基于一气周流理论浅析逍遥散治疗闭经 *

杨茹梦 张英杰※

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学健康管理学院，山东 济南 250014）

1 一气周流理论内涵

“天人一也，未识天道，焉知人理”“人与天地相参也”［1］，黄元御言天有六气、人有六经，人与天地之间密不可分，知天道方可知人理，是谓“天人合一”。《素问·阴阳应象大论》［2］言：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏”“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨”。黄元御据此提出一气分阴阳，清气浮而升属阳，浊气沉而降属阴，阴阳不断地升降运动，使一气随之周流转化，形成环周不息、如环无端的“一气周流”运转模式。而“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”［1］，阴阳气交而生中气，中气为阴阳升降之枢纽，己土左升、戊土右降，升降之间而化生四象，即水、火、金、木。土合四象则为五行，“五行之理，有生有克……皆气化自然之妙也”［1］。一气升清降浊而分阴阳二气，阴阳升降之枢纽谓之中气，中气升降变化带动气之周流，“土者，四象之母”［1］，土合四象为五行，中轴枢转与外轮四象畅通，方可“一气周流”顺畅［3］。见图1。

图1 一气周流的内涵

2 一气周流的生理病理模式

黄元御认为，人之“一气”就是人体内正中的核心，即中气，也即脾胃之气。在人体中，脾胃居中州，为一气之轴，脾气主升而左旋，胃气主降而右转。脾土上行，肾水之阴升而化阳，阳升于左，半升为肝，再升于上则为心火，因心火中含肾水之阴，为阴根；胃土下行，心火之阳降而化阴，阴降于右，半降为肺，再降于下则为肾水，因肾水中含心火之阳，为阳根。后世彭子益直接将这种人体气机的变化称之为“圆运动”，即以中土脾胃为中心，心火在上，肾水在下，左为肝木，右为肺金，中土为轴，四象为轮，通过中轴动力带动外轮顺时针周转，从而影响全身气机的有序升降［4］。刘志梅等［5］认为，《四圣心源》一气周流理论是对人体生理本质的高度概括，以“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”为基本框架结构，重点在于阐述人体一气如环无端的气机循环和周流不息的运行状态，并从人体脏腑、经络、气血、津液、皮肉、孔窍、精神等的生理和病理方面归纳阐释。见图2。一气周流理论贯穿中医学发展的始终，是对中医学整体观念特点的继承与创新。

图2 一气周流的生理模式

黄元御《道德悬解》［6］云：“降不由上，升不由下，升降之原，皆自当中”，指出中轴土气升降功能是一气周流是否能正常运行的决定因素。导致中轴斡旋失调的病机主要是中气虚弱，治疗应以补益中气为大法。中气旺盛则脾胃升降枢转正常，燥湿调平；反之土气虚衰则枢转失常，燥湿不能保持平衡，燥湿失济而生内湿。而且最易受外来湿邪所伤的脏腑就是脾胃，“湿则中气不运，升降反作……人之衰老病死，莫不由此”［1］。土气不运则升降失常，中轴升降芜杂则会影响外轮肝心肺肾的气机升降，使百病丛生。“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣”，故黄元御曰“四维之病，悉因于中气”［1］。土虚湿盛，枢轴不升或不降，斡旋不利，皆致四象病生，气血、精神、脏腑、经络、皮肉与五官诸窍不利，百病皆起。

3 闭经病机浅析

闭经［7］是一种临床表现为无月经或月经停止的常见妇科症状，病理性闭经分为原发性和继发性两类。前者指年龄超过13 岁，第二性征未发育，或年龄超过15岁，第二性征发育成熟2 年以上，仍无月经来潮；后者指妇女曾有规律的月经来潮，但出于某种原因月经停止6个月以上，或依据原有月经周期计算，停止3个周期以上者［7］。随着现代社会竞争越发激烈，女性所承受的职场、家庭压力逐年增加，易养成不规律的饮食习惯，加之快节奏的生活方式，易发生情志失调。不合理的饮食结构和生活方式易造成女性月经来潮失常情况，因此闭经在妇科临床上较为多见，多呈进行性发展，甚者可致不孕症。西医治疗闭经多采用雌孕激素序贯疗法，以调整月经周期及促排卵，短期效果较好，但存在停药后复发率较高、长期用药会造成内分泌失调等风险［8］，且对一些不明原因及心理因素导致的闭经，尚无有效干预方法。

