥配合执行的义务，是任务执行过程和结果的客观因素；在需方内部因素中，家庭对个人发挥驱动与支持作用。（4）供需双方交互影响脉络：供需双方在执行任务过程中产生交互作用，交互作用能够影响供方执行功能，也能影响需方配合程度。（5）任务执行循环改进脉络：任务执行对组织方、供方与需方均有反馈作用，通过反馈机制将达到循环改进的目的；在任务执行内部因素中，执行结果与执行过程交互影响。

3.1 组织方驱动供需双方脉络

在开展服务的过程中，政府作为组织方发挥作用巨大，尤其是政策制定与政府投入方面。首先，与高血压、糖尿病管理纳入《基本公共卫生服务规范》不同，目前上海部分地区开展的MCI人群慢病管理属于“先行先试”阶段，尚没有统一的标准，导致家医团队在服务时工作目标不够清晰；该模式也需要民政、财政、卫生等多部门协同合作，仅家医团队的服务能力难以胜任全方位管理，从而影响执行的效果。其次，医患双方的权益保障影响着服务执行的积极性，对医方的监督能够提升服务质量；而在医患关系方面，对患方的监督、对媒体宣传的监督均能够改善医患关系，从而影响服务效果。再次，医疗资源与价格因素主要是对于患方的影响，医疗资源的丰富程度和服务能级、医疗服务价格能够一定程度上影响患方的就医行为，从而影响健康水平，患者健康水平是后续服务开展的先决条件之一。然后，研究发现晋升机会等政策倾斜作为一种激励驱动手段，能够提高医务人员的积极性，与谢文野［18］研究一致；而政府照顾作为激励手段驱动患者的依从性，从而提高服务效果。

此外，政策同样驱动政府对服务模式建设的投入，包括人、财、物、宣传等多方面的投入。人力投入主要是通过增加岗位、人员培训等方式提高服务供方人才队伍的数量与质量，从而提高服务能力、缓解服务压力。基础建设与硬件设施、设备是开展服务模式的客观条件之一，其影响着服务供方工作的开展和需方配合义务的履行，也影响着需方生活质量与健康水平。宣传投入主要是需要针对社会公众对于MCI 疾病认知不足而作出的对策，通过提高公众对疾病的认知、消除歧视，从而驱动患方配合度提高，宣传同样能够提高社会对患者的关怀程度，为患者提供支持。通过对患者提供相关经费减免、照护支持、绿色通道等机制既能够减轻患者及家庭疾病负担，又能够提高模式服务依从性。最后，通过加大对医务人员生产工具的创新研发力度，提高生产力以提高服务效率；加大对患者生活及康复工具研发力度，提高患者模式中的自我管理质量。

3.2 供方主动执行脉络

在服务供方脉络中，虽然医疗机构通过管理能够驱动医务人员执行力的提升，但是由于医务人员是承担执行任务的主体，因此供方能够直接驱动任务执行的过程和结果。在执行任务的过程中，动机是基础、思维是关键、能力是保障。积极性不高是近年来家庭医生工作面临的困境之一［15］，积极性不高属于动机范畴内容，而在本研究过程中，自我要求、责任感、成就感、自尊心、工作符合等因素也能影响个人工作动机，从而对执行力产生影响。慢病管理思维是MCI 慢病管理实践的关键，当前家医团队成员理念和思维不完善，导致对服务模式理解不彻底，影响后续服务开展。开展高质量的MCI慢病服务需要临床业务能力、人文沟通能力和工作经验保障，目前家医团队人才面临数量不足、质量不高的局面，随着住院医师规范化培训等教育的兴起，在未来全科医生能力和数量有望得到提升，但家医团队中护士、公卫医师等成员的能力仍需进一步提升；此外在“医防融合”策略下，家医团队共同完成任务是发展趋势，团队合作能力与家庭医生的组织协调能力需要通过经过长期训练，这在一定程度上影响了模式的执行效能。

在供方内部因素中，机构主要对个人发挥驱动和支持作用。一方面，安全、有序地工作制度能够增加职工对于机构的信任感，从而提高工作动机。另一方面，通过工作人员岗位和任务的合理分配、工作内容的合理整合，制定公平合理的奖惩及约束制度，也能够改变职工的工作动机。此外，员工忠诚度对执行力有正向作用［30］，通过员工关怀等形式提高员工的忠诚度和凝聚力，对员工开展继续教育提高能力，能够间接提升服务质量。

