宏观社会工作如何更好地参与老年健康服务？

刘海桃，顾东辉，高海珍

1.200433 上海市，复旦大学社会发展与公共政策学院

2.712100 陕西省咸阳市，西北农林科技大学人文与社会发展学院

随着人口老龄化的加剧，老年健康问题较为突出，老年健康也逐渐成为学者关注的焦点。现有老年健康服务难以适应老年人日益提高的综合性的健康养老需求［1］，需要转变健康理念与模式。社会工作的本质特性是利他性，是以增进受助者福利为目的的价值相关的活动［2］，通过个案、小组与社区等专业方法与科学的服务理念为弱势群体提供服务，满足弱势群体的社会需求、解决社会问题［3］。当前我国社会工作参与老年健康领域的研究主要有两类：第一类聚焦于社会工作介入不同类型群体并促进其健康的必要性与角色探索。通过个案社会工作、小组社会工作等方法提供微观服务，更多强调社会工作在服务中的角色与功能［4］，尤其是卫生和精神健康新模式的提供者［5］，致力于促进个体与家庭等微观系统的改变。第二类聚焦于社会工作在老年健康服务中的干预模式和方法。比如，提出“守门人（医学、社会工作）”模式为核心的中国干预方案，认为“基层干部引导、友邻同伴互助、家庭养老存续”的干预路径有利于提升农村老人的心理健康［6］；通过社区医生或社工发放健康行为培养计划书进行老年人的健康干预［7］；对认知障碍患者的生活质量与抑郁的研究和探索等［8］，但社会工作者干预较少且主要作为管理者与实务者。总体来说，社会工作在老年健康服务领域的研究倾向于微观层面，聚焦在社会工作技巧的运用［9］，以及各类实务模式的探索［10］。但是，社会工作在促进环境改变和倡导政策等宏观层面的研究不足，即宏观社会工作视角的切入较弱。

社会工作发展初期就确立了微观和宏观两个传统，微观实践回应个人和家庭需求，进而改变不利境遇；宏观实践旨在推动更大范围的变化，进而促进社会变革［11］。临床社会工作是一项旨在增进人类福祉和增强社会正义输出的实践领域［12］，强调从实务层面提供的具体服务，致力于微观层面对服务对象的改变。美国临床社会工作的实务领域丰富，主要包括学校、医院、家庭、照料中心等［13］，临床社会工作对增进医院效益和辅助其他医学职业具有积极作用［14］。但是，微观取向的社会工作实践忽视了“社会性”，旨在促进更大范围社会变革的宏观社会工作发挥其作用［15］。宏观层面开展工作的社会工作者一般从事的是“政策性工作”，因为政策变化与组织和社区事务息息相关，鉴于分工上的要求，一些职位需要社会工作者完全从事宏观社会工作［16］。当代社会工作的宏观使命是关注社会问题，与我国共享发展理念的时代取向保持一致［17］。虽然当前我国社会工作在宏观层面有了一定发展，比如推动政社关系的转型、政府购买社会服务机制的确立，以及面向不同人口群体的专业服务，但理论与体系上仍然处于起步阶段［18］。究其原因，一方面，我国社会工作起步晚，专业性、服务领域与服务层面仍处在发展阶段。另一方面，我国特殊的政治制度决定了社会工作主要依靠政府推动并提供保障和运营条件，这也就形塑了当前老年健康社会工作发展初期专业性的不突出与服务韧性的不足。因此，社会工作在老年健康领域的发展需要宏观价值与方法，即在进行宏观层面的变革时将问题、人群和场域聚焦起来，为提供系统服务奠定基础［16］，提升老年健康服务的幸福感。

