基于医患多方访谈的心身疾病认知和就医行为特点分析

彭杨杨，刘怀磊，张含之，3，4*，于德华 ，3，4，5

1.200090 上海市，同济大学附属杨浦医院全科医学科

2.201209 上海市浦东新区曹路社区卫生服务中心

3.200092 上海市，同济大学医学院全科医学系

4.200090 上海市全科医学与社区卫生发展研究中心

5.200090 上海市全科医学临床质量控制中心

心身医学是基于整体观念研究生物学、心理学和社会学等因素影响人类健康和疾病发生、发展的交叉边缘学科，对患者要采取心理和生理兼顾的综合性治疗［1-3］。心身疾病是与社会心理因素密切相关的疾病，社会心理因素在心身疾病的发生、进展和预后等方面发挥重要作用，在治疗躯体器质性疾病的同时给予心理或精神方面干预的效果明显［4］。心身疾病是心身医学研究和治疗的对象［5］，几乎涵盖了所有躯体疾病，涉及呼吸、心血管、消化、内分泌、风湿免疫、神经系统、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉头颈外科、口腔科、眼科、皮肤病等学科，原发性高血压、冠心病、糖尿病等68 种常见慢性病均属于心身疾病分类范畴［6］。心身疾病发病率高，占国外发达国家疾病谱的80%，我国城市发病率为40%［7］。心身疾病危害大，疾病负担重，《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》指出，我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，其中心脑血管病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%［8］；2015—2016 年我国疾控中心慢病中心开展的慢性病患者焦虑、抑郁状况调查结果显示，有焦虑症状者占16.1%，有抑郁症状者占24.7%［9］，由此可见我国总体卫生系统仍未能充分应对心理健康的负担，而社区作为慢性病管理主阵地，存在较多心身治疗服务需求。

目前管理心身疾病仍是一个巨大的挑战［10］。从现有研究来看，医患双方均存在问题。患者层面，由于知晓度和关注度较低，多数人并不理解躯体不适症状与心理情绪的关系［11］，人群普遍对心理健康持消极态度［12］，倾向于至二、三级综合医院反复就诊，且羞耻感、专科求医意识淡薄［13-14］，达不到预期疗效；医生层面，多数医生只重视器质性病变，忽视心理社会因素的评估［15-16］，导致患者病情多反复。再加之精神卫生专业人才在全球范围内严重不足，使得普通居民获得心理健康服务的机会有限。综上，当前针对心身疾病认知和就医行为特点的研究仍较少，医患双方对心身疾病具体的认知、态度及存在问题还不够清晰。但值得注意的是，有学者调研发现社区心理卫生服务具有更高的可及性和接受度［17］，社区心身疾病理应心身同治，且根据病情严重程度有所侧重，治疗和转诊过程中可能需多个机构和学科的联合，包含综合性医院、精神卫生中心医院和社区卫生服务中心的内科、全科、精神科等各科医生。基于此背景，本研究拟对包括综合性医院、社区卫生服务中心及精神卫生中心医院在内的上海市多个层次的内科医生、全科医生和精神科医生，以及心身疾病患者或其家属为对象，进行多方的深入访谈调查，以开放性的形式充分了解其想法，进一步分析就医认知和行为特点及影响因素，进而为改善社区心身疾病诊治提供针对性策略，利于全科医生制定健康教育方案和干预措施，充分践行全科医学的“生物-心理-社会”医学模式，在今后的临床工作中切实改善心身疾病的诊治现况，促进心身疾病的早期发现、早期诊断和全面防治。

1 对象和方法

1.1 研究对象

1.1.1 医护：于2022-02-01—06-31 采用方便抽样法选取上海市杨浦区1 家综合性医院（H1），杨浦区2 家社区卫生服务中心（H2、H3），嘉定区、浦东新区2家社区卫生服务中心（H4、H5），杨浦区1 家精神卫生中心医院（H6）。综合性医院内科医生包括消化科、呼吸科、心血管内科、神经内科、内分泌科的医生，社区卫生服务中心全科医生包括公共卫生、西医临床、中医临床3 个类别；精神卫生中心医院医护人员包括精神科医生和精神科护士。受访医护纳入标准：（1）具有5 年以上工作经验，有门诊工作经历；（2）对于本次研究有兴趣。排除标准：拒绝参与本研究者。拟定访谈科室及社区全科医生类别后，对符合纳入标准的人员编号后随机抽取，访谈样本量的确定以受访者所提供的资料重复出现且资料分析时不再出现新的主题时（即资料饱和）为准，最终选取综合医院内科医生5 名，社区卫生服务中心全科医生12名，精神卫生中心医院医生1名，精神卫生中心医院护士1 名。收集综合性医院内科医生、社区卫生服务中心全科医生和精神卫生中心医院医护人员的一般信息，包括年龄、性别、学历、职称。

