叶天士开宣肺痹法内涵探微

张莉唯，付守强，朱晓云，刘喜明*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

肺为华盖，在人身脏腑之中所居最高，易受邪气侵扰，而其气主降，故肺气为病多以肺气痹阻不降为特点。临床治疗常用肃肺降泄气逆之法，但若一味降气，疗效有限甚可反致咳逆气喘等症加重。肺主一身之气，肺气痹阻可见多系统病症。清代名医叶天士辨治肺系病证，重视肺气统摄一身气机的作用，在《临证指南医案》中专设有“肺痹”一节，以清肃与宣发并行、流动气机、开达痹阻为核心要义，创立开宣肺痹法。本文尝试梳理肺气郁痹证的病机特点，归纳叶天士开宣肺痹法的理论内涵及方药特色，以期为临床诊治相关病症提供参考。

1 肺气郁痹证的病机特点

“肺痹”既可作为病名，也可作为病机。病名之“肺痹”专指“五脏痹”之一，不同于一般意义上关节病变的肢体痹病，为风寒湿邪内侵五脏所致[1]。病机之“痹病”，指各种外邪或内因导致的肺之气机痹阻，常见咳嗽、喘憋、呃逆等症，即肺气郁痹证。阐发肺痹病机并提出系统的治法方药者，首推叶天士，其开宣肺痹法特色鲜明，重在辨治上焦肺气。

1.1 痰火交郁，气机窒痹 “肺痹”一词首见于《黄帝内经》，从痹证病名的角度阐述了肺痹的主要病机，为外邪深入痹阻于肺，并以喘呕烦满为主要表现[2]。《素问·痹论篇》曰：“凡痹之客五脏者： 肺痹者，烦满，喘而呕……淫气喘息，痹聚在肺。”《圣济总录》[3]中总结《黄帝内经》所述病因病机，认为肺痹为风寒湿邪经由皮痹深入于肺：“风寒湿三气杂至，合而为痹。以秋遇此者为皮痹，皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹”，并记载了橘皮丸、杏仁丸方治疗肺痹。

叶天士将肺痹内涵拓展，应用于肺气不畅、痹阻不通的病机变化。张景岳《类经》提出肺痹在于肺气不行：“病为肺痹者，肺气不行而失其治节也”。叶天士认为，气机郁痹的病因可涉及痰、火、湿、燥等多种内外因。叶天士在《临证指南医案·卷四》[4]立肺痹一门，提出“凡六淫之气，一有所著，即能致病。其性恶寒恶热，恶燥恶湿，最畏风火，邪著则失其清肃降令，遂痹塞不通爽矣”，此为外因；又有“辛热酒毒”“得之忧愁思虑，所以肺脏受病”，此为内因。因而，肺气郁闭之证，病机为痰火浊邪痹阻上焦肺气。

1.2 周身气痹，皆责于肺 《素问·至真要大论》言：“诸气膹郁，皆属于肺”，喻嘉言《医门法律》[5]认为肺痹影响周身，“肺为相傅之官，治节行焉，管领周身之气，无微不入，是肺痹即为气痹”。叶天士遵《黄帝内经》之旨，认为“肺气不降，一身之气交阻”，并拓展肺痹病机，提出“上焦不行，则下脘不通”。腑者，传化物而不藏，其气象天，肺乃相傅之官[6]，治节出焉，统辖一身之气，故肺气痹阻易扰及腑气，尤其关乎中下焦之胃脘、大肠、膀胱，乃至三焦之气机运化。胃气和降有赖肺之清肃，大肠与肺相表里，膀胱气化上源在肺，因而上焦肺气壅塞，可致胃气不降，二便不通，症虽在下，因机在上。