发展型社会政策与福利分工理论为宏观社会工作参与老年健康提供了理论基础。首先，传统社会政策主要着眼于缓解人们所面临的经济风险。随着社会观念的发展，社会政策开始关注人们的主观感受，以及提高社会生活的质量［19］。因此，需重新审视社会政策及其在发展过程中的作用［20］，发展型社会政策关注政策发展过程中的理念与实践问题［21］，这为社会工作参与老年健康服务提供了分析视角。其次，福利社会分工理论认为，显性的福利国家为人们提供教育、健康服务和社会保障，包括医疗服务、住房、教育和就业服务、社会工作及其他个人社会服务等。通常为失业者、老人、儿童、病人、穷人等社会弱势群体提供一定程度的服务和资金支持，为其社会权利提供基本的保障［22］，社会工作作为公共福利的一部分，其功能角色必不可少。但是，当前社会工作者所能实现的政策倡导效能仍有待提升，宏观社会工作在老年健康领域的影响仍然较为边缘化。基于此，本研究试图探索宏观社会工作在老年健康服务领域的实务与模式，倡导老年健康政策与环境的改变，促进老年健康福利的提升。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究者于2021 年3—7 月在上海市J 社会工作专业机构（以下简称J 社工机构）展开了田野调查。J 社工机构成立于2013 年，是致力于老年认知障碍预防与早期干预的社会组织，为社区轻度认知障碍（MCI）患者及其家庭提供公益性质的专业服务。机构有9 名专职人员，其中全职社会工作者3 名，社会工作督导1 名，以及5～10 名社会工作专业实习生（机构每年接收高校本科生和研究生的社会工作专业实习），J 社工机构主要运行和推进政府购买项目运作，专注于脑健康宣传与教育，探索推动社区脑健康福祉的可持续发展，提升老年人生命质量。

研究对象的抽取以立意抽样为原则，选取包括5 名机构管理者和社会工作者，16 名上海市的轻中度认知障碍患者家属及其照护者共21 名研究对象展开访谈。患者家属与照护者的纳入标准：（1）患者为轻中度认知障碍者；（2）全职或兼职照护患者1 年及以上；（3）参加过J 社工机构提供的服务或者组织的活动；（4）自愿参加本研究。排除标准：重度认知障碍患者的家属与照护者。J 社工机构人员的纳入标准遵循涵盖机构不同类型人员的原则，从管理者、服务提供者及服务观察视角纳入访谈对象。研究样本量的确定以样本饱和为原则，访谈中不再出现新的信息、重复的重要信息。本研究经复旦大学社会工作学系专家的伦理审核，在进入研究现场前获得了J 社工机构与研究对象的同意，研究过程均严格遵守保密与学术伦理规范。所有受访者对本研究知情同意，不承担本研究带来的一切风险和负担。

1.2 研究方法

1.2.1 制定访谈提纲：研究者基于研究目的与理论基础设计了半结构式访谈提纲，邀请研究组专家对访谈提纲进行审阅并提出修改意见。随后，研究者进入现场进行参与式观察，与社会工作者、患者家属、机构负责人等进行接触与访谈，进一步修改访谈提纲。在访谈过程中滚动修订和完善访谈提纲，通过上一次访谈中识别的某些关键主题，提炼问题和主题试探，用于下一次访谈。针对家属及照护者的访谈提纲主要包括：服务过程中的理念与角色功能、社区健康服务及社会政策倡导方面的现状与期待；针对社工J 机构的访谈提纲包括：J 社工机构在临床社会工作与宏观社会工作层面的角色与理念、宏观社会工作在推进社会政策与福利方面的需求与模式。

1.2.2 资料搜集：质性研究强调研究者在自然情境中与被研究者互动，在原始资料的基础上建构研究的结果或理论［23］。本研究采用质性研究的方法展开，实证资料的收集主要通过参与式观察与半结构访谈2 种方式进行。研究者通过与研究对象互动进而获得对其行动和意义建构的解释性理解，并试图根据人们对社会现象所赋予的意义来理解和解释社会现象［24］。J 社工机构开展项目的场所呈现多样化，研究者需要进入不同的场所进行田野工作，并在不同环境下采用不同方法，从多个角度去观察和感受研究对象的全貌和图景［25］。参与式观察主要包括参与到社会工作者组织的认知障碍干预活动和项目中，包括舞动治疗小组、家属互助会等，以及其他场景中的活动。半结构式访谈主要采用面对面访谈的形式，与访谈对象约定其方便并安静的地点展开，最终有效访谈16 名照护者以及5 名机构工作者，访谈前签订知情同意书，告知访谈目的，获得知情同意后录音，并强调保密原则。访谈过程中根据情况灵活变动问题次序，时长为40～70 min。

