国医大师王烈基于“平以制动”分期论治儿童多发性抽动障碍经验

肖 瑶，孙丽平，王 烈

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

儿童多发性抽动障碍（Tourette's syndrome，TS）主要表现为快速、不自主、无目的的一个或多个部位肌肉运动性抽动或发声性抽动，常伴有注意缺陷多动障碍、强迫障碍以及其他症状的精神行为障碍性疾病[1-2]。TS 是儿童精神障碍疾病的常见病和难治病，应激因素多，易反复发作。发病隐匿，学龄儿童患病率较高，常以频繁眨眼为首发症状[3-4]。现代医学治疗TS 主要采用抗精神病类药物治疗，常用药物有氟哌啶醇、硫必利、阿立哌唑等，需长期使用，疗效肯定，可以控制抽动症状，但不良反应较多，可引起静坐不能、情绪低落、面容呆板等锥体外系反应，长期服用易导致心律失常和心肌损伤，甚至对肝肾功能造成影响，临床应用受到限制[5]。中医药治疗TS 在缓解临床抽动症状、预防复发、保护心、肝、肾功能等方面已取得较好效果[6-8]。

国医大师王烈经多年临床实践经验总结，创新性提出“妄为证”的病名[9]，认为儿童精神与行为障碍性疾病在病因病机及处方用药上高度相似，故提出儿童TS可以从妄为证论治。“妄为”即指失其常度之行为，《素问·方盛衰论》曰：“是以少气之厥，令人妄为，其极至迷”；《说文解字》云：“妄，乱也，诞也，罔也”；《医学衷中参西录》载：“妄为妄言，甚或见闻皆妄”。王烈认为体质有别，起病有因，内外因素综合作用于易感体质，妄动致乱。基于此，提出TS患儿多由先天禀赋不足，后天调养不当，致脏腑不足，阴阳失调，动静失衡，病位在心、肝、脾、肾。以脏腑亏虚为本，风、火、痰浊为标，强调治疗应遵循“急则治标、缓则治本、标本兼治” 的原则，临证时将儿童TS 分为发作期、缓解期、稳定期，注重三期分治。现将其临证经验总结如下。

1 发作期平肝泻火，息风止动

TS 属于中医学“慢惊风”“肝风证”“瘛疭”等范畴，王烈临证尤为重视外邪、内因，结合小儿的生理和病理特点，认为TS 发作期以气郁化火、引动肝风为关键病机，多由感受风邪、情志失调等因素激发，内外因合邪而发病。此期起病急、病程短，多以邪实为主，临床表现多变，在一个时期以某一组肌肉抽动为主，表现为同一症状，以瞬目、挤眉、龇牙、做怪相、耸肩、干咳声、吭吭声等为主要症状，情绪紧张时加剧，精神集中时减少，睡眠时消失。《格致余论》云：“火内阴而外阳，主乎动者也，故凡动皆属火……相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣”，提示阴静阳动，小儿精神行为活动与阴阳失调、动静失衡有关。肝体阴而用阳，喜条达而主疏泄，为风木之脏，主藏血、藏魂，其声为呼，其变动为握，开窍于目，肝失常度，故生出不自主动作，如眨眼、挤眉等，《素问·阴阳应象大论》言：“阴静阳躁……阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”。阴阳互根，守使相依，两者充盛和谐，则机体协调无病，若阴阳失衡，阴静不足，阴不制阳，而阳动有余，使机体五脏失和，则气机不畅，郁久化火，引动肝风，内扰心神，则诱发诸多怪诞、瘛疭之象。小儿脾常不足，肝常有余，加之过于娇惯，易为饮食、情志所伤，日久脾胃受损，气机升降失调，致脾失健运，聚湿成痰，痰浊内蕴。

