挤压综合征的法医学鉴定探讨

王 辉 陈智会 杨志南 孙佳琪 金春亭

1.北京民生物证科学司法鉴定所，北京 100079；2.张家口市公安局万全分局刑事侦查大队，河北 张家口 076250；3.张家口市张北县公安局刑警大队，河北 张家口 076450；4.河北北方学院，河北 张家口 075000

挤压综合征（Crush Syndrome，简称CS）是指机体肌肉丰富部位长时间受到挤压，再灌注后出现肌红蛋白尿、酸中毒、高钾血症和急性肾损伤（Acute Kidney Injury，简称AKI）为主要特点的全身炎症反应综合征［1-2］，横纹肌溶解是其发病的核心环节，于1941 年由Bywaters 和Beall 首先提出［3］。国际搜索与救援咨询团（International Search and Rescue Advisory Group，简称INSARAG）于2011年在针对CS 的治疗指南中作出定义，具体是指：四肢、躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间挤压后造成的肌肉机械或缺血损伤，严重者在解除挤压后可导致以肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和急性肾功能衰竭为特点的威胁生命的并发症［4］。CS 常见于自然灾害、战争等，也可见于建筑物倒塌、交通事故等意外事故，捆绑、多次击打也可导致［5］，还可见于其他罕见原因。笔者通过多年从事法医学鉴定工作中学习和积累，对CS 发病机制及法医学鉴定涉及的相关问题进行阐述，以期给广大鉴定同仁提供参考。

一、发病机制及器官损害

（一）发病机制

CS 的发病机制目前尚未完全阐明，仍有进一步的研究空间，现阶段主要认为有四种形成机制［5］，分别为：缺血再灌注损伤、电解质紊乱及代谢性酸中毒、高凝状态、肌红蛋白血症及氮质血症。

CS 导致缺血再灌注损伤是指机体受到较长时间挤压，使受压部位及其远心端部位的血液循环受阻，并导致相应的微血管被破坏。当所受挤压的外力减除后，前述血液循环受阻部位再灌注，通过氧自由基增多、腺苷三磷酸（Adenosine triphosphate，简称ATP）生成功能障碍、炎性反应所产生的炎症介质扩散三种机制，使机体细胞被破坏，进而造成机体组织器官损伤。

CS 导致电解质紊乱及代谢性酸中毒是指机体受到较长时间挤压，导致局部组织器官缺血缺氧，ATP 减少，钠、钾离子交换障碍，与此同时，由于代谢性酸中毒导致肾小管上皮细胞分泌的氢离子增加而钾离子排出减少，造成血浆内低钠和高钾的状态。血液中钠离子低可使细胞水肿，血液中钾离子高可使心脏受损，导致严重的心脏传导阻滞、室颤等，严重者可致受伤人员死亡。

CS 导致高凝状态是指因创伤组织析出的蛋白质碎片具有很强的促凝作用，进入血液后可导致血液呈高凝状态，在电解紊乱情况下，细胞水肿，细胞外液减少，使血液黏稠度增加，全身血压下降，进而导致血容量不足、心输出量减少，严重者可导致休克。

CS 导致肌红蛋白血症及氮质血症是指挤压导致大面部横纹肌受损，横纹肌中含有血红素辅基的蛋白质（肌红蛋白，myoglobin，MYO，Mb，）大量释放入血。正常情况下，少量的MYO 经血液通过肾脏时，可经肾小球过滤，由肾小管上皮细胞所分泌的蛋白酶分解后由尿液排出体外，正常人群尿液中MYO 含量极低。当大量MYO 进入血液后，可损害肾小管上皮细胞使肾小管功能下降，血液中过多的MYO 超过肾小管的代谢能力，大量的MYO 无法重吸收，形成肾小管内肌红蛋白血管型。尿液可使聚集的MYO 形成胶冻状结构，与因损伤而坏死脱位的肾小管上皮细胞一起阻塞肾小管。CS 临床上可引发少尿症状，使机体内肌酐、尿素氮蓄积，形成氮质血症。MYO 从阻塞肾小管和肾毒性两个方面最终导致急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）。

（二）病因

CS 最早报道于1941 年，是基于1940 年第二次世界大战中伦敦大轰炸4 名幸存者死因的报道［3］。根据多起知名战争的统计结果［1］，说明战争是导致CS 的主要发病原因，是导致CS 发生的第一大因素。非战争导致CS 发生，基本是因为自然灾害，包括地震、山体滑坡、泥石流、海啸、飓风等，其中以地震最为多见［1］，据统计，地震是导致CS 发生的第二大因素。其余则是因建筑物倒塌、交通事故等，使较大平面且较重的物体挤压于人体，较长时间作用而导致。击打、活动等也可引发CS，后文对此将进行说明。

（三）器官损害

CS 所致横纹肌损伤并发坏死后，横纹肌释放的肌红蛋白（Myoglobin，简称MYO）、肌酐、肌酸、钾离子等进入血液，进而导致全身多个重要器官受损，临床上以AKI 为主，故以往也称之为低部肾单位肾病。AKI 发生后，虽然部分损伤的肾小管可以继续存活，但其功能仍可发生明显下降的改变，不排除会遗留远期肾功能障碍的可能性。由于CS 可导致电解质紊乱，使血钾升高，导致心脏损害。挤压导致机体缺血缺氧以及休克等，也可导致脑损害。CS 可伴有其他组织器官因挤压所导致的并发损害。CS 所导致的器官损害主要为肾功能损害，但不限于心脏、大脑等，鉴定时应视个案情况，具体分析判断。

二、法医学鉴定

（一）CS 的诊断

CS 的诊断标准［1］包括：机体长时间受挤压的外伤史；持续少尿或无尿，或出现红棕色、深褐色尿；尿中出现蛋白、红细胞及管型；血清中肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高；急性肾损伤。