1.3 资料整理与分析

研究者每次访谈与参与式观察结束后，尽快将收集的现场资料转录为文本，尽快完成田野笔记的撰写，并反复阅读访谈文本。首先，文献综述与理论为田野资料的分析提供了思路；其次，通过类型分析法将社会工作者在老年健康服务领域的临床与宏观实务进行分类；最后，通过编码与归纳法，编码由2 名研究者独立开展，采用NVivo11 软件对归纳的主题进行分类，总结宏观社会工作在老年健康服务领域的内容，结合理论与文献，深度剖析其实务与模式。在分析过程中意见不统一时，与研究小组的成员及相关领域的学者进行讨论，最终作出决定。

2 结果

2.1 受访者的基本信息

本研究共纳入16 名患者照护者，包括患者的子女9 名、女婿1 名、配偶5 名及护工1 名。男4 名，女12名，年龄为39～72 岁，中位年龄为54.3 岁；家属及护工的照护时间范围为1 ～11 年，中位照护时间为3.9 年，见表1。本研究纳入的5 名机构工作者具体为：2 名机构管理者，1 名男性，1 名女性；3 名社会工作者（1 名全职社会工作者、2 名实习社会工作者），5 名机构工作者均具有助理社会工作师证或者中级社会工作师证，见表2。

表1 16 名患者照护者的基本信息Table 1 Basic information of 16 patient caregivers

表2 5 名机构工作者基本信息Table 2 Basic information of 5 agency workers

2.2 研究结果

2.2.1 理解宏观社会工作的价值观——科学化的理念与全周期的服务：J 社工机构“知行合一治未病”的理念与“博爱、专业、创新、实务”的价值观，社会工作“助人自助、促境美好”的理念具有一致性，社会工作从生理-心理-社会视角帮助老年认知障碍患者在适应与变化中健康生活。在服务过程中始终秉持平等、尊重，充分接纳不同类型、不同特征的老人。该机构从认知障碍预防、干预、照护方面，精细化、分类化管理和服务认知障碍人群，并开展科普宣传，进行早期干预，提供社区友好认知障碍家庭支持服务。通过老年人自身潜能的开发及其场域增能，即使处在思维混乱中的老年人也有其长项和价值，社会工作者鼓励、帮助老年人发展自身潜能。患者家属9：“机构的服务理念吸引了很多患者及其家属，我也是抱着试试的心态，但有蛮好的效果”。研究者在参与式观察中发现机构社会工作者的理念与服务均很专业，在与患者互动的过程中呈现尊重、倾听、接纳、同理等的社会工作技巧与服务水准，服务使用者感受度与舒适度较高。

2.2.2 理解问题和人群能更精准提供服务——老年患者和家属的问题与需求：生物、心理、社会评估、咨询、个案管理、家庭实践，以及为个人及其家庭需求的宣传，是社会工作者在卫生保健和老龄化领域的基本实践技能。社会工作者在促进健康老龄化中可扮演增能赋权的角色，从时间和空间维度来开展老年健康服务，以实现全周期维护不同人群健康、全方位干预影响健康因素、全社会共建健康支持环境［26］。社会工作者对有需要的个人开展个案管理，提供从评估、干预、结案、追踪的系列服务，同时为有需求的老人链接医疗、社会救助、社会保障等资源。患者家属7：“我就4 月1 号找到社工这里，我才在她这里慢慢知道这个毛病应该是去看哪个科，去哪个医院，她也一点点告诉我。”

通过家庭支持中心为轻中度认知障碍患者及其家属提供心理疏导与指导照护，对有需求的家庭采用个案管理，提供全程动态化指导、追踪与评估服务。患者家属5：“对我们来讲就是一个公益组织在背后的帮助，互助会也是一个社会力量，大家觉得有一种归属感，心情很放松。”此外，J 社工机构还开展小组活动为患者家属提供照护经验分享、家属情感支持、认知障碍最新信息分享等，帮助患者家属加入互助小组，从病友家属支持小组中进行增能，获得情感支持。除了提升家庭应对轻中度认知障碍的能力外，J 社工机构还推动轻中度认知障碍相关的社会资源网络建构，发展多层面的社会支持团队，比如医疗、护理、心理咨询、法律等专业指导团队，并鼓励社区、企业等社会爱心力量参与。

