姜泉症-证结合论治活动期银屑病关节炎经验

常 甜，姜 泉，彭秋伟，王一燃，徐浩东，张富渊，夏聪敏，李 达，管津智，陈芊莼

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种以银屑病为基础的慢性炎性脊柱关节病[1]，临床表现除银屑病皮肤损害外，还伴关节及周围组织的疼痛、肿胀、僵硬或活动受限，晚期甚至强直、畸形。PsA无明确对应的中医古籍记载，多以“白疕”论治皮损，以“痹病”论治关节炎[2]。姜泉认为热深入营血，泛溢肌肤，热与湿胶结，痹阻关节是PsA 反复发作缠绵难愈的根本原因，基于活动期皮损、关节炎之轻重分症辨证论治，以主症为突破点，谨守主症核心病机，屡获良效[3-4]，现将其经验浅述如下。

1 皮损为甚，血热不离其宗

1.1 热入营血为核心 姜泉认为皮损为甚，连及成片，满布鳞屑，瘙痒难忍时，急当治之，当皮损改善时，关节症状亦会随之减轻。皮损初期多见红色粟粒样丘疹，皮疹稀发，若隐若现，活动期时皮损逐渐扩展成斑块，遍及躯干四肢，满覆白色鳞屑，此消彼长，反复发作，瘙痒难休，刮除鳞屑后可见薄膜现象，剥去薄膜可见点状出血。姜泉多以斑疹辨证。初期或如《医宗金鉴》言“此证总由风热湿邪，侵袭皮肤，郁久风盛，则化为虫，是以搔痒之无休也”，乃因风湿热邪客于腠理，邪不能独伤人，腠理必虚，邪气乘虚而入与气血搏结，使气血失和，发为疹癣。姜泉认为初期病程较短，邪气极易入里化热，深入营血，大热伤血，热与气血相搏，邪热煎熬津血，血亏津耗，血与热结，渐凝成瘀，血热乘虚出于皮肤而为斑，此乃营血热盛之本。姜泉认为，其所以缠绵久积者，推其因，盖有三焉：一则热重蒸郁而深伏，斑疹虽发，而稽留之里热尚多且过深；一则邪热燔灼营阴而虚，阴血耗竭，故不能扶正托邪以外出；一则血热交结而化瘀，留瘀化热，故瘀热留滞而道路不通也。

1.2 凉血泄热为根本 治疗上，总以清营凉血、泄热化斑为主，阴虚者兼以滋养，瘀热者兼以化瘀。姜泉以犀角地黄汤论治，宗叶氏“入营尤可透热转气”，药用犀角、玄参、羚羊角等轻清宣透邪热、透营转气，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，药用生地黄、牡丹皮、赤芍等凉血活血，使营血分之热得清。然斑疹泛于肌表，邪本自外入，深入不解，而又自内出于肌表发斑，实为表里相乘，血热固结，乃营卫俱剧之证。姜泉在治疗活动期皮损时常以犀角地黄汤为底方清热凉血散瘀，以大剂量血肉有情之品水牛角粉代替犀角粉为君药清热凉血，合生地黄为臣清热凉血生津，清热而不伤阴，配合牡丹皮清血中伏热、赤芍凉血活血散瘀，凉血与散瘀并举，凉血而无留瘀之弊，营血逆于肉里，乃生斑疹，犀角地黄汤直击血分以散血热，所以合营凉血而疗斑也[5]。常用剂量，水牛角粉15 ～30 g，生地黄15 ～30 g，牡丹皮10 ～15 g，赤芍10 ～15 g。

1.3 凉血勿忘滋阴 热邪深伏，煎灼津血，阴血枯竭，清热凉血时需兼顾受损之阴血。津血同源，血属阴之范畴，血虚与阴亏常并呈，然补血药如阿胶、熟地多厚重滋腻，于血热病机之中恐助热增，故姜泉多以甘寒养阴之品助生亏耗之津血，使养阴而不滋腻，补而不滞，阴生而不助热。首选即生地黄，生地黄乃清营泄热必用之品，且其甘寒质润，入肾经，功善养阴津而泄伏热。玄参色黑味咸，禀少阴寒水之精，能壮水以制阳光，故玄参宁火而微补，用之最为宜。对于兼见虚象的患者，姜泉喜用女贞子甘凉平补之剂，入足少阴肾经，既能滋补肝肾，又能清虚热，养阴气，平阴火。用性平之仙鹤草既能补虚，又入血分清血热，防止血热妄行之出血[6]。常用剂量，玄参10 ～15 g，女贞子15 ～30 g，仙鹤草15 ～30 g。

