经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性重症结石性胆囊炎的临床疗效

李光华　赵小平

【摘要】  目的  探讨经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性重症结石性胆囊炎的临床疗效。方法  以2022年5月- 2023年5月麻城市中医医院收治的老年急性重症结石性胆囊炎患者为研究对象。选择其中行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术的41例患者为观察组；按照组间基线特征可比的原则，选择其中行腹腔镜胆囊切除术的41例患者为对照组。比较两组患者的手术指标（术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后住院时间）、术后并发症（肩背部疼痛、皮下气肿、切口感染、胆瘘、肝损伤）发生率、症状及体征恢复时间（体温恢复、休克纠正、凝血功能恢复时间）、炎性细胞因子表达水平[白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）]。结果  两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的胃肠功能恢复时间短于对照组，且术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者肩背部疼痛、皮下气肿、切口感染、胆瘘和肝损伤发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者体温恢复、休克纠正、凝血功能恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。手术前，两组患者炎性细胞因子IL-1和TNF-α比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；手术后1d，两组患者炎性细胞因子均有所降低，但观察组患者IL-1和TNF-α均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  应用经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性重症结石性胆囊炎，迅速改善临床症状及手术情况，缩短恢复时间，并能减少并发症发生。

【关键词】  经皮经肝胆囊穿刺置管引流术；免气腹腹腔镜胆囊切除术；老年急性重症结石性胆囊炎

中图分类号  R657.4    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2024）07--04

急性胆囊炎是常见的急腹症之一，通常由于胆管阻塞或细菌感染引起。该疾病的特点是起病迅速、进展快速。如果没有及时有效的治疗，可能导致胆囊坏死穿孔、胆源性胰腺炎、胆源性脓毒症甚至多器官功能衰竭，对患者的生命构成威胁[1]。最近几年，急性胆囊炎的发病率逐渐增加，且随着患者年龄的增长，该疾病的发病率也逐渐上升[2]。结石性胆囊炎是一种由胆囊结石引起的胆囊炎，患者在急性发作时可能出现右上腹痛、寒战、高热等症状。临床治疗主要以手术为主[3]。腹腔镜下胆囊切除术是常用的治疗急性结石性胆囊炎的手术方法。在这类型手术中，需要进行人工气腹，可能导致患者皮下和纵隔气肿。患者老龄体弱，心肺功能逐渐退化，且二氧化碳容易进入血液中导致高碳酸血症，对心肺功能产生影响。因此，临床尝试使用非气体腹腔镜技术进行胆囊切除手术[4]。研究发现，在老年急性重症结石性胆囊炎患者中，采用经皮经肝胆囊穿刺置管引流术作为免气腹腹腔镜胆囊切除术的前期治疗，能够有效引流脓性胆汁，减少胆囊内的压力，缓解一系列由局部炎症反应引起的症状。这为后续的免气腹腹腔镜胆囊切除术提供了基础[5]。基于此，本研究采用临床对比观察，探讨经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性重症结石性胆囊炎的临床疗效，结果报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

以2022年5月- 2023年5月麻城市中医医院收治的老年急性重症结石性胆囊炎患者为研究对象。选择其中行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术的41例患者为观察组；按照组间基线特征可比的原则，选择其中行腹腔镜胆囊切除术的41例患者为对照组。纳入标准：①符合急性重症结石性胆囊炎诊断标准，患者年龄≥65岁。②入院时存在右上腹部绞痛、高热，部分患者存在黄疸症状，右上腹部可触及胆囊肿大，有反跳痛、压痛，经影像学检查确诊。③化验检查血液分析白细胞大于10.0×109/L（医学参考范围3.5～9.5×109/L），C反应蛋白大于4mg/L（医学参考范围0～4mg/L）。排除标准：①存在腹部手术禁忌证或既往上腹部手术史。②心肺功能不全、凝血功能障碍、合并其他感染性疾病。③合并恶性肿瘤。