1.1.2 心身疾病患者或家属：同一时间段内采取随机抽样法选取就诊于以上各医院的心身疾病患者或其家属10名。受访患者纳入标准：（1）符合心身疾病范畴［6］；（2）患者或家属同意本次访谈。收集患者或家属的一般信息，包括年龄、性别、疾病类别。本研究已通过上海市杨浦区中心医院伦理委员会审批（伦理审批号：LL-2020-WSJ-011），所有访谈对象已签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 制定访谈提纲：基于研究目的查阅相关文献后制定初步访谈提纲，咨询相关专家对提纲进行修改建议。在正式访谈前，选取2 名医生、2 名患者进行预访谈，进而对访谈问题的设置和表述形式进行适当调整，以使访谈提纲尽可能全面和深入。最终访谈提纲见表1。

表1 访谈提纲Table 1 Outline of the interviews

1.2.2 资料收集：基于拟定好的访谈提纲对多层次医患双方进行“一对一”半结构化访谈。访谈采用线上、线下相结合的形式，线上采用微信文字和手机通话，线下访谈地点为医护办公室，受访者根据自身意愿选择访谈形式，最终心身疾病患者或家属10 名均为面对面访谈，精神卫生中心医院精神科2 名医护人员和嘉定区、浦东新区6 名社区卫生服务中心全科医生因为封控原因采取微信文字与手机通话结合的方式进行访谈，杨浦区6 名社区卫生服务中心全科医生为面对面访谈。研究过程中根据实际访谈内容灵活调整。受访者一般信息见表2。

表2 受访者一般信息［名（%）］Table 2 Respondents' general information

1.2.3 资料整理与分析：每次访谈结束后，及时与受访者核实，24 h 内将录音或文字信息整理成文本资料，然后对资料进行初始编码，然后对编码对应的内容进行讨论、浓缩，生成描述性标签，做进一步数据归纳和分类，进而生成主题，在分析过程中课题组内人员积极讨论，确定最终主题。

1.3 访谈设计和质量控制

为保证调查的严谨和科学性，访谈小组具有以下特点：（1）小组成员中有综合性医院内科、精神卫生中心医院、社区卫生服务中心的专业技术人员；（2）小组成员在访谈调查前均已接受关于研究目的、方法等相关告知；（3）访谈前自我介绍，充分告知医生、患者及家属研究目的，取得受访者同意。访谈环境安静舒适，避免诱导，访谈持续时间为15～30 min，录音或文档记录，访谈后与受访者确认内容，保证有效识别及隐私。对受访者进行编号，社区卫生服务中心全科医生为Gp1-12，精神卫生中心医院精神科医护人员为Psy1-2，综合性医院内科医生为Phy1-5，心身疾病患者或家属为P1-10。为保证访谈不受干扰，访谈者、受访患者或家属、接受访谈的医生之间近期或长期无直接诊疗关系。考虑封控原因，对未能面对面访谈的医生，采取微信文字与电话结合的方式，保证充分收集到其言语和文字信息，以提高结果的质量和效率。

2 结果

2.1 受访者的一般信息

受访医护共19 名，年龄36～45 岁，研究生及以上学历占73.7%，工作年限10 年以上占36.8%，女性占63.15%，中级职称占52.6%。10 名患者或家属年龄以55～70 岁为主，患高血压、冠心病、糖尿病者居多；其余一般信息见表2。

2.2 访谈结果

综合性医院内科医生、社区卫生服务中心全科医生和精神卫生中心医院精神科医护人员对心身疾病诊治具体职能、方法、流程以及协作状况不明，态度不一，分别对其观点进行总结，见表3～6。

表4 受访者就医行为访谈结果Table 4 Interview results of respondents' healthcare seeking behaviour

表5 受访者疾病态度访谈结果Table 5 Interview results of respondents' attitudes to illness

表6 受访者的问题和建议Table 6 Interview results of respondents' questions and suggestions

2.2.1 医患多方存在认知和知识掌握程度差异，总体上认知度低：全科医生和精神科医护人员认知程度较高，内科医生认知度较低，患者普遍缺乏认识。主要体现在：8 名（8/12）全科医生熟悉心身疾病概念、疾病范畴，关注治疗和管理现况；2 名精神科医护人员均掌握治疗原则，并有收治患者经验；2 名（2/5）内科医生只是部分了解心身疾病概念、发病情况、临床表现等；只有2名（2/10）患者或家属听说过心身疾病说法，途径主要为书籍，且有理解偏差，具体内容不明。