1.4 凉血勿忘活血 热胜血微，两相交结则成瘀，瘀血阻滞进一步化热生瘀，瘀热留滞血络，乃阻于细微曲折之处，非药力一时可达，不宜猛剂攻之，泄火滋阴兼以通络化瘀，乃为探本求原之理。犀角地黄汤中水牛角粉、牡丹皮、赤芍即凉血活血化瘀之药。姜泉喜用藤类通络，如鸡血藤入血分行血补血，又能舒筋活络，兼顾关节症状，忍冬藤清热通络。血瘀之象重者，常以当归、丹参、牛膝、郁金之品，增强活血之力而不助热。常用剂量，鸡血藤30 g，忍冬藤30 g。

1.5 血热兼夹湿邪 活动期皮损常伴瘙痒渗出或起脓疱者，常以血热为本，裹挟湿邪，湿邪阻滞，易进一步化热生湿。姜泉常以苦参、蛇莓清热解毒，苦参味苦气寒，乃燥湿除热疗一切风热细疹之要药，大剂量蛇莓清热解毒燥湿，乃现代研究中治疗银屑病的要药[7]。若并见关节不适常用秦艽，盖义有二：一则性平，无论寒热新久，皆可用之，故能清热而不伤阴；二则祛风湿，舒筋络，痹则血涩不行矣，秦艽味苦散结，血行痹自愈也。肢节痛湿留关节，秦艽气平降肺，水道通则湿下逐，故能解痹痛而不助热生湿。若瘙痒无休者，常以白鲜皮、地肤子合用祛风除湿止痒，二药是治疗皮癣瘙痒的要药，白鲜皮既能祛风又可祛湿，风湿既除，则血气自活，热亦从此逝矣，合用地肤子，不仅祛表湿，亦能入膀胱清热利湿，使内外之邪俱清。常用剂量，苦参15 ～30 g，蛇莓30 g，秦艽15 ～18 g，白鲜皮15 ～30 g，地肤子15 ～30 g。

2 关节肿痛，湿热不离其属

2.1 湿热痹阻为核心 “风寒湿三气杂至，合而为痹也”，早期多以风寒湿三气论治痹证，张子和“痹病以湿热为源”，首次提出“湿热”之因，痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦不少。姜泉认为湿热痹阻经络是PsA 关节炎活动期的核心病机。

PsA 常出现关节炎、肌腱附着点炎及脊柱关节炎等，活动期常表现为多关节红肿热痛，四肢沉重，红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）升高。“湿热流注经络，肢节烦疼，肩背沉重，手足遍身疼痛热肿”，姜泉认为，湿有自外得者，有自内生者，四时皆可外感湿邪，长夏为湿邪最甚之际，外湿中人，多夹杂风、寒、热等邪气，湿者感则害人皮肉筋脉。诸湿肿满，皆属于脾，其自内生者，多因水谷生冷，脾阳不运，或贪食酒水乳酪，脾胃所伤也。脾胃为水谷运化之枢机，脾胃虚弱，则水液运化之源失常，湿邪渐生，同气相求，内外湿邪相合，困阻关节，痹阻经脉，肌肤失养。太阴内伤，湿邪停聚，郁而化热，客邪再至，内外相引，发为湿热，湿聚热蒸，蕴于经络，发为本病。湿热相合，湿郁则为热，热蒸更为湿，缠绵难解也。姜泉认为，湿邪为患，其性氤氲黏腻，病难速已，非若寒邪汗之即解，温热之邪凉之即退，湿与热合，湿热焦灼，清热则有助湿之虞，除湿亦有助热之弊，故银屑病关节炎反复难愈。

2.2 清热利湿为大法 治疗上，总以清热利湿为纲领，邪实者外散湿热，里虚者健脾运湿。若湿热俱重者，姜泉以二妙散加减清热燥湿，常以苍术黄柏为君药，苍术燥湿，黄柏清热，黄柏可去热中之湿，苍术可去湿中之热，二药相合使湿祛热清。合土茯苓、萆薢以利下焦湿热，解足膝痹痛。尤宜于下焦湿热甚者。若湿重于热者，姜泉常以当归拈痛汤化裁利湿清热、疏风止痛，以苦参、苍术为君苦寒以泄热除湿，羌活、独活以透关节，祛除一身之风湿，葛根、防风以疏风解表，常合秦艽、威灵仙以散风祛湿，通行十二经，解一身关节之疼痛，血壅不流则痛，当归、川芎以活血助血流行。若热重于湿者，姜泉常以宣痹汤加减清热祛湿、通络止痛。若上肢痛甚者，常合桑枝、姜黄横行肢臂，若下肢痛甚者常合海桐皮、牛膝下行肢节。常用剂量，苍术15 ～30 g，黄柏15 ～30 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，苦参15～30 g，羌活9～12 g，独活9～12 g，葛根15 ～30 g，防风12 ～15 g。