2 叶天士开宣肺痹法的治法内涵

肺气痹阻者，在于气机既不清肃下行，也不宣发上达，其治法不宜一味苦寒沉降，反引气机闭塞锢结。须用因势利导之法，“其在高者因而越之”，开宣气机，通达郁痹，恢复肺气正常的宣降功能。肺主一身之气，主周身气痹。开宣郁痹，重在气机痹阻较郁滞更深，着眼于气，又不同于风寒湿痹。而肺乃娇脏，如何护持肺气同时祛除痹阻之邪，是叶天士开宣肺痹法的特点。开宣肺痹为治法概括，据不同病邪特点有常法三，据不同脏腑病位亦有变法三，其细类内涵划分如下。

2.1 开宣肺痹，常法有三

2.1.1 清化痰火，散郁滞畅肺气 火性炎上，肺“最畏火风”，费伯雄《医醇賸义·火》[7]曰：“肺火自本经而发者，缘燥气相逼，清肃之令不能下行。”火邪痹阻，肺气不行，治以清火解郁，叶天士法宗《伤寒论》栀子豉汤[8]，张仲景以栀子豉汤主治“虚烦不得眠”“心中懊憹”“胸中窒”等，叶天士以栀子豉汤合杏仁、瓜蒌皮、郁金组方，条达肺气，解内伤外感之热郁，可合凉膈散法降泄火热，重在轻苦以清上之火，非重苦寒。肺之气化，调水液运化。《存存斋医话》[9]云：“痰属湿，为津液所化。盖行则为液，聚则为痰。”肺为贮痰之器，痰湿与火热交阻，叶天士常以栀子豉汤为基础，合用二陈、温胆法。若遇痰浊闭塞之肺痹急症，出现面浮、喘急、腹满等病情急重之象，叶天士常用苇茎汤，出自孙思邈《千金方》，可清肺化痰，逐瘀排脓，叶天士言此方“两通太阴气血颇验”。

2.1.2 疏散外邪，解外感清肺卫 卫气出自上焦宗气，宗气又源自肺中清气，肺气宣发如常，则卫气行于肌表以行护卫之责。肺主皮毛，六淫上犯卫表致肺气郁痹，可见形寒身痛，发热咳嗽，伴见胸脘痞闷、呕吐不饥等症。叶天士常用性浮解表之品祛邪外出，宣畅肺气，以栀子豉汤为基本方，风温者，常用连翘、薄荷、桑叶、射干等；暑湿者常用石膏、通草、竹叶、滑石等，并合以瓜蒌皮、桔梗等行气，气化则求得湿化；燥邪为主者则合用沙参、梨皮、芦根等，或用麻杏苡甘汤合石膏辛凉透邪，清宣肺热治疗秋燥咳嗽。外邪犯肺之肺痹，重在疏解肺卫，给邪出路。

2.1.3 化瘀行血，祛凝滞通肺络 气为血之帅，二者病变关联密切。王肯堂《灵兰要览》曰：“盖未有气滞而血能和者，血不和则气益滞矣”[10]。肺痹以气之壅痹为主，且肺朝百脉，易伴血络凝滞，可见胸胁疼痛胀闷，病原于气，故以宣畅肺气为主法，兼以活血，叶天士常用郁金、降香、桃仁、新绛、当归须等辛润之品，行滞活血通络[11]。郁金、降香尤为常用，二者皆味辛，可理气活血。《神农本草经疏》[12]载郁金为“本入血分之气药……此药能降气，气降则血不妄行”，载降香为“香中之清烈者，能辟一切恶气……上部伤，瘀血停积胸膈骨……入药煎服之良”。其活血络之法亦取芳香轻扬之品，以走上焦肺络。

