吴佩衡疫病辨治思想浅析

向 阳，张 敏，曾楚华

（云南中医药大学基础医学院，昆明 650500）

滇南医学名家吴佩衡先生是近现代云南地区著名医学家、教育家，是云南扶阳流派代表性人物之一，临床善于精辨寒热，注重阳气存亡，崇尚仲景经方，位居滇南医学四大名医之首[1]。吴佩衡出生于清末社会动乱、瘟疫横生的年代，自幼善读医书，民国疫病大流行时期，在《黄帝内经》阴阳理论、仲景伤寒六经气化思想、吴又可疫病辨治体系的指导下，为“麻疹”“瘟疫”等疫病的有效诊治做出了贡献，曾撰《伤寒与瘟疫之分辨》《麻疹发微》《吴佩衡伤寒论讲义》[2-4]与《吴佩衡医案》[5]等医书指导温病、疫病的诊治。疫病包括温疫、寒疫、湿疫、燥疫等，具有强烈的传染性和流行性。中医药在疫病的防治过程中发挥了重大作用，从代表性医家及其著作中探寻疫病辨治理论精髓可为今后类似疾病防治提供一定的参考。

1 洞达阴阳，精辨寒热

吴佩衡对《黄帝内经》阴阳理论认识颇深，曾提出“真阳之火能生气，邪热之火能伤气；邪热之火必须消灭，真阳之火则决不可损也。只有真气运行不息，才能生化无穷，机体才有生命活动”的观点[4]。在《吴佩衡医案》所载疫病医案的辨证过程中，吴佩衡本着“亢则害，承乃制”的基本准则，坚持“邪热之火必须消灭”“真阳之火不可损”原则，坚持在疫病早期阶段的辨证中注重“壮火食气”的危害，论治过程中不能姑息对待“温毒”与“邪热”；在疫病的中期阶段，针对“热盛灼阴”病机应积极予以“急下存阴”“养阴制阳”之法；在疫病的后期阶段则应更加注重阴液的存亡与补养，维护机体的阴阳平衡。“病情变化非一二端能尽，万变万化，不越阴阳两法”“功夫全在阴阳上打算耳。学者苟能洞达阴阳之理，自然头头是道”[5]。吴佩衡在疫病辨证过程中始终坚持“万病总是在阴阳中”“功夫全在阴阳上打算”[4]的核心理论，如在燥热内结、阳明燥实、热盛逼阴、热深厥深阳极似阴、战汗等辨治过程中，因疫毒内传入里，邪热内甚，亢阳灼阴，真阴涸竭，治以急下存阴，促使真阴内回，阳热始通。

2 羽翼伤寒，崇尚经方

吴佩衡毕生推崇仲景《伤寒杂病论》，谙熟六经气化之理，在辨证疫病时常结合六经气化规律分析病因病机转化，如疫疠病邪顺传阳明后，又复感于少阴君火，导致热化太过，形成“亢阳灼阴，真阴欲绝”之势，邪热内逼真阴外越，终成“热深厥深阳极似阴证”。针对这种“热深厥深”的瘟疫，吴佩衡结合临床经验与《伤寒论》第335 条原文，提出“对于热深厥深，热微厥微之热厥证，因热甚灼阴，真阴外越，以致手足厥冷。1）如热厥轻微，法当养阴清热，以白虎汤加玄参、麦冬；2）如热厥深重，亟应以承气辈下之；3）再严重，成真阴将绝，急宜扶阴抑阳，用白虎合承气酌加黄连、犀角或黄龙汤，以救将绝之残阴”[4]，以此指导疫病“热化太过，热深厥深”的临床危重证辨治。

经方白虎汤是治疗阳明热盛的经典方，属于“辛凉重剂”，具有清热生津、除烦止渴，透邪外达之效。在仲景《伤寒论》以白虎汤疗阳明经热证，用白虎加人参汤治气津两伤之热证，予白虎加桂枝汤疗表寒里热的温疟等。明清温病学家针对温病阳明热盛的病因病机特点，常采用白虎汤加减治疗阳明、太阴肺胃热证。白虎汤极其类方是以石膏为君的系列方剂，生石膏味辛甘而寒，可解肌发汗、清热生津，辅以知母清热生津之力更佳，佐以粳米、炙甘草更能益胃和中。吴鞠通认为热邪壅肺或肺胃热炽之证则须辛凉重剂，“非虎啸风生、金飚退热而又能保津液不可”[6]，以此用白虎汤、白虎加人参汤治疗肺化源欲绝的重证。

吴佩衡洞察疫疠邪气传变规律，在疫邪盘踞膜原有入里化燥伤津之势时，常采用达原饮加生石膏，再配知母，以解太阴、阳明壮热；在病邪内传入腑后，热势弛张，煎灼真阴，主张采用白虎合承气汤类方釜底抽薪凉下以救真阴，若气津伤耗过重者，则予白虎加人参汤养阴生津以除余热。吴佩衡认为，疫传阳明与燥气相合，复感于少阴君火，则会热化太过，迫使真阴外越，形成“阳极似阴之证”，此时须防止阴阳离决。危重者急予清热养阴生津之法救之，待肢厥渐回，再予白虎合承气汤或黄龙汤或大承气汤加石膏、麦冬等急下存阴，必待燥粪得通、身热已退、脉静身凉后，再予药食以善后。针对瘟疫后期邪热虽退，但余热尚存的状态，吴佩衡认为切不可投以参术之品，须防温热伤津，应以甘寒之药以清透余热；大病之后阴伤耗损较重，宜益气、养阴、生津合用；此外，阴血耗竭者应补血活血。真阴包含津液、阴血等，临床治疗主要以生脉散对证加减化裁，特别是瘟疫后期，气液耗损较重者可用沙参易人参以养阴清热、润肺化痰、益胃生津，恐用人参温热引动余邪，死灰复燃；若余热较重，可在方中加用生石膏、黄连等清热泻火药；若阴血耗损较重者可加入生地黄、杭芍、当归等补血活血之品。若正虚较重，可采用六味地黄汤调理阴分，四物汤加党参、黄芪调理气血以善后。