对照组患者中，男性21例，女性20例；年龄65～71岁，平均年龄68.02±0.16岁；体质量指数（BMI）为21～26，平均值23.02±0.14；合并糖尿病、高血压、冠心病患者分别为20、19、25例。观察组患者中，男性23例，女性18例；年龄65～70岁，平均年龄68.19±0.19岁；BMI为22～26，平均值23.16±0.18；合并糖尿病、高血压、冠心病患者分别为18、19、27例。两组患者上述资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者及家属均知情，并签署知情同意书。本研究通过了麻城市中医医院伦理学委员会批准。

1.2  治疗方法

1.2.1  对照组  给予行常规腹腔镜胆囊切除术，具体方法：全身麻醉，做脐部1.5cm切口，建立人工气腹，“三孔法”穿刺置孔，置入腹腔镜器械，观察腹腔内情况，可视下分别在相应腹壁戳孔置入5mm Tr0car二个，作为操作通道。置入腹腔镜操作器械，观察腹腔情况，无异常，辨认手术区域各脏器毗邻关系。找到胆囊，锐钝性分离胆囊周围粘连组织，解剖分离胆囊三角，确认解剖关系，注意保护胆总管和门静脉，钳夹、切断胆囊动脉及胆囊管，提起胆囊，锐钝性分离胆囊床，完整切除胆囊，取出标本，预加温生理盐水冲洗腹腔，出血点电凝止血后置入引流管，關闭切口。

1.2.2  观察组  给予行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术，具体方法：取仰卧位于手术台上，局部麻醉，腹部超声引导下于右侧腋前线穿刺，经部分肝实质找到胆囊并穿刺，若穿刺针回抽有胆汁出现，说明穿刺成功。沿导丝置入导管引流并固定于皮肤上，充分引流，必要时可给予冲洗。待感染症状体征缓解后，再行免气腹腹腔镜胆囊切除术。连续硬膜外麻醉或者气管内麻醉，切口位置选取脐下缘，纵行切开1～1.5cm，提起腹壁，逐层分离腹壁肌肉，进入腹腔，置入观察孔镜，观察腹腔情况，在腹壁相应部位，应用腹壁全层悬吊法，腹腔内置腹壁悬吊器拉钩，腹腔外置悬吊架，将腹壁全层吊起，以确保手术空间建立成功。置入5和10mm Trocar及操作器械。观察腹腔内情况，找到胆囊，分离胆囊周围粘连组织，解剖分离胆囊三角，确认解剖关系，切断胆囊动脉及胆囊管，胆囊切除，预加温生理盐水冲洗腹腔，出血点电凝止血后置入引流管，关闭切口（腹腔操作同对照组）。

1.3  观察指标

（1）手术指标：包括术中出血量、胃肠功能恢复时间和术后住院时间。

（2）术后并发症发生率：并发症包括肩背部疼痛、皮下气肿、切口感染、胆瘘和肝损伤。

（3）症状及体征恢复时间：包括体温恢复、休克纠正和凝血功能恢复时间。

（4）炎性细胞因子水平：分别于手术前、术后1d测定，检测指标包括白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。检测方法：清晨空腹取静脉血样本，3ml/例，温浴30分钟后，用离心机3000r/min，离心15min分离血清，获取血清检测各项指标水平，方法应用酶联免疫吸附试验法。

1.4  数据分析方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析处理数据，计量资料以“均值±标准差”来表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学有意义。

2结果

2.1  两组患者的手术指标比较

两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的胃肠功能恢复时间短于对照组，且术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  两组患者术后并发症发生率比较

两组患者肩背部疼痛、皮下气肿、切口感染、胆瘘和肝损伤发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  两组患者症状及体征恢复时间比较

观察组患者体温恢复、休克纠正、凝血功能恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  两组患者炎性细胞因子比较

手术前，两组患者炎性细胞因子IL-1和TNF-α比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。手术后1d，两组患者炎性细胞因子均有所降低，但观察组患者IL-1和TNF-α均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3  讨论