2.3 利湿勿忘健脾 脾胃乃湿热内生之源，在阳旺之躯胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，内外相引，乃缠绵难解之症结也。故姜泉在清热利湿之余重视顾护脾胃，中气实者，病在阳明，其病易解，姜泉以和胃消食之鸡内金、炒三仙为主；中气虚者，病在太阴，其病难解，姜泉以陈皮、白术、茯苓、白扁豆、莲子肉、山药、薏苡仁健脾除湿，使内湿得化[8]。若伴筋脉拘急者，姜泉喜用木瓜、伸筋草、炒白芍缓急转筋[9]。常用剂量：鸡内金10 g，炒三仙各10 g，木瓜、伸筋草、白芍各15 ～30 g。

2.4 利湿勿忘化瘀 《类证治裁》言：“痹久必有瘀血”“湿能停痰聚液，热盛则血枯，死血阻塞经隧，亦不通而成痹”。姜泉认为湿热日久入络，瘀血痹阻，湿热必挟瘀也。思其多于银屑病皮损基础上发展为关节炎，虑其血热之本，姜泉多以牡丹皮、赤芍、玄参之类凉血活血散瘀。若瘀血较重者，常合用虫类药，如僵蚕穿经透络，使药力直达关节病所。常用剂量，僵蚕6 ～9 g，全蝎3 g。

3 病案举例

3.1 皮损为甚者 患者，男，82 岁，2021 年7 月7 日初诊。主诉：皮肤鳞屑疹40 年余，关节痛5 年余，加重20 d。现病史：银屑病40 年余，反复发作。5 年前出现双髋、双膝、双腿酸痛，借助轮椅，双上肢抬举受限，双手MCP、PIP、双踝关节肿痛，VAS 评分8 ～9 分，外院检查：ESR 92 mm/h，超敏CRP 86.02 mg/L，余检验检查（-），诊断为“银屑病关节炎”，对症治疗后关节症状改善，皮损反复。20 d 前加重。刻下：四肢多发鳞屑样皮损，双手满布白色鳞屑皮疹，瘙痒难耐，双下肢满布红斑丘疹。右下肢内侧疼痛甚，抽掣样，夜间痛醒。汗多，晨起尤甚，纳眠可，大便黏，不成形，小便调，舌暗红，苔黄厚，脉弦滑。近1 个月体质量下降约3 kg。西医诊断：银屑病关节炎，中医诊断：痹病（热入营血证），治则：清热凉血散瘀，方药组成：水牛角粉30 g，生地黄15 g，牡丹皮12 g，赤芍15 g，秦艽15 g，苦参12 g，白鲜皮15 g，蛇莓30 g，女贞子30 g，仙鹤草30 g，茯苓20 g，生白术12 g，生甘草9 g。二诊：四肢皮疹较前减轻，四肢散在丘疹、红斑，覆盖鳞屑，右胫前大片暗红色色素沉着。右下肢疼痛消，右胫前轻度水肿，汗出，纳眠可，二便调，舌红，苔黄腻，脉弦滑。守方减白鲜皮、茯苓、白术，加玄参12 g，凌霄花15 g，青蒿15 g，山药15 g，莲子肉12 g，炒扁豆12 g。三诊：四肢皮疹较前减轻，色暗红，无瘙痒疼痛，无关节痛，双下肢不肿，汗多，小便无力，尿频但量不多，夜尿4 次。纳眠可，大便调，舌红，苔黄腻，脉弦滑。守方减水牛角粉15 g、青蒿，加百合30 g，浮小麦30 g，益智仁10 g。四诊：四肢皮肤近乎恢复，无关节痛，后守方加减，门诊随访半年，皮损近乎恢复，且无新发皮疹，无关节痛。