相比西医，中医治疗该病则具有独特的见解。古称闭经为“不月”“经水不通”“经闭”等，指女子年逾16岁月经尚未来潮，或月经来潮后中断6 个月以上［9］，以月经周期延长、经期缩短、经量减少等异常改变为主要临床表现，同时可伴有食欲不振、两胁不舒、脘腹胀满、大便时干时稀、面色淡黄、烦躁易怒等症状。《黄帝内经》［2］中已对闭经的病因有了明确的描述，即“月事不来者，胞脉闭也”。《金匮要略》［10］云：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝”，指出该病与气滞有关。《景岳全书·妇人规》［11］曰：“经血为水谷之精气……凡其源源而来，生化于脾”，指出脾胃亏虚是闭经发生的主要原因之一。而傅青主则认为，闭经乃“心肝脾气之郁者……倘心肝脾有一经之郁，则其气不能入于肾中，肾之气即郁而不宣矣”［12］。简述之，闭经的病因病机主要分虚实两方面，虚者主要由于肾虚、脾虚、精血亏虚，实者主要因气滞、寒凝、外湿等致病因素作用于人体产生瘀血、痰饮等病理产物［9］。而黄元御“一气周流”是一个以中焦土气为轴，在阴阳二气的升降运动下斡旋四象之轮的结构。因此黄元御在治疗上重视脾胃的作用，不单独辨证某一脏腑。中气健运，阴阳有序运动，四象安位，百病不生。其一气周流学说思想在临床上都有印证，且同样适用于妇科疾病［13］，对提高临床辨识治疗闭经有重要意义。刘莉莉等［14］在临床中运用加减逍遥散治疗继发性闭经效果显著，可有效改善患者卵巢功能及内分泌情况。

《四圣心源·妇人解》［1］云：“经脉者，风木之所化生也”。黄元御认为，经血不畅缘于肝木郁陷，木气郁结，使外轮停转，为闭经病机的关键。“未有脾阳健运，木陷而血瘀者”［1］，木气郁结与中土气虚有直接相关，中气健运为一气周流的核心，中土气虚则核心动力不足，外轮转动也不会持久。

3.1 木气郁陷外轮莫转黄元御认为，肝木作为一气周流运动的起点和重要助推器，体阴而用阳，是调经理血的重要靶点［15］。经血藏于肝木，为木之津液。木性喜条达而恶抑郁，若木性条达，外轮正常运转，则经脉顺畅，无结涩之虞；反之则疏泄失调，外轮莫转，经脉经血运行不畅呈滞涩状态，甚则经闭。木分肝胆，肝木郁陷，则胆木必逆。肝木陷则温气不扬而生下热，胆木逆则相火不归而生上热。木郁生风燥，肝胆燥热日作使阴血日耗，易引起血海空虚，无血可下，加重病情。

3.2 脾土气虚中轴不灵脾胃为后天之本，是气血生化之源，受纳水谷精微，奉心化赤而成经血。若中土气虚，健运失职，则经血化源不足，冲任不充，血海不能按时满溢，无血可下，月事停闭。黄元御认为“盖木生于水而长于土，乙木之温……中气莫运，故四维不转”［1］。土气充盈，一气周转，清气上升，浊气下降，阴阳相接，四象有序，木气疏泄正常；土气亏虚，一气停滞，升降阻格，阴阳不接，四象不运，木气郁陷，则致经脉不通、疏泄不行，肝木陷于脾土不升，胆木逆于胃土不降，“中气莫运，故四维不转”，故见月经闭结。

4 基于一气周流理论探讨逍遥散治疗闭经

根据闭经病机，治疗上应提倡升木达郁，肝木升达则经脉畅和，启动月经来潮；重视培补土气，脾气健运则恢复阴阳升降之权，轮轴枢转，使木达血畅。

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》［16］，原方甘草半两，当归、茯苓、芍药、白术、柴胡各一两。

4.1 升木达郁推动轮转《圆运动的古中医学》［17］言：“四维升降，则中气旋转……补肝经，使其上升，即是调理四维之升降，四维之运动圆，则生中气”，升木达郁，恢复动力，运轮复轴。逍遥散方中用柴胡为君药，其性微寒、味苦辛，归肝、胆经，引清气行少阳之气上升，解木气之郁滞，具有疏肝解郁、气机调畅的功效。升肝木之郁陷，清胆木之相火，木疏土则解湿土困脾，疏畅气机，以升发左路肝气来带动整个外轮的转动，助一气周流。当归，味甘、微辛，性温，归肝、心、脾经，行气调经以畅木气，补血和血以养木体，滋阴润燥以润肺金，使外轮周转有序而补中土之血；白芍味苦、酸、甘，性微寒，归肝、脾经，可清敛胆经相火，清润肝经燥热，养血清风散郁。当归、白芍合用，寒温互制，敛散并举，养血和营而养肝木，滋养肝体而助肝用，以复升降之机、疏泄之能，二者共为臣药。佐以薄荷少许，薄荷性凉味辛，与柴胡合用能疏舒达郁遏之气，透散肝经郁热；烧生姜性温味辛，温养脾土，和胃降逆，辅助木气左升以达郁滞。二者共助柴胡疏肝解郁之功。