2.2.2 部分医疗人员具有诊治经验，但整体而言，开展工作不足，治疗效果不佳：全科医生和精神科医生对于心身疾病的就医及治疗具有较多经验、体会，但均有局限性，内科医生诊治心身疾病状况不佳，患者频繁就医，科学就诊少。以上具体表现为：多数全科医生观念和具体行动有改变，会给予患者心理方面的治疗，并关注心理社会因素；精神科医生给予患者更专业的心理治疗，但躯体症状管理差；多数内科医生由于生物医学诊疗模式占据主导地位，更重视实验室、影像学检查，没有考虑过做出心身疾病的诊断，与精神科或心理科医生也很少接触，认为还是交给专科医生处理更好；患者反复做检查，因讳疾忌医，多无精神或心理科就诊经历，且担心产生副作用，认为心理疏导和治疗的费用昂贵等。

2.2.3 医患多方对于心身疾病诊治管理的态度不一，实践不足，总体缺乏积极性：全科医生对于心身疾病的诊治态度最为积极，认为有意义，是分内职责；精神科医生积极性次之；面临困境时内科医生诊治态度最消极；患者对于心身疾病诊治持期望和质疑态度。以上具体表现为：全科医生具备全科诊疗思维，能充分发挥全科医学职能优势，并思考和分析社区现况；精神科医生则认为目前心身疾病概念新颖，居民就诊意愿不强，虽然心理治疗效果明显，但受惠面较窄；内科医生普遍认为科室业务繁忙，时间精力有限，专业知识欠缺，医患关系紧张，管理和随访困难；患者表示其疾病心理负担较重，对于心理治疗、人文关怀有需求，但无治疗体验。

2.2.4 医患多方均存在不同的困难，并提出多种建设性意见：医患均提出了建设性意见，侧重点不一。其中全科医生提到自身心理资质及技术不足、全科医生人数少，患者依从性不够，建议要加强疾病认知和政策引导，促进对社会公众的宣传等，提高就医热情，发挥全科职能优势，形成管理流程和平台。精神科医生认为目前心身医学发展不足，社会面宣传不足，人们对于精神和心理疾病偏见，建议目前应多宣传。内科医生强调了时间精力有限，建议开设慢性病心理联合门诊或交由全科医生主要负责。患者提出了应改善其就医体验感，加大宣传和科普力度，设置舒适诊疗环境，协调转诊等建议。

3 讨论

3.1 医患多方目前对心身疾病认知和就医的障碍分析

3.1.1 障碍一：改善心身疾病的管理和治疗现状是有意义的，但是目前医患多方存在认知和态度差异，且面临不同的困难。其中综合性医院内科医生对于心身疾病重视程度低，忽视患者的社会背景［18］，高度专科化的医疗服务狭窄性、片段性，存在时间和精力的局限性，无法解决慢性病患者的心身疾患和生活质量降低等问题。社区全科医生对心身疾病高度重视，2017 年浦东新区一项关于全科医生心身疾病临床实践情况的调查结果显示，全科医生有较多心身培训需求［19］，社区可利用资源相对丰富，全科医生在日常诊疗中具有心身理念，但存在慢性病患者人口基数大导致的诊疗时间不足，以及缺乏心理干预经验和规范诊疗流程等困难。精神科医生虽然对心身疾病有相关认知，心理治疗亦有效，但治疗侧重点不同，心身综合治疗能力不足。当前对心身疾病科普相关的研究非常少［11］，患者方面难免缺乏正确的心理健康认知［12］，存在疾病羞耻感心理［20］，以及对于心理治疗存在质疑及排斥［11］，因而反复就医消耗医疗资源，科学就诊少，治疗困难。以上均提示医患多方对心身患者疾病就医和诊治的态度和信息不对等。

3.1.2 障碍二：各方对于提高管理均有建设性意见，但目前多数没能有效落实。内科医生建议设立联合门诊，加强心理科会诊，但综合医院心理科主要提供短周期会诊服务，多口头嘱咐患者至精神或心理科就诊，缺乏随访。患者专注于躯体症状本身，精神或心理专科就诊意识淡薄，往返于各个临床科室，症状持续存在。全科医生提出将心身疾病纳入慢性病管理、加强绩效考核，加强社会宣传、建立转诊通道等建议，但目前尚未有效开展。精神或心理专科医院虽然可以进行专业心理咨询和治疗，但就诊人群主要为严重精神障碍，慢性病患者人群尚未受益，与其他医疗机构缺乏有效、持续的合作平台和渠道。且精神或心理科医生数量缺乏，无法提供居民普遍可及的心理健康服务［21］。