按：本例患者耄耋之年，身体羸弱，受银屑病所苦40年余，表虚里亦虚，病邪势必乘虚深入，初在卫分，渐入营血，热灼营阴，内热泛出腠理而见红斑丘疹加重。年老者五脏皆衰，筋骨解堕，脾虚不能散津，中气衰则脾胃湿盛而不运，湿与热结，湿热不扬，大筋软短，软短为拘，湿热痹阻经络发为肢节肿痛。此案症结为热邪深入血分，泛溢肌肤，湿热痹阻关节。以皮损为主症，血热为主证。姜泉以犀角地黄汤凉血散瘀直中病机，效如桴鼓，方以大剂量水牛角粉代替犀角粉清热凉血解毒，合生地黄清热凉血生津，牡丹皮、赤芍凉血活血，使深入血分之热得清，肌表关节之热随之而解。秦艽性平祛风湿、止痹痛。苦参清热燥湿，白鲜皮清热解毒除湿，蛇莓清热凉血解毒，外散表之湿热。茯苓、白术健脾除湿，内安生湿之源。以性平之女贞子平苦益阴，则肌肉自丰、筋骨自健而不助热生湿。以性平之仙鹤草补虚劳，同时入血分祛瘀而不助热。症-证相合，疗效明显，二诊时关节痛消，皮疹减轻，守方加减，因右胫暗红色色素沉着，故以活血破血、凉血祛风消斑之凌霄花易白鲜皮，因右胫前轻度水肿，以莲子肉、白扁豆、山药增强健脾除湿之力。三诊时无关节痛，皮疹减轻，下肢肿消，血热渐清，守方减水牛角粉用量，因汗多、小便无力尿频，故加百合，滋阴清热，加浮小麦除虚热、止汗、生津，加益智仁益肾缩尿。四诊时患者规律就诊，皮疹几乎无新发，无关节痛，病情平稳。

3.2 关节肿痛案 患者，男，61 岁，2021 年11 月25日初诊。主诉：多关节肿痛6 月余。现病史：银屑病50 余年，常反复发作，6 月前无明显诱因出现多关节肿胀疼痛，就诊于当地医院完善相关检查诊断为“银屑病关节炎”。刻下：双手DIP、PIP 红肿疼痛，右手甚，双肘关节肿胀，左肘甚，双腕、双膝关节肿痛，晨僵＞1 h，双下肢散在皮疹，无瘙痒脱屑，纳眠可，二便调，舌红边齿痕，苔黄腻，脉滑。西医诊断：银屑病关节炎，中医诊断：痹病（湿热痹阻证），治则：清热利湿。方药组成：苍术15 g，黄柏15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，虎杖15 g，海桐皮30 g，忍冬藤30 g，赤芍30 g，牡丹皮15 g，玄参15 g，山慈菇10 g，僵蚕12 g，滑石24 g，甘草6 g，陈皮6 g，三七粉3 g。后守方加减，多发关节肿胀疼痛症消。

按：PsA 多发关节肿痛以“痹病”论之，多系夏季外感湿邪，腠理不固，湿邪内入，脾虚生湿，内外相合，湿郁化热，湿热交蒸，痹阻经络关节所致。“若有湿热者，痛处必肿，沉重不能转侧”，方以二妙散加减清热燥湿，苍术燥湿升阳，阳运则脾胃枢机自利；黄柏清热燥湿，湿化则气血运行得复，湿热运行则气血调和，故关节无留滞之患也。以萆薢疏泄水道，祛经络关节之湿，止筋骨掣痛，逐关节久结，萆薢、土茯苓，形虽不同，而主治之功不相远，合土茯苓以强筋骨、祛风湿、利关节，且其能健脾胃，去脾湿，湿去则营卫和而筋脉柔。海桐皮、忍冬藤藤皮之类，一则引药直达经络关节病所，二则清热除湿通络。以滑石、甘草通治上下表里之湿热，甘草缓滑石之寒滑。虎杖清热除湿，尚可破瘀通经，湿邪阻滞聚湿生瘀，热盛伤血血少生瘀，实乃痹病必挟瘀之理，虽未见明显血瘀症状，合用赤芍、牡丹皮、玄参、三七等清热凉血化瘀之品，一则未病先防，防止瘀血内生，二则患者银屑病50 年余皮疹反复，虽此时皮疹尚不严重，实乃先安易受邪复发之地。陈皮为健脾理气燥湿之品，理气为主，助诸药得行。如此治之，湿热之邪清利之际，即经脉得养，关节得缓之时。