2.2 开宣肺痹，变法有三

2.2.1 宣痹和胃，斡旋气机升降 《难经》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”根据五脏气机升降理论，胃气和降依赖肺气宣肃清降，因而肺气郁痹，可使胃气失于和降，出现嗳气、呕吐、哕逆、脘痞、反酸等症。因其症结归于肺痹，又以肺胃气机升降失和为特点，应用常法清解上焦邪气痹阻基础上，考虑浊气碍胃，合芳香流动之品，化浊开胃。基本方栀子豉汤可主治“心中结痛”“心中懊侬”，肺胃火盛可配黄芩、石膏等，痰浊壅滞则用竹茹、半夏等，肺胃皆喜润恶燥且胃主通降，用药宜轻，常配伍枇杷叶、栝楼皮等，其性微寒，善下气，气下则火不上升，而胃自安。《本草纲目》言：“枇杷叶，治肺胃之病，大都取其下气之功耳。气下则火降痰顺，而逆者不逆，呕者不呕，渴者不渴，咳者不咳。”吴鞠通仿叶天士开宣肺痹法治呃哕，创立上焦宣痹汤，“上焦清阳膹郁，亦能致哕，治法故以轻宣肺痹为主”，组方包含枇杷叶、郁金、香豉等。

2.2.2 宣痹通腑，表里脏腑同治 肺与大肠乃表里脏腑，通过经脉相互络属，内外相应，肺失宣肃，浊气壅塞于肺，气不降则郁痹结滞，通降失职，津液不行或停而成湿，湿浊阻塞，津液干涸，肠腑乃不能通，出现大便干结黏滞，排便不爽，数日不便等证。叶天士参朱丹溪开提肺窍以通肠腑之法，《临证指南医案》有：“昔丹溪大、小肠气闭于下，每每开提肺窍”“昔丹溪谓肠痹，宜开肺气以宣通，以气通则湿热自走”。故仍以开宣肺痹常法，解肺气之郁，合宽中降气之枳壳，顺气润肠之紫菀、杏仁、冬葵子，表里气痹同治，则便闭可通，不宜概以攻下之品泻之。2.2.3 宣上渗下，启上闸开支河 肺通调水道，将饮之精气下输膀胱，三焦决渎水道且通行元气，若肺气不利，三焦膀胱气化失常，则水饮内停，湿聚成痰，可见小便淋浊，滞涩不利，甚则肿胀。唐容川《血证论》[13]言：“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源。上源清，则下源自清。”叶天士常用开宣肺痹法治疗下焦水液代谢失常，常配合入膀胱利水道之品，如通草，《本草纲目》[14]曰：“通草色白而气寒，味淡而体轻，故入太阴肺经，引热下降而利小便。”吴鞠通宗叶天士，其《温病条辨》[15]曰：“然虽云三焦，以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化……再肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开，是虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中，则三焦俱备矣。”开提肺气，则提壶揭盖，下焦壅滞自解。

3 叶天士开宣肺痹法的用药特点

承上一节所述，叶天士宗《黄帝内经》所言，认为“肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利”，重视肺气郁痹的病机，上焦气阻不降，可引起周身尤其是胃肠膀胱之腑气通降不利。叶天士长于运用开宣肺痹法，以三常法祛邪宣痹，三变法自上宣下，使肺气宣降如常，复全身气机运行。开宣肺痹法统领下，亦蕴含着叶天士的用药特色，华岫云总结其特点为：“一切药品总皆主乎轻浮，不用重浊气味，是所谓微辛以开之，微苦以降之，适有合乎轻清娇脏之治也”。

3.1 苦辛合化，宣通气滞 叶天士开宣肺痹法核心代表方为栀子豉汤，栀子味苦，因其为果实，较芩连等苦寒之品质地轻，为“微苦”，《本草思辨录》[16]言栀子“秉肃降之气，以敷条达之用”；豆豉味辛，可用于外感初起寒热不显者，较麻桂等透散力弱，为“微辛”，《本草汇言》[17]言之为“乃宣郁之上剂”。微苦微辛相配，苦泄辛散，一降一升，调畅气机。

