从“络病-风药”理论探讨独活寄生汤治疗类风湿关节炎

张 楠，郑碧如，辛小红

（新疆医科大学中医学院，乌鲁木齐 830011）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以滑膜炎性病变、微小血管新生形成血管翳及对关节软骨侵蚀破坏等为病理表现的慢性、炎症性、自身免疫性疾病[1]。类风湿关节炎患者关节内血管新生的增生程度与患者的病情、滑膜增生及炎症活跃程度呈正相关，通过抑制血管生成的靶向药物可以缓解类风湿关节炎的病情[2-3]。中医学将类风湿关节炎归属于“痹病”范畴，而微小血管新生的病理改变可归属于络病范畴，独活寄生汤祛补相兼，益气调血，含有大量的风药，在治疗类风湿关节炎中疗效显著且安全性高[4]，现拟从“络病-风药”的角度探讨独活寄生汤治疗类风湿关节炎的组方原理。

1 络病与RA 的相关性

络脉是经脉支横别出、层级细分，遍布人体上下内外、联络脏腑百骸的网络系统，其形状细小，分有阴阳，具有防御调控、运行气血、濡养筋骨、平衡阴阳的作用[5]，伴有易滞易瘀、易入难处、易积成形的致病特点。络病是络脉病变表现出的一系列病理、病机状态，广泛存在于内伤疑难杂病和外感重症之中。类风湿关节炎的发生以微小血管病变为基本病理特征，风寒湿等外邪客于肌表，伤及阳络，留而不去，损其经气，煎灼津液，耗其阴血，津凝血瘀，阻滞阴络或内伤情志等因素客于络脉，影响络中气血津液的运行与输布，失其“行气血而营阴”的生理功能，致使络失通畅或渗灌失常，导致络气郁滞、络脉瘀塞、络脉绌急、络虚不荣等病理变化，常有发热、乏力、肢体疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、骨质疏松、贫血等症状。因类风湿关节炎发生发展的病理过程与络病相似，可将络病学说引入类风湿关节炎 的诊治当中。

1.1 “络病”是病理基础 类风湿关节炎发病外因多为感受风寒湿热等邪气，内因多责虚痰瘀，外内相合从而发病。类风湿关节炎患者在发病前，常无明显的临床表现，但血清学中可出现多种抗体或炎性因子的表达[6-7]，发病后，病程迁延，缠绵难愈，且多反复发作，符合伏邪的致病特点。类风湿关节炎的微小血管病变可出现在发病前、急性期、缓解期、慢性期等各个时期，贯穿类风湿关节炎病程的始终，并与疾病的活动程度密切相关，故邪可伏于络脉并致络病[8]。

1.1.1 络脉为邪伏之所 微小血管为络脉的形态载体，具有易入难出的特点，外邪侵袭，自腠理而入，伏留络脉，此期可无明显症状及体征，正如《素问·皮部论篇》言：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉”[9]。类风湿关节炎患者缓解期无明显症状，但滑膜炎症和骨质破坏仍然存在[10]，滑膜血液供应与疾病的炎症活跃度呈正相关，研究[2]发现无症状掌指关节滑膜血流检测阳性者发生骨侵蚀的风险远高于阴性者。类风湿关节炎患者发病具有节律性，在冬季、月亏、夜间肾精肾气亏虚时常易发作[11-13]。肾脏含有丰富的毛细血管网络，具有丰富的血流量，与络脉在形态结构上相似，而类风湿关节炎患者肾动脉血流动力学具有明显变化[14]，从侧面证实了邪伏络脉且喜伏于少阴。

1.1.2 络脉为邪发之所 病邪伏留，病程日久，邪气深入，伤及阴络，易致络虚络瘀，逢外感、内伤、劳累、产后乃至气候变化，络脉之中的伏邪易于引动，导致其病活动期与缓解期交替出现。发病可有多种形式出现，或发于太阳，出现发热、身疼、骨节疼痛的麻黄汤证；或浮越于少阳，出现抑郁或烦躁易怒，口苦，咽干的柴胡汤证；或是太阳、少阳同病，出现发热微恶寒，支节烦疼的柴胡桂枝汤证；或是太阳、少阳、阳明三阳同病，出现胸满烦惊，谵语，不可转侧的柴胡加龙骨牡蛎汤证；或发于少阴病，出现腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛的真武汤证，或是厥阴病出现四肢疼、厥逆的四逆汤证，或太阳、少阴两感出现畏寒发热、身体疼痛、脉沉的麻黄细辛附子汤证，但整体以太阳病、少阴病为主。

