女性生殖器损伤的伤残等级鉴定探讨

马宝旭 剪宏伟 毕青莲 吴 鹏 王 华

1.山东银丰金正司法鉴定中心，山东 济南 250100；2.北京民生物证科学司法鉴定所，北京 100078；3.通辽市医院司法鉴定中心，内蒙古 通辽 028000；4.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010100；5.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054

女性生殖系统［1］包括内生殖器和外生殖器两部分，内生殖器由生殖腺（卵巢）、输送管道（输卵管、子宫和阴道）以及附属腺（又称前庭大腺）组成；外生殖器（即女阴）包括阴道、外阴、会阴。女性内生殖系统位于腹盆腔内，主要受骨盆生理结构保护［2］，交通事故、高坠等事故造成女性生殖器损伤多伴有骨盆骨折。

一、女性生殖器生理解剖学

（一）女性内生殖器

1.卵巢

卵巢具有周期性产生和排出卵子的生殖功能，以及分泌甾体激素的功能，左右各一。性成熟的卵巢最大，成年生殖年龄妇女的卵巢约4cm×3cm×2cm大小，重5g ～6g，由于排卵次数多，卵巢表面凹凸不平。绝经后妇女的卵巢逐渐萎缩硬化。输卵管位于卵巢前方，是运送卵子的肌性管道，长度为10cm ～14cm，连接卵巢与子宫，是卵子和精子结合的场所。

2.子宫

子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的肌性器官，成年女性子宫长7cm ～9cm，厚2cm ～3cm，分为底、体、颈三部分。子宫也位于盆腔内，一般不易直接损伤。妊娠期时，子宫增大，妊娠末期子宫峡部可延长至7cm ～11cm，且峡部逐渐变薄，加之胎儿在宫内使腹腔压力增高，故鉴定实践中，子宫损伤一般发生于妊娠期。

3.阴道

阴道是连接子宫和外生殖器的肌性管道，具有较强的伸展性，是性交器官，也是月经排出和胎儿娩出的管道。阴道损伤一般为阴道血肿或阴道裂伤，由于阴道的特殊解剖结构，阴道血肿与外阴血肿可相互波及，形成并发损伤。小范围阴道血肿可保守治疗，难以自行吸收的阴道血肿一般需手术治疗。阴道裂伤需行缝合手术治疗。

4.前庭大腺

前庭大腺位于大阴唇后部、前庭球后端深面，可分泌具有润滑阴道作用的体液，如致导管阻塞可形成囊肿。

女性内生殖器因其解剖结构特别是卵巢与输卵管体积小，且位于骨盆内部，一般很难直接伤及。鉴定实践中多发生交通事故或锐器刺伤，一般会合并其他损伤，但需注意黄体破裂、输卵管异位妊娠破裂等。医疗损害司法鉴定案件中，可见单纯内生殖器损伤的情况［3］。

（二）女性外生殖器

女性外生殖器包括阴外阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭、前庭球。

外阜，又称阴阜，位于耻骨联合前面，由大量富含皮下脂肪的结缔组织构成。大阴唇是一对从外阜向后伸展至会阴的纵行长隆起皮肤皱襞构成，前后两端相互连合，形成唇前连合和唇后连合。小阴唇位于大阴唇内侧，是一对较薄的皮肤皱襞，两侧小阴唇向前延伸形成阴蒂包皮和阴蒂系带，后向形成阴唇系带。阴蒂由两个阴蒂海绵体组成，与男性阴茎海绵体同源，阴蒂头富有神经末梢。阴道前庭位于小阴唇之间，前部是尿道外口，后部是阴道口。前庭球也与男性阴茎海绵体同源，位于阴道两侧大阴唇皮下，前端狭窄并相连，位于尿道外口与阴蒂体之间的皮下，后端膨大与前庭大腺相邻近。