叶天士提出“微苦微辛之属能开上痹”，专解肺气郁痹，《温病条辨》论肺病用药“微苦则降，过苦反过病所”。叶天士《温热论》[18]云：“宜从开泄，用轻苦微辛，具流动之品可耳。”苦辛合化，升降流通，既可疏宣卫气分邪热，也可清泄内伤郁火，因而叶天士提出栀子豉汤具有“宣其陈腐郁结”的功效，气郁久而化热，陈腐凝滞，无形湿热浊胶结，亦宜宣肺开上。除栀豉外，叶天士常用的轻苦微辛、流动之品还包括杏仁、郁金、紫菀、瓜蒌皮等，共奏宣展肺气，疏散浊邪之功。

3.2 轻清气药，达归于肺 叶天士言肺痹“主以轻扬为治，乃无质之病”，核心为无形气机痹阻不通，故常选气分药，发挥开达。《临证指南医案·肺痹》云：“清邪在上，必用轻清气药，如苦寒治中下，上结更闭”，“以轻药入肺”，可见叶天士常选用质地轻清的药物，此类药物可专入于上焦、肺脏、气分，发挥轻宣透散的功效。

在以苦辛相配的基础上，叶天士选用药材具有如下特点：一则多取表皮，二则多取嫩心，三则多取药汁。药物升降浮沉受到气味厚薄、质地部位、炮制方式等的影响。表皮入药可取轻清之质，更发挥轻宣透散的功效，除常用之桑白皮、地骨皮、瓜蒌皮，还选用茯苓皮、赤豆皮、栀子皮等；药材嫩心禀初生之气，轻灵辛香，吴鞠通言“心有生生不已之意……即以清秽浊之品”，常用连翘心、竹叶心等；药材取汁，其性轻扬上行，质地缓和易吸收，且保留药物本然辛行轻淡之性味[19]，常用郁金汁、枳壳汁、枇杷叶汁、芦根汁等，还以姜汁为引助药力升散入肺。

3.3 柔润戒燥，娇脏之治 肺为娇脏，喜润恶燥。程文囿《医述》[20]云：“肺为清虚之脏，喜通利，恶壅塞，毫发不可干之。今为浊邪阻闭，非清虚通利之药不可。”叶天士运用开宣肺痹法，尤其注重选用柔润之品，以契合肺脏生理特征，避免煎烁阴津。

肺气郁痹者，虽兼火热，避用黄芩、黄连、苦参等苦寒燥药，而用芦根、滑石、栀子皮等甘凉清润之品；虽夹痰湿，不取苍术、干姜、草果、槟榔等温燥药，而择薏苡仁、通草、茯苓等淡渗通利之品；虽兼外邪，少用麻黄、桂枝、羌独活等辛燥药，主以桑叶、薄荷、香豉、桔梗等清透之品宣发肺气，开达肌腠；虽夹瘀血，不取延胡索、莪术、乳没等燥烈破瘀药，而用郁金、降香、桃仁等辛润活血之品。此外，叶天士常用仁类药，如薏苡仁、桃仁、冬瓜仁、瓜蒌仁等，其性滑润，叶天士云“辛滑轻剂微通上焦清阳”。叶天士之师王子接重视使用性滑润之品通宣肺痹，其《绛雪园古方选注》[21]中言：“冬瓜瓣性急趋下，合之二仁，变成润下之方，借以治肺痹，其义颇善。”

4 小结

叶天士开宣肺痹法宗内经伤寒，为治疗肺气郁痹之肺痹证专法。开宣肺痹法主治病证的着眼点：一在于“痹”，二在于“肺”。肺气之痹，关乎全身，吴鞠通《医医病书》有言：“盖肺主天气，又肺为人身之橐钥，此气一鼓，则周身之气运动，肺家有病，则周身之气呆钝。”开宣肺痹法内涵丰富，可概括为常法三与变法三，但并不仅限于此，临床可灵活化裁，知常达变。治法虽异，用药特点却相似，均以苦辛开达、质轻柔润为核心，总不离轻苦微辛一升一降，恢复肺气宣肃，共奏开宣肺痹之功。