1.1.3 络脉为邪阻之所 风寒湿等邪伏留络脉，气血交换受阻，津停血瘀，瘀阻络脉，日久络虚，筋骨失养，加之四肢末端多为细小络脉，瘀阻壅塞更为严重，故病变更多从小关节出发，致使关节疼痛、僵直、肿胀。1.1.4 络脉为邪伤之所 络虚、络瘀致络脉受损，气血营养交换受阻，骨、髓中营养丰富，络脉形态细小，无所不至，故进一步侵犯扎根于筋、骨、髓之内，造成软骨破坏、骨质受损，从而导致骨消髓减、异常骨形成。正如称类风湿关节炎骨病变为“骨蚀”。

1.2 络虚是根本病机 类风湿关节炎患者多见于中老年人，男性患者在45 岁以后为高发期，女性患者在停经后为高发期[15]。年过不惑，肾气衰，阴气自半，卫阳不足，腠理空虚，故易发病。类风湿关节炎的腠理空虚始见络脉气虚，日久可见络脉之气血阴阳皆不足。络虚主要表现为络气升降出入失调，络气郁滞或津血互换障碍，温煦气化异常，可见气郁、气虚、阳虚的表现，四肢关节无以阳气温养则可见僵直拘挛，肌肤腠理无阳气温养则见低热或周身发冷、扪之既久则稍温，脾胃肠腑未得阳气温养则纳呆、便秘；络脉气血运行缓慢或虚滞，或气虚血瘀致濡养失职。可见血虚、阴虚、血瘀表现，气血不能循经入络布散于四肢则四肢关节麻木、疼痛，不能入阳络濡养肌肤腠理则见皮肤干燥，不能入阴络濡养脏腑则见潮热、心悸失眠、腰痛等。络虚不荣贯穿类风湿关节炎始终，现代研究[16]表明类风湿关节炎患者血液中存在着血栓前状态标志物水平的变化，可表现为高凝状态，且变化水平与疾病程度呈正相关。

1.3 风挟寒湿之邪内侵络脉为发病关键 六淫伤人，风邪首当其冲。风邪常多兼夹他邪，他邪无风邪携带往往不能独伤人，风邪挟寒湿之邪为痹证的发病因素。《类证治裁·痹症》曰：“诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也……气血凝涩，久而成痹。”[17]提出风邪挟寒湿之邪伤及络脉致络瘀而发生痹病。《金匮要略》中载“历节病”，描述其症状为“诸肢节疼痛”与类风湿关节炎症状相似，张仲景认为其病机为“风血相搏，疼痛如掣”，强调了风邪伤络在痹病发病中的重要地位。在络虚的基础上，风邪挟寒湿之邪内侵络脉为类风湿关节炎发病关键，风邪尤为重要，且“风者善行而数变”[9]，侵入机体快、布散快、易深入，风药的运用当值得重视。

2 风药与RA 的相关性

风药之名，源于金代张元素“药类法象”理论，根据“药有气味厚薄，升降浮沉补泻主治之法，各各不同”[18]将“味之薄者，阴中之阳”一类具有“风升生”性质的20 种药物称为风药，其弟子李东垣继承发展并创建了系统的风药理论体系。《普济方》中记载了50种“治风通用药”，近现代认为风药包括“如风之性”与“治风之药”，具有发散祛邪、开郁散火、通窍启闭、活血通络等作用[19]。类风湿关节炎具有全身小关节游走性疼痛、僵直拘挛等风邪致病特点，又有微小血管新生等络病病变，风药可直达病所。

3 独活寄生汤的来源及应用

独活寄生汤出自孙思邈《备急千金要方》：“夫腰背痛者……或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。”[20]现今用其治疗类风湿关节炎疗效显著，具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血的功效。全方共15 味药物，风药8 味。

3.1 络脉郁滞，风药先行 类风湿关节炎为慢性疾病，病变早期，以邪实为主，常无明显的关节症状。此期多为风寒湿等外邪侵袭，伤及阳络，致络气郁滞所致，可出现发热、恶风、恶寒、项背拘急等表证，络中阳气郁滞，失于温养，血行受阻，故也可见肌肉酸胀疼痛、肢体麻木等表现，此阶段 X 光片检查多无骨质破坏性改变，但可见骨质疏松表现，《灵枢·营卫生会》曰：“卫出于下焦”，卫阳易损，源于肾中精血不足，不足以抗邪，风邪善行，伤人迅猛且深入，且肾主骨生髓，故早期即可见到骨质疏松表现，此阶段往往持续数周到数月。治疗上首当祛风散邪，继以补肾填窍。