儿童TS 病情多变，症状时作时止，宜内外同调、脏腑与脑同治，调整阴阳，以达“五脏安定，血脉和利，精神乃居”的目的[10-11]。临证治以平肝泻火、息风止动为法，自拟妄为散，方药组成：生铁落20 g，白芍20 g，茯神20 g，珍珠母20 g，紫贝齿15 g，当归10 g，远志15 g，龟板15 g，鳖甲15 g（本文中自拟方的剂量一般为4 岁儿童2 日1 剂用量，水煎取汁120 mL，每日3次温服，每次20 mL左右，下同）。此方一则平肝，生铁落为辛凉之品，功善息风止动，《医林纂要》载：“宁心神，泻妄火，坠涌痰”；《本草求真》云：“铁粉入肝，平木、重坠、镇惊厥、疗狂”。但需注意儿童应慎用生铁落，单日用量不宜超过30 g，且用药时间以14 d 内为宜，王烈认为妄为证以妄动见长，动者为阳，气上而动，用生铁落可下气除疾以制动。临证用之掌握分寸，保胃安，防其蓄积为害，适宜发作期首选，重在截断有力，重镇以制动。配伍紫贝齿镇静，亦可明目；二则养阴，龟板、鳖甲味咸，为滋肝肾阴而潜纳浮阳之品，亦可息风，配伍白芍平抑肝阳、养血敛阴；三则宁神，小儿热病实证多犯心，茯神味甘，宁心安神，远志苦辛，安神益智且祛痰、解郁，二者相伍，神得所安，增强止动之功；珍珠母与当归并用可平肝阳、养肝阴，如《医略六书杂病证治》载：“肝虚热炽，热盛生风，心气不降，不能藏魂，而梦寐不安，珠母益阴潜热，当归养血荣肝”；《普济本事方》亦载：“今肝有邪，魂不得归……珍珠母入肝经为第一”。诸药相伍，平肝、养阴、宁神集于一方，达到“平以制动”之目的。

若头部抽动，加葛根、蔓荆子通络止动；若肢体抽动明显，加桑枝、木瓜、伸筋草舒筋活络；若口角抽动，加黄连、白附子，因其有毒性，单日最大用量不超过6 g 为宜；若眨眼明显，加夏枯草、木贼、白蒺藜祛风止痒明目；若喉部异常发声，可加蝉衣、桔梗、玄参、板蓝根清喉利咽；若秽语频发，加郁金、胆南星、白僵蚕舒郁降痰；若头痛、头晕，加川芎、白芷祛风止痛；若喜怒不定，喉中有痰，加浙贝母、天竺黄祛痰醒神；若大便干结，轻者加番泻叶、槟榔行气通便，重者加生大黄攻积泻下。

2 缓解期柔肝敛阴，化痰醒神

发作期TS 经治疗后，病情逐渐缓和进入缓解期，此期患儿未新增抽动部位，原有抽动症状减而未平，以精神倦怠、胸闷、咽喉不利为主要症状。病机多属邪实与正虚并存，肝脾失调，脾虚痰聚，痰涎与外邪相合，痰阻气滞，结于咽喉，可见自觉咽部异物，咳嗽清嗓，或吸气发吭，或胸闷作咳；痰气互结，上扰心神，则脾气乖戾、秽语粗言频发；脾虚肝亢，木亢生风，则摇头、龇牙、咧嘴、四肢或腹肌抽动。正虚邪恋，痰聚留伏，病情易反复发作，迁延难愈。《小儿药证直诀·原序》言：“形声不正，悲啼喜笑，变态不常”；《素问·宣明五气》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，小儿脏腑娇嫩，具有特殊的生理病理特点，五脏功能失调均可导致精神行为“不常”，肝常有余，TS 发作期肝气郁结，日久加重脾、肾功能不足，使布散代谢津液功能失常，致湿聚为痰，上扰心肺，每遇外邪诱发引触，导致TS 反复不愈。