外生殖器损伤原因多样，鉴定实践中，锐器损伤、性侵、交通事故中骑跨伤等均可造成。女性外生殖器损伤一般为血肿和裂伤，与阴道损伤一样，小范围的血肿可保守治疗，难以吸收的血肿或裂伤均需手术治疗。

二、相关标准及条款

目前经常适用的伤残等级鉴定标准为：《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）和《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014，以下简称《工伤》）。

（一）关于《分级》

《分级》中有关女性生殖器损伤的条款包括：5.3.5.1）、5.5.5.3）、5.5.5.4）、5.6.5.1）、5.6.5.2）、5.7.5.4）、5.8.5.3）、5.8.5.4）、5.9.5.4）、5.9.5.5）、5.9.5.6）、5.10.5.2）、5.10.5.3）共计13 个条款，伤残等级由三级至十级不等。相关条款在《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》（以下简称《分级适用指南》）［4］中有具体适用说明，鉴定中可参照相关内容进行实践操作，对于阴道狭窄程度的判断可通过相关妇科检查资料予以明确，必要时可聘请相关临床专家参与。

由于不同医疗机构、医务人员的习惯不同，在手术名称上有不同的写法，子宫缝合术、外阴血肿清除术、外阴裂伤缝合术等能否认定为子宫修补术、外阴修补术，即能否认定为《分级》中5.10.5.2）“子宫或者卵巢修补术后”及5.10.5.3）“外阴或者阴道修补术后”规定的十级伤残，笔者认为有必要进行探讨和说明。

《分级适用指南》中关于肝修补术的内容中指出，间断缝合或褥式缝合手术方法均属肝修补术，显然《分级》中规定“修补术”包含对器官损伤进行手术治疗的广泛概念，对各种器官的手术治疗均可以理解为《分级》中的“修补术”治疗。

有学者认为［5］，对于外阴血肿确需行手术清除血肿并缝合止血治疗的，也符合《分级》中“外阴修补术”的认定条件。即，外阴血肿清除缝合术、外阴裂伤缝合术均符合《分级》5.10.5.3）条款规定的十级伤残。同理，阴道血肿清除缝合术、阴道裂伤缝合术也符合《分级》5.10.5.3）条款规定的十级伤残。

值得注意的是，《分级》中的“外阴”是指女性生殖器官外露部分，即前文所述的女性外生殖器，鉴定实践中不能将此“外阴”概念范围扩大使用，鉴定时还应注意“外阴”与“会阴”的区别。

（二）关于《工伤》

《工伤》中有关女性生殖器损伤的条款包括：5.5.2.53）、5.5.2.54）、5.6.2.64）、5.6.2.65）、5.7.2.53）、5.8.2.62）5.8.2.63）、5.8.2.64）、5.9.2.40）、5.10.2.38）共10 个条款，伤残等级由五级及十级不等。鉴定条款规定内容明确，与《分级》一样，对于阴道狭窄程度的判断可通过相关妇科检查，必要时可聘请相关临床专家参与。

三、鉴定要点

（一）关于鉴定时机

伤残等级鉴定要求在原发性损伤及与之确有关联的并发症、继发症、后遗症治疗终结或临床治疗效果稳定后进行。单纯行手术治疗的，一般建议在伤后3 个月～6 个月以上进行鉴定，涉及功能或狭窄程度的一般建议在6 个月～12 个月以上进行鉴定，疑难、复杂的宜在临床治疗效果、功能障碍趋于稳定后进行鉴定，宜迟不宜早。

（二）关于鉴定实施

首先需要明确外伤史，鉴定人员通过了解案情，结合首诊病历中对损伤情况的记载，结合法医临床所见遗体表瘢痕情况，进行综合分析判断。《分级》和《工伤》中相关条款主要在于手术方式和治疗结果，因此详细审查有关手术记录是进行此类鉴定必不可少的环节。