（二）死亡原因

CS 导致死亡的案件中，尸表检验可见大面积皮肤挫伤及皮下组织出血，由于CS 与压迫性机械性窒息、创伤性休克等原因导致的尸体征象相仿，尸体解剖时可伴或不伴有窒息等症状，也可见肾脏肿大等。在鉴定实践中，对于有些案件仅依据前述情况认定为CS 还存在一定的争议［5］。组织病理学检查是鉴别CS 与其他死因的主要方法，CS 死者肾脏组织的HE 染色切片可见肾小管呈蛋白管型，免疫组织化学（immunohistochemistry，简称IHC）可见MYO，是诊断CS 的主要证据［6］。人体受到打击后也可出现CS，曾有一例报道［7］，死者被他人反复多次用拳脚及棍棒殴打后，造成躯干、左右背部、四肢等处大面积挫伤，引发CS后最终导致肾功能衰竭、多器官衰竭而死亡。

在鉴定实践中，对于一些死亡原因可能涉及CS 的案件，以及一些非典型的CS 死亡案件，所考虑的损伤经过，不能局限于机体受到较重物体的挤压，也不能局限于单次损伤的时间长短。

（三）损伤程度

目前我国进行人体损伤程度鉴定适用的标准为《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《损伤标准》），其中对CS 的损伤程度划分作出了相关规定。依据《损伤标准》中第5.12.2 e）条款规定CS Ⅱ级为重伤二级，第5.12.4 c）条款规定CS Ⅰ级为轻伤二级，附录B.8.4 条款对CS 分级作出明文规定。主要是以MYO 尿试验、肌酸磷酸激酶（creatine-phosphokinase，简称CPK）、血肌酐、尿素氮等检查报告为依据，并结合临床症状进行综合分析判断。

鉴定实践中，一般以受伤人员在医疗机构产生的生化检验结果作为分析判断的直接依据，其护理记录（含体温、血压）也是判断CS 分级的参考依据。CS 除了常见的事故挤压伤、多次击打外伤等，还有长时间捆绑四肢、体罚等也可造成。曾有报道［8］，在扭打、挣脱动作时，肌肉组织长时间疲劳、挤压产生肌肉组织损伤和能量代谢障碍，造成CS，其损伤程度最终鉴定为重伤二级。

（四）伤残等级

CS 发生后，一般情况下可以得到及时治疗，通过血液净化、连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，简称CRRT）、抗凝等措施，可以减少并发损害。多数情况下CS 均为一过性损害，少数可遗留相应组织器官功能障碍，鉴定时可根据具体损害器官对应残级条款进行鉴定。

（五）医疗损害鉴定

事故、外伤等发生后，受伤人员需送医治疗，医疗机构早期给予患者的救治措施是降低早期病死率的最关键措施，而后医疗机构的综合治疗是减少伤残和病死率的关键环节［1］。

医疗机构在接诊受伤人员后可能会出现医患纠纷，对于诊疗行为是否存在过错的判断，一般委托至医学会进行医疗过错鉴定，或委托至司法鉴定机构进行医疗损害司法鉴定。

笔者认为，CS 发生的根本原因是机体受到了较重或较长时间的外伤，且与伤后救治是否及时、个体差异等原因尚不能排除，当前的医疗技术措施，仅仅是提高了CS 纠正和康复率，对于严重的CS 仍不能保证完全救治成功。在进行医疗损害鉴定时，宜通过分析判断受伤人员原发性损害的严重程度，伤后至进入医疗机构治疗的时间，以及医疗机构是否及时给予有效治疗措施等，进行综合分析判断。不宜仅以外伤严重而排除医方在救治过程中的过错，也不能因治疗效果不满意而加重医方过错，具体案件具体分析。

（六）赔偿相关鉴定

目前关于CS 鉴定中涉及赔偿相关的鉴定内容主要是误工期、护理期、营养期（以下简称“三期”）鉴定。《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014，以下简称《三期规范》）中第11.7 条款规定，CS 的误工期为90 ～120 日，护理和营养根据临床治疗情况确定。鉴定实践中，一些CS 严重的受伤人员所需治疗时间需长，特别是伴有组织器官损害时，其“三期”时间宜参考《三期规范》附录A.2、A.8 之规定，结合病历资料，“三期”时间应适当给予延长。

三、结语

CS 在法医学鉴定中的复杂点在于认定和分极程度的判定。在死亡原因鉴定中，应当与委托方详细沟通，全面了解案情，特别是关于案件调查、现场勘察情况的相关材料，详细地进行尸表检查，除了分析判断CS 的形成过程之外，还可以协助委托方完成命案现场重建。尸体解剖时，对于组织器官的测量、称重尤为重要，对于器官表面、切面的状态应当进行全面、细致的记录和拍照。法医病理学检验时，除进行苏木精—伊红染色法（Hematoxylin-eosin Staining，简称HE）染色外，还需进行免疫组织化学染色。在鉴别和排除其他死亡原因后，方可认定CS 是死亡原因。

在进行损伤程度鉴定时，除了前文所述对案情、现场、病历资料的审查外，还应结合法医临床检验情况进行综合分析判断。大面积体表损伤在伤后90 日内一般均可遗留肉眼可见的皮肤异常，法医临床检验时进行细致、详尽的检验记录和拍照，对于分析成伤机制很有帮助。

综上所述，CS 总体表现为伤后早期病情进展急重，非常依赖于案情、病历资料。因此，在受理案件时，鉴定人需与委托方详细沟通相关材料的收集，以及确定作为鉴定材料依据等内容，避免因材料原因导致误鉴。