针对TS 缓解期正虚邪恋，痰聚阻窍的病机，临证以化痰为要，重在调理五脏功能，治以柔肝敛阴，化痰醒神为法。自拟安脑饮，方药组成：珍珠母15 g，茯神15 g，酸枣仁10 g，银杏叶10 g，胡荽30 g，灵芝15 g，僵蚕15 g，石菖蒲15 g，合欢皮15 g，白芍20 g，淫羊藿15 g。方中珍珠母、茯神、酸枣仁取自《普济本事方》中珍珠母丸之意，配伍功善解郁之合欢皮，重在补心安神；僵蚕既善化痰息风，又能祛风止痒；银杏叶行气活血，疏通脑络，具有脑保护作用[12]，与补肝泻肺解表之胡荽（俗称香菜）相伍，二者共调气机，使痰随气动而消，正如《丹溪心法》载：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，为王烈治疗TS 缓解期和稳定期的常用药对。石菖蒲辛温香散，具有开窍豁痰，醒神益智功效[13]；方中灵芝、白芍味酸、甘，益气养血敛阴；淫羊藿补阳益髓强筋，上三味补益药，重在调理脏腑、气血、阴阳。全方标本同治，行补兼施，行气以豁痰，补益气血以充养脏腑，方达“平以制动”的目的。

若痰火扰心喊叫，加青礞石、黄芩、磁石泻热除烦；若烦躁目赤，加龙胆草、谷精草、夏枯草清肝明目；若外感风热，肢体抽动加重，加桂枝、葛根、伸筋草清热解肌；若纳少厌食，加砂仁、佛手、炒谷芽健脾开胃；若肠鸣泄泻，加茯苓、白术、薏苡仁健脾止泻。

王烈强调，此时稳定期看似症减，但易卷土重来，必当精治细防[14]，避免刺激因素极其重要。王烈创新性提出TS 患儿家长需谨记“善、和、松”三字及“动而解”对策的心理行为矫正疗法[9]，“善、和、松”即善待儿童、家庭和睦、保持轻松状态。“动而解”对策，要求家长调整心态，减少焦虑，积极面对，当患儿出现面部及肢体抽动时，正确引导患儿认识本病，以建立良好的信任关系为主，消除其自卑心理，提高自信心，当患儿出现症状时，及时转移患儿注意力，勿呵斥其不良行为。本病重在三分治七分养，正确认识疾病性质，配合药物治疗，日常减少患儿使用电子产品时长，鼓励其多进行户外活动，培养兴趣爱好，宣泄过剩的精力。

3 稳定期益气滋肾，固本防动

王烈认为疾病缓解期后标证悉除，病情稳定，但并未痊愈，应属稳定期。此时患儿服药日久，家长亦自觉病除，故停药。王烈强调，本病易反复发作，若只祛其标，不根除其本，遇诱因再发则病情骤重，故此期理当治本，重视稳定期的规范治疗体现了王烈“治未病”的学术思想。TS 的外因虽得到有效控制，内因由于先天禀赋不足，肾虚髓减，气血亏虚，故稳定期患儿出现体虚易感冒、易过敏、纳差、神疲乏力、头晕等表现。TS 经发作期和缓解期后，损耗脏腑阴阳气血，致正气亏虚，易感外邪而反复发作此病。故此期以本虚为主，关键病机为脾肾亏虚、虚风内动。

王烈归纳总结“平以制动”为治疗TS 的基本治则。如《素问·调经论》言：“阴阳匀平”“命曰平人”；《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，提示“平衡”为治疗疾病的最终目的，固护脾肾，益气滋肾有助于固本防动。临证自拟固肾方，方药组成：银杏叶5 g，胡荽15 g，枸杞子8 g，女贞子8 g，龙眼肉10 g，龙骨8 g，牡蛎8 g，龟板8 g，鳖甲5 g。方中继用银杏叶、胡荽，但剂量减半，取补肾填髓益智之意，重在补益；牡蛎、龟板、鳖甲取自《温病条辨》中大定风珠之意，配伍龙骨，滋阴潜阳，息风止动；枸杞子、女贞子为治本之佳品，功善补虚固本，可健脾气、疏肝气、补肾气，配伍龙眼肉补心脾、益气血。诸药相伍，使肝气条达、脾气健运、肾气固纳，共奏调理脏腑、阴阳、气血之功，功在固本防动，达到“平以制动”的目的。