3 明辨疠气，输转膜原

吴佩衡传承《瘟疫论》瘟疫辨治理论，结合《伤寒论》六经辨证思想，发挥《瘟疫论》瘟疫辨证理论，又并不局限于吴又可的疫病辨证思想。吴又可认为疫病的病因源于天地间别有一种疠气所感，与一般六淫邪气有所不同；吴佩衡认为伤寒初起多见太阳表证，常常一汗而解，也有自愈者，并且没有见到因失汗而谵语、狂乱等证，辨治疫病应以汗、吐、下三法以物制气，而世医治疗瘟疫常以汗解经，导致误汗过表，大伤阴液，疫毒内传阳明，或阳亢逼阴外脱，复感时邪，则病致危重。因此，吴佩衡在辨证时注重瘟疫的传染性与流行性，认为瘟疫病邪伏居膜原，治疗上应“输转膜原”，使之达表而解；当有入里化燥伤津之势，或与少阴君火相合则热势更甚，在疫邪内传阳明，阳亢伤阴时应重视解热攻下法的运用；疫病后期，则应清除余热，扶持真阴以善后。

达原饮是吴又可《瘟疫论》治疗疫病的专方，主要针对瘟疫之邪伏于膜原的情况。膜原既不在表也不在里，既不属于某个特定脏腑也不归于某条具体经络，而是瘟疫病邪盘踞蛰伏“半表半里”的特殊部位。“输转膜原”之法，方如达原饮。吴佩衡承继吴又可辨治思路，认为瘟疫治疗应“当促使邪气溃败速离膜原为要”[5]，同时须顾护患者真阴，处方在达原饮的基础上去掉辛温香燥的草果，加用石膏以清解阳明经热，杜绝疫邪进一步深陷。

4 注重配伍，善用主帅

中药十大“主帅”是吴佩衡根据毕生临床用药经验的高度总结，认为临床辨证的关键在于能否“精辨寒热”，在论治之时将主帅药物与其他药配伍得当，对一般常见疾病效若桴鼓，对沉疴痼疾亦无不应手奏效。主帅中药按药性寒热可以分为温热药与寒凉药两类，在疫病热证的辨治过程中，吴佩衡注重石膏、大黄、芒硝、黄连四味寒凉主帅中药的配伍运用。

石膏味辛气寒，能清金止咳、泻热除烦、解肌清热，主治太阴与阳明温病，《伤寒论》中以石膏为君药的白虎汤主治伤寒阳明经证，服之则热退身凉、脉静渴止津生。在疫病的防治过程中，吴佩衡认为邪热亢盛多传阳明为热燥之证有亡阴之虞，石膏虽是上品良剂，但是临床只适用于邪热阳燥之证，虚热阴燥证当禁用。此外，脾胃阳虚寒证也应禁服。

大黄性味苦寒，能泻热行瘀闭，针对阳明无形之燥结与太阴之湿蒸颇具良效。《伤寒论》阳明三下法之承气类方、结胸证之大陷胸汤、太阳阳明脾约之麻仁丸、少阳阳明腑证之大柴胡汤等均应用大黄。吴佩衡认为瘟疫邪热入阳明胃腑，无形邪热结于内，当以大黄泻其燥热，枳朴开其郁滞，微和胃气而下无形热结。若只下胃热而无燥结则不与枳朴连用。疫邪从阳明邪热传少阴，津液消亡，多是阳明燥盛克水之证，病在阳明和少阴，非少阴本病，故常以大黄急下邪热。

芒硝寒凉味咸，能下清血分，有泻火救焚、软坚破积、利水谷二道的功效，针对热结瘀蒸病机，非此不能退，常与大黄相配软坚燥结，如《伤寒论》承气汤类方等。瘟疫“壮火食气，亢阳灼阴”，此时运用芒硝配大黄能生津补液、软坚燥粪，共同发挥滋阴补水之功。

黄连味苦性寒，专入手少阴之经，能清心泻火、退热除烦，如《伤寒论》黄连汤、黄连阿胶鸡子黄汤等。当瘟疫出现壮热口渴，胸中有热，扰乱心神，或阳明燥土克水耗损心液，神志不清，虚烦不得卧等症时，在清热药中运用黄连清心泻火，或芩联合用清泻君相之火，以除胸中烦热。然而，瘟疫热退之后“炉烟虽熄，恐灰中有火”，吴佩衡在瘟疫后期余邪辨治过程中注重在生脉散养阴生津的同时加用黄连清透余热。

5 小结

吴佩衡遵从《黄帝内经》《伤寒杂病论》理论并有发挥，临证洞察阴阳生克制化之理，注重保持机体阴阳相对平衡的状态。吴佩衡所治瘟疫多属热证，又复感少阴君火，阳热亢极，阴液将涸。因此，吴佩衡在处方用药时摒弃温热药，选用具有清热、养阴作用的主帅中药灵活配伍，融《黄帝内经》阴阳理论、《伤寒杂病论》六经气化思想与《瘟疫论》疫病传变理论为一炉，寒温交融，活用经方以辨治疫病，将伤寒白虎汤、承气汤、炙甘草汤以及达原饮等经典方剂精心化裁，善用石膏、大黄、芒硝、黄连防治各阶段疫病，可谓独具匠心，具有重要的参考价值。