3.1.1 祛风散邪以通络 叶天士谓“络以辛为泄”，创“辛味通络法”治疗痹病，类风湿关节炎又常于冬春交际时节复发或加重，此时风邪偏胜。风药质轻味辛，为解表之要药，发散祛邪之力颇强。独活寄生汤用辛甘微温之防风、辛苦平之秦艽等“治风通用药”，可奏祛风散邪通络之功，以防风祛在表之风，以秦艽祛在里之风，使寒湿之邪出表随风而散，且二者药性平和，质润不燥，被称为“风中之润剂”，祛风不伤血，风去血自通，外邪得散，络脉得通，阳气通畅，疼痛自消。此期多侵犯三阳经之阳络，若外邪较重，可加用三阳经气分药，加大风药的使用，如麻黄、羌活等。

3.1.2 开郁散邪以通络 络脉为类风湿关节炎邪伏之所，络郁为络脉从功能性病变转向器质性病变的气机郁滞的病理状态，此为瘀血痰湿等病理产物内生和蓄积的基础。类风湿关节炎风寒湿邪伏于络脉，喜伏于太阳与少阴，此二经之络脉气血更易郁滞。风药具有引药达表，开郁散邪，领清阳之气趋表达外，奏通络祛邪之功。独活寄生汤以川芎枢少阳之经气，一可“为少阳引经”，引阳络之邪转出达表，二则络脉之邪气郁于血络，川芎为血中气药，味辛行气以散血，即奏“助清阳而开诸郁”之功。张隐庵谓：“太阳之气主皮毛，少阴之气主骨髓，少阴之气不合太阳，则风湿相侵”，称细辛为“禀少阴泉下之水阴，而上交于太阳之药也。”[21]独活寄生汤以独活散少阴之伏邪，以细辛枢少阴之经气，细辛与独活相合，引少阴肾中伏邪外出达表，即《药品化义》谓：“细辛，若寒邪入里，而在阴经者，以此从内托出。”[22]阳络、阴络之邪外出达于太阳，以桂枝、防风开太阳之经气，恢复太阳膀胱之气化功能，祛邪外出，卫气得固，郁结得散，络脉得通，再以八珍汤养血通络，桑寄生、杜仲、牛膝等药补肾固本，类风湿关节炎当不再复发。

3.2 络脉瘀塞，健脾化瘀 病变中期，寒热虚实交杂，伏邪留于络脉，气血交换受阻，津停血瘀，络脉瘀塞，痰瘀互结，故可见类风湿结节的形成，以及皮肤可因继发血管炎发生溃疡、指/趾端坏疽等；伤血耗气，阳气无以温煦推动，血虚不能濡养，故可见关节僵直拘挛、肌肉萎缩、并伴有乏力、贫血等症。且伏风隐匿破坏，损伤络脉，进一步深入骨髓，破坏骨质，加重骨质疏松的程度。X 光片检查可见骨质疏松，可有轻度软骨下骨质破坏，但尚无关节畸形。在重视病理产物祛除的基础上，也应注重先后天之本的补养。此阶段应以升阳健脾兼活血化瘀以通络。

3.2.1 升阳健脾以通络 独活寄生汤运用风药与健脾益气药配伍，以动助静，升阳健脾以通络。以四君子汤去白术补气健脾，加防风一则助脾气上升，鼓动中阳，二则以风药流动之性，防人参、茯苓、炙甘草之甘壅滞运。《读医随笔》曰：“参、术补脾，非以防风、白芷行之，则补药之力不能到。”[23]白术多主脾虚水停，此方为祛风之剂，水湿甚少，桂枝配伍茯苓即可通阳化气，利水渗湿，且有大量风药，亦能胜湿，故去白术；白术富含油脂，其性守而不走，有壅滞中焦之碍，其性缓，将减弱祛风之速，故不宜使用。若风湿俱重者，亦可加白术。

3.2.2 活血化瘀以通络 类风湿关节炎中期，既可见痰瘀互结之类风湿结节，也可见贫血等血虚之症。《读医随笔》载：“痰本血液，非津水之类也，……血属有形，瘀积膜络曲折之处，非潜搜默剔不济也”[23]独活寄生汤将风药与养血活血药配伍，增强其活血化瘀之力，使络中瘀血去，新血自生。将风药加入四物汤之中，风药可入类风湿结节以散痰瘀，助当归、川芎活血化瘀之力，助新血布散于络脉，共奏辛散活血，通利血脉之功，络通则结节可消、筋脉得养，痹阻疼痛可除。痹病日久，痰瘀互结，结节早期痰偏胜者，可加用白芥子、半夏、南星等祛痰散结之品，若中后期瘀阻较甚者，可加用虫类药增强其搜剔化瘀之力；气血亏虚者亦可使用三痹汤。