3.1.3 障碍三：心身疾病目前缺乏国际共识和循证指南［22］，无统一理论体系，多为单病种研究，缺乏对整体疾病谱规律的研究，多学科融合工作研究不足［23］。对于医务人员来说，心身医学理念目前还没有得到全面实践，生物医学模式仍占据主要地位，缺乏规范的诊疗流程，不同学科职能不同，主动干预管理意识淡薄。对患者来说，疾病概念新颖、抽象化，涉及各种隐私，深入挖掘社会心理背景有较多困难。

3.2 提高医患多方疾病和就医认知的建议

3.2.1 发挥全科职能优势，提高心身服务能力：研究表明，全科医生对心身服务培训的需求很大，且培训后诊疗效果提高明显［24］。我国精神科专家袁贵勇也提出非精神科医生应具备识别和处理常见心身疾病的基本能力［25］，这与全科“六位一体”服务模式是一致的。国外有学者指出良好的家庭疗法可以确保资源充足［26］，呼应了全科医学以家庭为单位的照顾模式。在国外，多数常见抑郁、焦虑是在基层管理的，全科医生在治疗抑郁症方面表现出较高的参与度［27］，在其管理的抑郁症患者中，有80%接受治疗后显示出良好的康复效果［28］。在一项针对德国患者的访谈研究中，三分之二的患者认为与全科医生讨论心理问题和适当咨询有助于改善躯体疾病症状［29］。心身疾病是我国面临的当代社会问题，全科医生综合管理，符合国情，可以改善全科医生的岗位胜任能力不足现状［30］，同时促进社区居民心理卫生健康，诠释全科医生“健康守门人”的作用［31］。所以有必要加强全科医生心理专业知识、实践技能等方面的培训，使其成为医疗以外领域的关注者，关注如人际关系、家庭和工作等问题，充分发挥全科医学优势。

3.2.2 扩大社会宣传，落实有效资源加以利用：促进心身疾病的有效治疗，需要合理构建医护治疗模式和渠道，以利于医患双方规范就医和诊疗。访谈结果提示了应加强知识培训、联合门诊、医联体、多团队合作、利用家庭资源等建议。尤其是患者，对于心理健康的关注及重视程度极弱，相关研究指出我国有17.4%的居民存在心理问题，是世界上发病率最高的国家之一，因此提倡多部门正确引导社会大众［32］，努力加大宣传力度。根据WHO 和世界家庭医生组织（WONCA）将心理健康纳入初级保健的建议，世界各国政府采取了行动，建议在发展中国家提供基于社区的初级心理保健［33］，社区医疗机构与心理、精神专科医院建立双向转诊平台或者协助诊治对于提高疗效有实际意义［34］。

3.2.3 开展心身疾病临床研究，制定专家共识：专家共识和循证指南的制订有助于疾病的规范和正确诊断与治疗，但文献研究分析，我国缺乏与国情相适应的诊断标准和治疗指南。一项对社区全科医生的服务能力调查显示，识别和处理心身疾病不确定或否定的全科医生分别达到67%和78%［35］。有学者提出研究重点落在心身疾病的临床流行病学、发病机制、疾病负担等相关方面，进行流行病学调查及影响因素分析的研究［36］，探索适合我国的一系列标准化流程体系。

4 小结

对于医患多方的访谈提示，当前心身疾病缺乏有效管理的问题与障碍包括：医患多方存在认知、态度和行为差异，资源缺乏及流程不明等。需提升全科医生诊治精神和心理疾病的水平，强化全科医生诊治管理社区心身疾病的优势和职能；了解患者的健康信念、就医行为，促进患者正确就医，并合理利用有限的医疗资源，充分满足社区居民的卫生服务需求。

5 不足与展望

本研究立足于常见心身疾病，病种尚不全，访谈对象以内科医生为主，未包含外科、五官科等，精神科医生访谈不够深刻。本次访谈人数偏少，以半结构访谈为主。心身健康作为建设健康中国的必由之路，需结合当下继续明确培养和执业范围，不断开展心身医学教育、建立心身医学专科、完善软件设施，创建中国特色心身医学治疗模式，全科医生管理心身疾病已经成为一种趋势，可以同时对躯体和精神问题进行评估和诊断，意义颇多，如提高疗效、降低病耻感、提高服务技能，全科医生或将成为践行心身医学的主力军。后期社会面认知得到提升后，下一步研究可聚焦于全科医生或者心身疾病患者，采用更开放的访谈方式，还可在质性研究基础上进行问卷调查的定量研究，对认知影响因素进行分析。

作者贡献：彭杨杨、张含之进行文章的构思与设计；张含之、于德华进行研究的可行性分析；彭杨杨、刘怀磊、张含之参与调查设计；彭杨杨、刘怀磊进行研究实施、数据整理；彭杨杨进行统计学处理、结果分析、论文撰写；张含之进行论文修订，文章质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。