在进行法医临床检查时应该有女性工作人员在场，进行检查、拍照前应该征得被检查人同意。对于未成年人的检查应该有其近亲属或法定监护人在在场陪同。鉴定意见书中的附图应该注意保护被鉴定人隐私。聘请临床医学专家协助鉴定人进行法医临床检查的，应选择妇产科临床医生，且优先选择女性医生。

女性内生殖器损伤时，常伴有自身疾病、特殊生理期等问题，如，外伤性黄体破裂、妊娠期流产、异位妊娠输卵管破裂、医源性输卵管切除等。鉴定人员应当结合既往病历资料、超声及影像学检查、术后病理检验报告等综合判断。

同时，由于《分级》中对未成年女性有特别规定的条款，鉴定时应当特别注意被鉴定人年龄。对于既往存在卵巢或输卵管疾病的，伤后因无需保留而一并切除的，笔者认为不宜依据相关条款评定伤残，或考虑因果关系综合评定。

在医疗损害鉴定案件中，应该注意医方过错与患者损害后果的关系。如笔者曾遇到，患者以异位妊娠入院治疗，行一侧输卵管切除术。医患双方产生纠纷后，经人民法院委托行医疗损害司法鉴定，认定医方存在过错，过错与患者失血性休克存在因果关系，鉴定意见中未提及医方过错与患者输卵管切除是否存在因果关系。此医疗鉴定意见被法院使用后，另行委托要求对患者进行伤残等级鉴定。依据《分级》4.3 条款之规定，损伤与残疾结果之间“没有作用”的不应进行致残程度鉴定，显然患者当前存在一侧输卵管切除的损害后果，但相关材料尚不能明确此后果与医方过错存在因果关系，故不能将医方过错与患者失血性休克的因果关系及相应参与度比例视为与患者一侧输卵管切除存在因果关系，更不能对患者一侧输卵管切除进行伤残等级鉴定。

（三）关于伤病关系

常见的女性生殖器发育异常［6］包括MRKH综合征、阴道闭锁、阴道横隔、阴道纵隔、阴道斜隔综合征、双子宫、双角子宫、纵隔子宫、输卵管发育不全、异位卵巢、副卵巢等。笔者认为，对于上述发育异常器官因损伤行手术治疗的，可以比照《分级》中的“修补术”条款评定伤残等级，但行切除术治疗的，不宜直接比照“切除术”条款定残，宜结合伤前相关器官功能情况，综合分析判断。

曾有一例关于外伤后黄体破裂的报道［7］，某女腹部受外伤致黄体破裂，行卵巢修补术治疗，鉴定人员通过对外伤史、破裂时间等分析，认为受伤人员黄体破裂自身因素占主要原因，外伤为诱因（参与度为25%）。如本案依据《分级》进行伤残等级鉴定，可鉴定为十级，其25%的参与度比例符合《人体损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095-2021，以下简称《指南》）中次要因果关系范围。由于此报道出现于2006 年，当时司法鉴定行业尚无明确的因果关系判定标准，如今再回看本案，如外伤是诱发因素，笔者认为符合《指南》中的轻微原因。当然，鉴定实践中遇有此类案件时，应当结合受伤经过、外力大小及作用位置等情况，具体案件具体分析，不能机械性套用案例报道出具的相应因果关系分析结果。

（四）关于鉴定辅助检查

女性生殖器损伤的鉴定的辅助检查，常见的是超声检查，CT 造影检查也是比较理想的辅助检查措施。涉及卵巢萎缩的，鉴定时应进行超声或CT 等影像学检查，明确萎缩程度。对于有缺失争议的，也可进行前述检查进行明确。

四、结语

女性生殖器损伤伤残等级鉴定中，相关条款涉及的“切除”“缺失”等判定并不复杂，依据手术记录等可进行明确的分析判断，鉴定的疑难、复杂点在于“丧失功能”和因果关系的判定。鉴定时，鉴定人应充分了解案情，详细审查鉴定材料，必要时可请妇产科临床专家参与过程，客观、科学地出具鉴定意见。