3.3 络脉空虚，风引入肾 病变晚期，肾主骨，肝主筋，邪客筋骨日久，必将损及肝肾精血。此时正虚邪盛，络脉空虚，病邪深入骨骱，甚者累及脏腑。类风湿关节炎病程日久，络脉瘀塞本就不通，气滞血瘀日久瘀塞更重，关节骨髓为求濡养，另辟他路，故微小血管新生日益增多，但皆为缺血少气之细小络脉，无法供给营养，反使邪更深入，使机体气血更加不足，故而出现低热、身体瘦削、骨节烦疼、入夜尤甚，骨质疏松加重易骨折等表现。邪气深入，非风药引经不可达，肾中毛细血管最为丰富，血气最为不足，故应使风药为使，引诸药入肾滋阴养血填精。正如李东垣谓“肾肝之病同一治，为俱在下焦，非风药行径不可也。”[24]此阶段应以风药为使，以补为通，益精填髓。

独活寄生汤以独活、桑寄生为君，独活擅搜风通络，桑寄生以补肾通络，共奏祛风补肾通络之功。又兼有桑枝通达之性，而有补肾去痹通络之力。风药与滋补肝肾药配伍，具有鼓舞气化以收阳生阴长之功，可以防补肝肾之药滋腻，风药与补肾药配伍在搜风逐邪之时还可防伤阴血之弊。正符合“虚人久痹宜养肝肾气血”之治。以细辛为使，其根极细而其味极辛，与益气养血药配伍，可引气血生机至四肢九窍、细小脉络，疗“百节拘挛，风湿痹痛”之疾，奏“利九窍”之效。叶天士曰：“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”，顽痹日久，邪气深入络脉，扶正祛邪非一日之功，可制成独活寄生丸长期服用，缓缓图之。

4 病案举例

柳少逸医案，“牟某，男，40 岁，农民。1965 年9 月初诊。全身关节疼痛3 年。3 年前，曾服阿司匹林、保泰松等，病情时好时坏。近3 个月，患者感全身关节疼痛加重，夜间疼痛，辗转难眠。舌暗苔白，脉沉弦紧。辨证：寒湿凝滞关节，营卫失和，气血亏虚。治法：和营卫，调气血，温经散寒。方药：独活寄生汤，水煎服。服药10 剂后病情略见好转，再服5 剂，病情无大好转，遂给予小柴胡汤加味。柴胡15 g，黄芩12 g，半夏10 g，党参15 g，麻黄10 g，桂枝12 g，白芍12 g，甘草10 g，生姜5 片，大枣5 枚。服药4 剂，病情大有好转，后再予独活寄生汤10 剂，疼痛消失，为巩固疗效，服十全大补丸、小活络丹半月，病情基本痊愈”[25]。

按：患者病情时好时坏，乃为邪伏于络脉，故缓解期与发作期交替进行；1965 年为厥阴风木司天，少阳相火在泉，全年均受厥阴风木的影响，患者于6 月病情加重，此时正值四之气太阴湿土为主，乃为在外风湿之邪引动络脉伏邪而发所致；其表现为全身关节疼痛，疼痛范围之广，唯有络脉可遍及全身，乃为邪阻络脉，关节失于濡养所致；患者正处于“五八，肾气衰”之阶段，且伏邪又喜伏于少阴肾经，故肾络常为邪伤之所，疼痛也常于夜间肾精、肾气亏虚时发作。因少阴肾经之经络气血亏虚无力鼓邪外出，故先投以独活寄生汤10 剂以细辛为使，引益气健脾、滋阴补肾等药入阴络以滋养络脉而扶正，兼引独活、秦艽等药祛邪外出于阳络，其疗效不佳乃因内伏阴络之邪常外发于三阳经之阳络，以少阳经居多，使邪郁于半表半里之地，正如叶天士所言：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳”，然防风、桂枝等风药祛邪之力稍逊，需加大风药使用，故予以小柴胡汤枢少阳之经气，加麻黄、桂枝太阳经之风药以开太阳之经气，使邪从阳络而散。后继投独活寄生汤，搜残余络脉之邪气，祛邪外出，且养肝肾、充络脉精血，固本以防外邪再次侵袭。

5 小结

独活寄生汤为治疗类风湿关节炎的经典名方，为治风之剂，不仅以风药为君，使用多种风药，在阳络可祛风、开郁散邪以通络，在阴络可与益气健脾、养血活血、滋阴补肾等药配伍协同，以补为通。本文通过对类风湿关节炎3 个阶段的临床表现及病因病机分析，根据“络病”和“风药”理论的认识，探讨独活寄生汤在不同阶段应用的组方原理，为独活寄生汤治疗类风湿关节炎提供一个新的思考角度。独活寄生汤对抑制类风湿关节炎患者血管翳形成及改善络脉微循环异常的机制尚不明确，如何有效将络病-风药理论与现代药理研究及作用机制有机结合，指导临床准确辨证施治，未来还需进一步探究及完善。