临证可视脏腑阴阳气血不足以补其虚。若气虚，加太子参、山药；若血虚，加何首乌、阿胶；若阴虚，加熟地黄、石斛；若阳虚，加肉苁蓉、菟丝子；若肺虚易感冒者，加防风、黄芪；若脾虚纳差者，加佛手、莱菔子；若心虚胆怯者，加茯苓、茯神；若肾虚肢软无力者，加补骨脂、海螵蛸。王烈言治本之剂可适当多服几剂，有助于修复神经损伤，提高患儿对于不良刺激的应激能力，维持机体稳态。此外，患儿停服滋肾散后，可予吉林省中医院院内制剂小儿龙牡胶囊调护以巩固疗效。该胶囊由煅牡蛎、煅龙骨、黄芪、炒山楂、白术、制何首乌、醋龟甲、太子参、珍珠母、大枣、麸炒苍术、炒鸡内金、山药、五味子、茯苓、麦冬组成，具有益气健脾、补肾填髓的功效，用法为2 岁以下每次2 粒，3 ～4 岁每次4 粒，每日3 次口服，疗程遵医嘱服用。

4 病案举例

患儿，男，5 岁。2020 年3 月10 日初诊。主诉：瞬目伴右侧上肢抖动间断发作1 个月，加重3 d。患儿1 个月前无明显诱因出现瞬目，伴有右侧上肢抖动，家长未予重视，3 d 前因受到家长责骂后，上述症状加重，遂来就诊。刻下症：患儿瞬目频繁，偶有右侧上肢抖动，注意力集中或睡眠时症状消失，平素烦躁易怒，偶有秽语，纳差，寐欠安，大便略干，每日1 ～2 次，小便黄，舌质暗红，苔黄厚，脉弦数。查体：心、肺听诊未见异常。视力正常，眼结膜未见充血、异物等，上肢手臂关节未见异常、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。头部CT 及脑电图（6 h）检查均未见异常。西医诊断：儿童多发性抽动障碍；中医诊断：妄为证（发作期）；治以平肝泻火、息风止动，予妄为散加减。方药组成：生铁落（先煎）25 g，白芍20 g，茯神20 g，珍珠母（先煎）20 g，当归10 g，远志20 g，龟板（先煎）15 g，鳖甲（先煎）15 g，桑枝25 g，白蒺藜20 g。4 剂，2 日1 剂，水煎服，分早、中、晚3次口服。嘱家长避免向患儿提及异常行为，减少电子产品的使用，增强户外锻炼，清淡饮食。

2020 年3 月16 日二诊：患儿瞬目频率减少，仍偶有上肢抖动，情绪较前平稳，服药后胃部偶有不适感，余症同前，舌质淡红，苔腻，脉弦滑，处方去生铁落，加天麻10 g，钩藤10 g，橘红15 g。4 剂，2 日1 剂，煎服法及调护同前。

2020 年3 月24 日三诊：患儿瞬目频率明显减少，无上肢异动，偶有神疲乏力，喉间痰鸣，余无不适，纳差，夜寐安，大便质软，每日1 次，舌质淡，苔白腻，脉迟，中医诊断：妄为证（缓解期）；治以柔肝敛阴，化痰醒神，予安脑饮加减。方药组成：银杏叶（后下）15 g，胡荽（鲜品，后下）30 g，珍珠母（先煎）15 g，茯神15 g，酸枣仁15 g，灵芝18 g，石菖蒲20 g，合欢皮15 g，白芍20 g，淫羊藿15 g，佛手20 g，谷芽15 g。4 剂，2 日1 剂，余同前。