2.2.3 推进改变作为场域的社区——推进认知障碍老年友好社区创建：倡导认知障碍友好社区建构，为认知障碍患者争取更多的社会包容与接纳，让更多人关注认知障碍患者，为认知障碍患者争取更多的社区资源，让中度及重度认知障碍患者尽量生活在熟悉的社区。但是，当前社会工作的精准服务更多还是体现在链接不同资源，利用机构、社区、医院等的资源，为患者提供医疗报销指导、政府现有的针对认知障碍的政策补贴等内容。同时，J 社工机构也开始尝试社区层面的倡导，与上海市多个区建立了脑健康教育项目、认知障碍早期筛查项目、日间照料中心项目、家庭支持中心项目等。全职社会工作者：“我们机构与日间照料中心、社区医院、其他医院等合作开展项目、宣传认知障碍、参加医院的活动，尽量创造患者与照护者在社区的舒适环境，让他们小病不出社区、大事能够找到地方。”

J 社工机构还开展认知障碍友好社区项目，包括认知障碍社区倡导宣传、认知障碍家庭上门探访、个案服务、认知障碍家属咨询及心理疏导，认知障碍家属互助团体活动、结合社区老年人体检的大脑健康筛查工作、老年人心理健康评估等。通过活动倡导教育、进行脑健康的教育与促进、志愿者赋能等，为社区认知障碍家庭组建属地化支持网络，创新探索并积极推动社区脑健康福祉的可持续发展。

2.2.4 改变宏观系统——老年健康服务的系统性方法与政策福利：通过掌握宏观社会工作价值观、理解服务的人群，J 社工机构通过撬动更多力量加入认知障碍照护与服务，评估机构的服务，为不同类型老人提供不同的干预方法和策略，倡导认知障碍群体的政策与福利。J社工机构建立了认知障碍分级预防体系与全程管理服务模式，成为上海市政府年度实施项目。2020 年机构与其他机构达成战略合作，致力于共同推进40 岁以上人群的脑健康服务。机构负责人1：“我们建立了预防、干预和照护三级体系，形成了上海应对认知障碍挑战的行动指南，实现认知障碍友好机构赋能、友好环境营造、综合为老服务中心建设，积极探索并推进脑健康福祉的可持续发展。”

上海市各区形成了独具特色的认知障碍照护方式与照护经验。比如，长宁区天山路街道认知障碍家庭支持中心全面开放，推出全面的照护服务与干预方法［27］。《上海市人民政府办公厅关于推进本市“十四五”期间养老服务设施建设的实施意见》［28］明确全市认知障碍照护床位达到1.5 万张，持续推进认知障碍照护服务与照护政策的发展，在推进宏观环境方面进行尝试。J 社工机构在认知障碍政策法规的推动及健康中国战略的指导下做了开创性探索，尝试从宏观系统视角促进环境的变化。机构负责人2：“自2013 年在上海成立以来，一直扎根社区、直面问题，发起的各类公益项目开创了认知障碍干预的行业先河，尤其是其探索的2030 脑健康计划，推动上海市普陀区长寿街道成为全国首个试点的认知障碍友好社区。”社会工作不仅是社会政策的执行者，同时也是社会福利的传递者，在传递社会服务的过程中主要呈现强调问题的解决、系统的观点、尊重人的差异等特征［29］，对服务对象有精准且丰富的需求评估，仍然拥有最权威的政策倡导能力，但当前社会工作者在健康政策倡导方面的能力依然较弱。除了自身的专业定位与专业特色，仍然需要环境的支持，包括国家卫生健康委、民政部等政府部门的多域协同发展。