4.2 培补土气轴运轮行《黄帝内经》云：“升降出入，无器不有”，中气是“一气周流”的轴。虽使用柴胡、当归、白芍等使外轮转动，若轴心动力不足，外轮终将停转。故用白术、茯苓、甘草去培补土气，保持轴运轮行。逍遥散方中白术味苦、甘，性温，归脾、胃经，主升，可培补中气、燥湿运脾，升清阳以促进水谷运化，降浊阴以促进气血生成，复中气之枢轴。茯苓味甘、淡，性平，归脾胃、肾、膀胱经。黄元御在《长沙药解》［18］中言茯苓“泻水燥土，冲和淡荡，百病皆宜，至为良药”，温阳燥湿以培土，土湿去则木气畅，则木气得升、相火得降。甘草味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，黄元御认为其为培补中气的代表药物，“交媾精神之妙药，调济气血之灵丹”，固运中焦。白术、茯苓、甘草同用，健脾益气，使中土气旺，轴运而轮行，气路畅达，营血化生有源，共为佐助药，同时甘草在方中具有调和诸药的作用，又可作调和药。见图3。

图3 逍遥散的一气周流模型

综上所述，逍遥散诸药合用，共奏疏木气、补土气之功，使斡旋失调得以纠正，“一气”周流恢复正常运转，则气血调和、冲任通畅，经血以时下，月经恢复正常。为临床治疗提供了新的思路，值得进一步推广。

5 逍遥散的临床应用

刘某，女，25岁，未婚，2021年4月17日初诊。患者14 岁月经初潮，之后月经一直不调，至今已10 年余。常2 个月左右一行，甚至半年一行。2020 年7 月，节食减肥后自觉月经量明显减少。末次月经为2020 年10 月10 日，3 d 后经净，月经量少，色暗，如酱油色，有血块；时有痛经，块下痛减。患者口干、口苦，平素急躁易怒，病后精神忧郁，失眠，经前胸胁、乳房胀痛，大便溏薄，舌质暗、苔少，脉沉细。其病因病机属木气郁滞而血瘀，脾土亏虚生湿热，治疗原则为疏肝活血、培土燥湿。以逍遥散为基础方，加味治疗。组方：柴胡20 g，当归15 g，白芍15 g，干益母草15 g，白术15 g，黄芪10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，丹参10 g，川芎10 g，甘草10 g。共5 剂，每日1 剂，水煎取汁200 mL，早晚温服。

二诊：诸症有所好转，仍便溏、口干，并感头晕眼花；继续调理肝脾兼补血，一诊方去薏苡仁、丹参、川芎，改当归20 g、白芍20 g，加人参10 g、枸杞子15 g。共5剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，早晚温服。

三诊：服用二诊药后，于5 月2 日来经，4 d 后净，量仍偏少，质偏稠，无血块。偶有头晕眼花，但较前有所好转，便溏、口干症状明显好转。原方改黄芪15 g，白术20 g，加党参15 g，赤芍15 g。续服5 剂，服法同前。

四诊：其他诸症消失。继续调理肝脾，三诊方加益母草15 g。续服5剂，服法同前。

五诊：6月3日来经，经色鲜红，量正常，质不稀不稠，无痛经等伴随症状。停药观察，7 月经期正常。随访至今，每月经期而至基本正常。

按语：本例患者因节食减肥日久，气血乏源，不能有效维持脏腑功能。土虚脾失健运，轴心不转，抑遏肝木升发之气，木郁肝陷、外轮失转则经血不畅。脾虚无源化血，木郁肝不藏血，土愈虚则木愈郁，使经量逐渐减少，精神忧郁，经前胸胁、乳房胀痛，最后导致闭经。故用逍遥散加减，以疏肝活血，培土燥湿。逍遥散中加用益母草、黄芪、丹参、川芎等，加强肝气升发之性，使木气通畅，推动轮转；重视养土健脾，轴运轮行，养血活血，气行则血行，一气周流运动正常运转，故经来如常。

6 结语

以一气周流理论为根，将闭经核心病机概括为“肝木郁陷、外轮莫转，脾土气虚、中轴不灵”。肝木郁陷可变生血虚、血瘀，脾土气虚日久可挟痰、挟饮，“一气周流”运转失常，可导致心、肺、肾等其他脏腑受损，加重病情进展。因此，在闭经的治疗中，以逍遥散为基础方进行加减，旨在升木达郁、培补土气，令肝木条达，中焦通畅，轴运轮行，一气周流，气血调和，达到提高患者生活质量、改善预后、降低复发率的目的。