2020 年4 月1 日四诊：患儿瞬目症状消失，余无明显不适症状，情绪平稳，纳可，寐安，大便调，每日1次，小便调，舌淡红，苔薄白，脉平，治以益气滋肾，固本防动，予固肾方加减。方药组成：银杏叶（后下）6 g，胡荽（鲜品，后下）15 g，枸杞子12 g，女贞子12 g，珍珠母（先煎）12 g，龙眼肉15 g，黄精12 g，龟板（先煎）9 g，鳖甲（先煎）9 g。4 剂，2 日1 剂，余同前。另嘱患儿家长4 剂后停用中药汤剂，于2020年4 月17 日开始继服小儿龙牡胶囊（吉林省中医院院内制剂，每粒0.25 g，每盒24 粒），每日4 粒口服，连服14 d 停药。

2020 年10 月20 日电话随访，患儿未再复发，嘱患儿适龄入学前14 d 来院复诊。

按：本例患儿瞬目频繁伴右侧上肢间断抖动，符合儿童TS 诊断。本病多为外因作用于内因而诱发，患儿因受家长责骂后出现上述症状加重，伴有情绪不稳，急躁易怒，初诊时提示处于疾病发作期。患儿脏腑娇嫩，肺脾肾常不足，心肝有余，遇情志刺激，肝失疏泄，五脏失和，则气机不畅，引动肝风，肝开窍于目，则见瞬目、脾气急躁；气郁化火，耗伤阴精，肝血不足，筋脉失养，故肢体抖动；大便干、舌暗红、苔厚腻亦为实热证之表现。辨证符合气郁化火、引动肝风证，方予妄为散加减治以平肝泻火，息风止动。患儿以瞬目频繁、右上肢抖动为主症，故以白蒺藜易妄为散原方中清肝明目之紫贝齿，重在祛风明目、增强疏肝解郁之功；加桑枝，《本草备要》载其“利关节，养津液，行水去风”，功善祛四末之风，尤以上肢拘挛为宜，手足关节均为筋脉交接之处，易受风邪侵袭而羁留不去，与妄为散原方中补气养血之当归配伍，其效益彰，共奏扶正、祛风、通络之功。

二诊时患儿前症减轻，理当继服前方，但患儿出现胃部不适感，故去生铁落，加橘红化痰开窍，加天麻、钩藤镇潜息风，以守其效。三诊时患儿上肢异动症状消失，瞬目频率明显改善，但神疲乏力，喉间痰鸣，苔腻，脉迟，提示邪去而未尽，正虚不足以祛邪，属缓解期，辨证符合肝脾失调、痰聚阻窍证，予安脑饮加减治以柔肝敛阴，化痰醒神。小儿“脾常不足”，饮食失节，加之发作期患病用药，损伤脾胃，脾气虚弱，木乘脾土，脾虚痰聚，则见神疲、痰鸣，故予疏肝理气、和中化痰之佛手，配伍谷芽健脾开胃；抽动症状明显减轻，故去原方中僵蚕以减轻息风止动之力。四诊时患者诸症皆消，处于稳定期，此时应以治本为要，调理先天、后天之本，辨证符合脾肾亏虚、虚风内动证，故予固肾方加减治以益气滋肾，固本防动，后继服小儿龙牡胶囊以扶正、巩固疗效，达到防治儿童TS的目的。另外，强调患儿于适龄入学前复诊，恐学习压力骤增，复发病情[15-16]，必要时可提前服用中药汤剂，防患于未然。纵观全程，根据疾病标本虚实及发展变化注重分期论治，在处方加减上有所侧重，以运动性抽动为主症时偏于舒筋通络止动，以发声性抽动为主症时偏于息风化痰醒神，结合抽动的部位选择有针对性的药物治疗，此外，配合心理行为矫正干预有助于提高疗效，病情稳定宜治病求本，方能达到固本防动的目的。