3 讨论

3.1 宏观社会工作在老年健康服务中的实务与功能

本研究结果显示，理解宏观社会工作的价值观、理解问题和服务对象、推进改变作为场域的社区、改变系统方法与健康政策与福利等，能够为老年群体提供精准的系统服务，丰富宏观社会工作的服务内容，促进老年健康服务环境的变化。但是，宏观社会工作整体仍然呈现弱参与性，这与我国宏观社会工作的整体发展现状一致，当前我国社会工作的发展体现为微观社会工作的跨越前进和宏观社会工作的相对滞后。第一，透过J 社工机构的服务可看到，社会工作者在提供服务的过程中着眼于社会，即“环境中的老人”，聚焦于老人、问题与场域，宏观社会工作价值观在老年健康领域有较好的实务运用。既有研究也倡导从结构层面来关注服务对象的需求，强调理解宏观社会工作在服务领域的价值和使命［30］。第二，理解问题和人群有利于精准提供服务，J社工机构在认知障碍服务过程中建立了三级系统。由于我国老年人口的高比重及丰富的类型化特征，贫困老人、失能半失能老人、农村老人、空巢老人、失独老人、自理老人等对老年服务是刚性需求，因此学者提倡社区综合养老服务体系［31］，社会工作者通过需求评估，综融不同老人的需求提供精细化服务。第三，推进改变作为场域的社区在老年健康服务中发挥了显著的功能。J 社工机构的认知障碍健康服务均以社区为依托展开，社会工作者在为中国老年人提供健康老龄化服务时将个人、家庭和社区整合起来，形成老人居家健康老化、家庭照料负担减轻、社区资源最大的整合照料服务，壮大了老年健康服务体系。既有研究也认为，面向长者及其家庭的社会工作实务越来越成为一系列基于社区的医疗保健服务的重点内容［32］。从社区层面进行倡导和赋权，促进认知障碍患者的环境变化仍然需要持续推进，拓展并覆盖更多的老人群体。

3.2 宏观社会工作对老年健康政策福利的倡导与促进

尽管J 社工机构在推进政策倡导与福利促进方面开展了许多努力与尝试，但仍然呈现弱参与性，即从社会结构层面的推动仍然较弱。具体因素包括：第一，认知障碍政策的发展离不开家庭的推进。家庭对社会福利的贡献具有抑制问题出现的功能，有助于增强对社会福利的认同感，从而有助于社会福利制度的健康发展［33］，通过改变家庭环境促进老年人健康福利环境的变化，我国的社会政策制定则主要是政治领导人和政策决策机构集中考虑社会政策行动的基本目标、原则和基本的制度框架及总体的方案［34］。因此，需更加倾向于以家庭为单位的社会政策，社会工作者在服务中需从家庭、社区等环境与系统介入，促进服务对象环境的变化与福利的提升。第二，宏观社会工作专业能力与发展受限。针对当前现状需公正的看到，没有福利与政策的支持，社会工作则没有开展服务与发挥其专业性的空间与平台。因此，社会工作的专业性需要在社会福利体系中得以开展，并在提供服务的过程中不断进行专业反思，满足社会福利所需的临床与宏观层面的需求。社会工作是当代社会结构不可或缺的重要组成部分，是补偿社会变迁损失，修正市场失效，追求社会公平和改善人类福利状态的重要社会机制与制度安排［35］。可见，宏观社会工作是推进社会发展不可或缺的一部分。有研究指出，社会工作在探索专业的过程中，向医学、心理学等科学化水平较高的学科靠拢，而医学和心理学是个体导向的，两者不关心社会结构的问题［36］。可见，社会工作在解决社会问题、促进社会福利提升的过程中仍具有其独特性，其关注宏观社会与结构。但由于其尚未完善的专业性，在福利服务体系中的地位仍然较低，仍需在巩固临床社会工作的基础上，精准聚焦其福利分工，推进宏观社会工作，提升其在社会福利体系中的地位。

4 小结

综上所述，宏观社会工作在老年健康服务中已发挥一定功能与角色，价值观的掌握、服务人群的理解、改变作为场域的社区等方面具有显著成效，但在系统性方法与政策福利倡导方面的参与性较弱。宏观社会工作的发展能够促进和改变环境，为老年健康提供更好的福祉。健康社会工作的发展需要多部门的协同发展，临床社会工作与宏观社会工作智慧汇聚于老年健康服务，共同推进老年健康服务的高质量发展。但本研究仍存在不足，一方面本研究为质性研究，其研究结果不具备量化研究意义上的代表性，不具有可推广性［37］；另一方面，本研究选择认知障碍机构作为宏观社会工作参与老年健康服务的案例，在一定程度上限制了其他健康领域的参与现状，这也是未来研究中需进一步丰富的内容。因此，未来需要通过不同类型的健康服务丰富类型化研究，从深度上拓展宏观社会工作参与老年健康服务的研究，并在推进老年健康服务和提升临床社会工作的同时，将发展和推进宏观社会工作的实务与思维作为促进老年健康服务的重要路径。

作者贡献：刘海桃进行研究设计、文献与数据的搜集、论文修改、论文撰写；顾东辉进行研究思路的整体设计与研究质量的监控；高海珍在修改阶段进行了文献的搜集与指导。

本文无利益冲突。