3.3 需方配合执行脉络

在服务执行的过程中，需方在政府履行职能的外部作用下，发挥着配合执行的义务，是任务执行过程和结果的客观因素。知信行理论是一种有关行为改变的理论，该理论以行为改变为目标、以获取知识为基础、以产生信念为动力，而知识是信念和行为的前提［31］。在知信行理论下，服务需方即患者的配合行为，需要MCI疾病知识和对抗疾病信念的支撑。需方信息理解能力是知识获取的重要前提之一，在研究中，理解能力、疾病认知程度与隐私和对受到歧视的担忧等因素与知识联系紧密，需方的文化程度对信息理解能力有较大影响；在理解能力的基础上，疾病认知程度还受到了接受知识量的影响，不当的MCI 疾病宣教可能影响患者疾病认知；对隐私泄露与受到歧视的担忧则受到了上述2 个因素的影响。此外，患者对医生不信任因素；否认、回避、冷漠等心理因素；固执、消极等性格因素也受到了知识层面因素的影响，并对于对抗疾病的信念产生作用，从而影响配合行为，最终导致慢病管理服务过程和结果的变化。

在需方内部因素中，家庭对个人发挥驱动与支持作用。家庭经济状况对患者的健康水平、居家自我慢病管理质量产生影响，并进一步对需方的患者及家属心理负担产生影响，经济水平好的家庭也能够通过雇佣护理人员等形式减轻照护者的体力负担。在服务过程中，家属对患者起着支持和驱动作用，家属能够监督患者配合治疗，也能够影响患者心理因素从而影响配合度。尽管家庭规模一定程度上与家庭支持力联系紧密，但同时需要考虑家庭关怀程度，比如独居患者与家庭不和睦的患者可能接收到的家庭支持都是缺乏的，尽管可以通过法律等途径健全该机制，但可能还受到传统观念的影响而不愿寻求外部帮助。

3.4 供需双方交互影响脉络

医患关系不仅是医生与患者的关系，也包括了由医生、护士、医技等人员组成的医方与由患者及家庭组成的患方之间的关系，在本研究中，供需双方的交互关系即医患关系。医患关系取决于医疗质量和医患沟通水平［32］。在医患沟通中，医务人员的沟通技巧与患者的信息理解能力、医务人员的服务态度与患者的道德素养产生交互并发挥作用。在医疗质量中，医务人员工作能力与患方配合程度产生交互并发挥作用。此外，医疗机构也与需方在工作环境、工作秩序等因素中产生交互影响作用，保持安静、私密的工作环境，能够消除患者害怕隐私泄露、受到歧视等心理并提高配合程度，医疗机构通过员工培训等管理行为也能够间接提高医疗质量。而患者家庭与供方的交互过程中，也主要是通过家庭对患者个人的支持作用来改善沟通效果、提高配合度。供需双方的交互影响，最终对供方的执行力与需方的配合执行度产生作用，并决定了服务的过程与结果。

3.5 任务执行循环改进脉络

本研究中，执行过程包括了随访连续性及可及性、服务内容、服务频率、产生工具选择、工作方法采用等因素，执行结果包括了服务效果、社会效益、成本消耗、便捷程度、考核形式与指标等因素。在任务执行的内部因素中，执行结果与执行过程相互影响。过程与结果是因果关系，过程是结果的前提，结果是过程的延续。任务执行结果包括了数量、质量、效率、效果、效益等指标形式，其优劣取决于执行过程。相反，执行结果的指标形式也能够通过考核、约束、激励等形式反作用于执行过程。

执行过程与结果决定着MCI 慢病管理服务的质量，将执行过程与结果的优劣反馈至服务供方，使供方及时调整工作策略，对于存在的问题及时解决，对于存在的优势及时总结推广，并做出人员激励等措施以进一步提高执行质量；将执行过程与结果的优劣反馈至服务需方，对需方的责任义务起到督促作用，对信念起到鼓舞作用。将执行过程与结果的优劣反馈至服务组织方，能够起到督促政府及时调整政策制定，调整有关人财物投入的作用。最后，任务执行通过反馈机制改进服务质量，组织、供需方与任务执行通过5 条脉络再度循环，持续改进优化模式。

综上所述，家医团队对MCI 人群慢病管理的执行力受多种因素影响，任务执行过程和结果是检验家庭医生执行力的关键，服务组织方（政府）的驱动作用、服务供方（医方）执行功能、服务需方（患方）配合执行是执行过程和结果的前提，但任务执行过程与结果的反馈作用能够改进服务质量，最终形成组织方驱动-供方执行、需方配合-任务执行反馈的循环优化机制。本研究尚有一定不足之处，研究对象局限于医务人员视角，缺少MCI 患者及家属对执行力的看法，后续将扩大研究范围以提高研究可靠性。

作者贡献：翟佳燚负责文章构思与设计、资料编码、撰写论文；陆媛负责文章的英文的修订、文章的质量控制及审校，对文章整体负责；刘亚林负责资料编码；陆媛、陶琼英、黄武全、于德华负责论文的修订和监督管理；陶琼英、黄武全负责资源提供。

本文无利益冲突。