结石性胆囊炎患者存在与急性胆囊炎患者相同的临床症状，此外常合并感染性休克、感染中毒症状。老年患者免疫力低下，抵抗能力较差，一旦罹患结石性胆囊炎，病情发展速度较快，极易发展为急性重症结石性胆囊炎[5]。老年急性重症结石性胆囊炎患者常合并糖尿病、心脑血管疾病等多种基础性疾病，导致其病情治疗难度较大。临床治疗急性重症结石性胆囊炎以手术为首选，其中以胆囊切除术、经皮经肝胆囊穿刺置管引流术为主要手术方法[6]。对于老年患者，胆囊切除术常在免气腹腹腔镜下进行。免气腹腹腔镜胆囊切除术是传统气腹腹腔镜技术的有机结合，应用物理机械装置提拉前腹壁，以替代CO2气腹建立有效的手术空间，可避免由传统腹腔镜手术对机体多系统功能造成的影响，提高手术安全性[7-8]。应用经皮经肝胆囊穿刺置管引流术对老年急性重症结石性胆囊炎患者治疗，可充分引流患者胆囊内的脓性胆汁，由此可降低胆囊内压力，避免胆囊壁缺血、坏死，为接下来的免气腹腹腔镜胆囊切除术顺利开展创造良好的胆囊环境[9]。

老年患者免疫力低下，抵抗能力较差，结石性胆囊炎患者常出现与急性胆囊炎患者相同的临床症状。此外，还常合并感染性休克和感染中毒症状。一旦老年患者罹患结石性胆囊炎，病情会迅速发展，并很容易转变为急性重症结石性胆囊炎[6]。老年患者患有急性重症结石性胆囊炎时，常常伴随多种基础性疾病，如糖尿病和心脑血管疾病，导致治疗难度加大。在临床治疗中，手术通常被视为首选治疗方法，其中包括胆囊切除术和经皮经肝胆囊穿刺置管引流术等。老年患者通常会选择免气腹腹腔镜下的胆囊切除术[7]。免气腹腹腔镜胆囊切除术是以物理机械装置代替CO2气腹来提拉前腹壁，从而实现有效的手术空间的一种改进的腹腔镜手术技术。相较于传统腹腔镜手术，免气腹腹腔镜胆囊切除术能够减少对机体多系统功能的影响，提高手术的安全性[8-9]。对于老年急性结石性胆囊炎患者的治疗，经皮经肝胆囊穿刺置管引流术可以有效地引流患者胆囊内的脓性胆汁，从而降低胆囊内压力，预防胆囊壁缺血和坏死，为随后进行免气腹腹腔镜胆囊切除术创造良好的胆囊环境[10]。

研究表明，在手术过程中，两组的术中出血量没有显著差异。然而观察组的胃肠功能恢复时间明显短于对照组，且观察组的术后住院时间较短。这提示对于老年急性重症结石性胆囊炎患者的治疗来说，与传统腹腔镜胆囊切除术相比，应用经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术有助于加速胃肠功能的恢复并促进患者的身体康复[11]。本研究中，两组患者各并发症发生率差异无统计学意义。这一研究充分证实，在治疗老年急性重症结石性胆囊炎的过程中，使用经皮经肝胆囊穿刺置管引流术和免气腹腹腔镜胆囊切除术的联合方法，对于减少腹腔镜手术常见并发症的发生具有积极作用。尽管在进行胆囊切除时采用人工气腹，可以确保手术空间和视野清晰度，但是腹腔内CO2的存在可能会导致一些术后并发症，比如肩背部疼痛和皮下气肿，对患者的術后康复产生不良影响。此外，若手术过程中发生CO2泄漏，可能会导致手术空间变小，对手术的顺利进行产生负面影响。老年患者通常身体虚弱，心肺功能下降，是并发症的高风险群体。在手术过程中建立人工气腹可能不同程度地影响他们的心肺功能及呼吸功能，降低手术的安全性。观察到实验组在体温恢复、纠正休克和凝血功能恢复方面，均早于对照组，表明联合手术能够在短时间内改善患者的症状和体征。手术后的第1天，观察组的炎症细胞因子IL-1和TNF-α的水平也低于对照组。相对于传统腹腔镜胆囊切除手术，结合经皮经肝胆囊穿刺置管引流术的免气腹腔镜胆囊切除手术在老年急性重症结石性胆囊炎患者治疗中起着更好地改善患者机体炎症反应的作用[12]。

综上所述，应用经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性重症结石性胆囊炎，迅速改善临床症状及手术情况，缩短恢复时间，并能减少并发症发生。

4  参考文献

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[2023-12-04收稿]

作者单位：438300  湖北省麻城市中医医院