基于“治未病”理论探讨盆腔炎继发不孕症的防治思路

颜寒　蒋雨琦　卢燕

【摘要】  盆腔炎是现代女性常见的妇科疾病，具有反复发作、绵长难愈的特点，日久会改变盆腔环境、影响卵巢及输卵管功能等而导致患者妊娠成功率降低。随着现代女性生活压力及精神压力的增加，其发病率逐渐增高并趋于低龄化，现已成为女性不孕症的高发原因之一，对女性的生殖健康和心理健康均造成巨大负担。从防重于治的角度出发，结合不孕症的中西医病因病机，阐述如何将“治未病”思想贯穿于盆腔炎疾病发展全过程，以期减少盆腔炎的不良预后，降低盆腔炎性不孕症的发生，丰富临床诊疗思路。

【关键词】  盆腔炎性疾病；不孕症；治未病

中图分类号  R271.9    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2024）07--04

Prevention and treatment of pelvic inflammatory secondary infertility based on the theory of preventive treatment of diseases Yan Han， Jiang Yuqi， Lu Yan. The Third Clinical School of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210046 China

【Abstract】  Pelvic inflammatory disease is a common gynecological disease in modern women， with repeated attacks， long and difficult to cure characteristics， over time will change the pelvic environment， affect the function of the ovary and fallopian tube， resulting in reduced pregnancy success rate. With the increase of modern women's life pressure and mental pressure， its incidence is gradually increasing and tends to be younger， which has become one of the reasons for the high incidence of female infertility， causing a huge burden on women's reproductive health and mental health. From the perspective of prevention rather than treatment， combined with the etiology and pathogenesis of infertility of traditional Chinese and Western medicine， this paper will elaborate how to run the thought of "treating no disease" through the whole process of the development of pelvic inflammatory disease， in order to reduce the poor prognosis of pelvic inflammatory infertility， and enrich the clinical diagnosis and treatment ideas.

【Key words】  Pelvic inflammatory disease; Infertility; Prevention and treatment of disease

盆腔炎癥性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道及其周围组织感染造成的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿等，其发生既可局限于其中一个部位，也可多个部位共见[1]。若治疗不及时、不彻底，或患者正气未复，复感病邪，则易罹患盆腔炎性后遗症（sequelae of PID，SPID），出现不孕、慢性盆腔痛、异位妊娠等不良结局。在盆腔炎的急性发作期，早期、足量、正确地使用抗生素必要性强，且疗效确切，但长期使用抗生素易产生耐药性，疾病后期治疗效果不佳。若已进展至慢性期，出现后遗症状并导致不孕结局，单纯抗生素的逆转效果甚微，严重时需通过手术治疗，故本病的预防和预后显得尤为重要。目前，盆腔炎性疾病已位居生殖道感染性疾病的首位[2]，亦成为不孕症发生的重要原因之一，影响患者的生殖健康及社会结构的稳定。若将现代医学的预防理念及传统治未病理念相结合，及早调治盆腔炎性疾病，对减少育龄期女性不孕症的发生和现代社会的发展具有重要意义。

1  治未病之理念

“治未病”思想是祖国传统医学的重要部分，体现了中医预防医学的思想，独具中医特色，体现了对疾病全局的把控和干预。此学术思想最早可追溯到殷商时期，《商书·说命》云：“惟事事，乃其有备，有备无患。”而其首次明确提出则是在《黄帝内经》中，《素问·四气调神大论》篇言：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”提示了未病先治的重要性。张仲景也在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》[3]中言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”指出了疾病在脏腑之间的传变关系，提示治疗要重视整体观念，既病防变。随着医学的研究发展，传统的治未病思想也逐渐丰富，逐渐总结为未病先防、既病防变、病后瘥复3大方面。即在症状未出现或症状尚轻微时积极干预，避免疾病的产生；在疾病确诊后积极彻底治疗，减少进一步的系统损害和并发症；在疾病恢复期，积极调摄，减少复发频率，改善预后，维持机体健康水平。现代治未病思想在指导临床实践的过程中可将被动治疗的局面转变为主动预防，缩短疾病疗程。将此思想理念贯穿于盆腔炎性疾病的始终，防重于治，防治结合，提早治疗节点，调和育龄期妇女体内阴阳，对于降低盆腔炎继发性不孕的发病率有着积极的防治意义。

2  盆腔炎继发不孕症之概述

现代医学认为，盆腔炎引发不孕的机制主要有以下几点：炎症刺激导致输卵管粘连、积水，影响精卵结合及运输；盆腔粘连致卵巢血供不足，影响卵巢功能及卵子質量；盆腔炎症产生大量分泌物，影响精子活性；子宫内膜炎导致宫腔粘连，影响受精卵着床；慢性盆腔炎影响女性性激素分泌水平，致使卵巢反应性下降 [4-5]等。其发生与宫腔内手术后操作不当、急性盆腔炎治疗不规范不彻底、下生殖道上行感染等因素密切相关。目前西医临床治疗以输卵管通液术、子宫输卵管造影、辅助生殖技术等为主，但其费用相对高昂，疗效亦有一定的局限性，易复发再粘连，且存在术后并发症及再感染风险。

在现有中医经典古籍中尚无明确的“盆腔炎继发不孕症”“盆腔炎性不孕症”的病名记载，但一般根据症状归属于 “不孕症”“妇人腹痛”“癥瘕”等病证范畴中。《医宗金鉴·妇科心法要诀》云：“女子不孕之故由伤其冲任也。”任通冲盛的状态离不开肾精、肾气的滋养与推动。中医方面多认为其病机为先天肾气不足，或房劳多产，损伤肾气，久之损耗肾阳，气血冲任失调，血行不畅，此时湿热寒邪毒乘虚侵袭，搏结于气血，积于冲任、胞宫、胞脉，聚而成瘀[6]，此外，育龄期女性多为气郁血少的生理状态，过劳及情志所伤亦会加重气滞血瘀[7]，使得湿热邪毒缠绵难祛，以致冲任受损，胞宫胞脉郁阻。PID患者病情反复，久病入络，累及肝肾，肾气虚则冲任不充，胞脉胞宫失濡，两精难相合，继发不孕症。本病多属因实致虚，虚实夹杂之证，在治疗中以标本兼治，补肾祛瘀为大法。采用中西医综合治疗盆腔炎性不孕症可优势互补，提高患者宫内妊娠率[8]。

3  治未病思想在盆腔炎继发不孕症中的应用

3.1  未病先防，预防为主

未病先防是治未病思想中的关键部分，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》有言：“若人能养慎，不令邪风干忤经络，禽兽灾伤，房室勿令竭乏。”通过饮食有节，情志调畅，顺应自然，调和阴阳，可维持体内正气充盛，抵御邪气对机体的侵入，有效预防盆腔炎性疾病的发生。

盆腔炎所继发的不孕症多因炎症诱发的盆腔粘连、输卵管结构改变、排卵障碍等多因素所致，而宫腔操作不当、多次人工流产、性生活不洁，经期保健不慎等均是引发炎症的重要原因，故应加强对重点人群的健康宣教。应提倡育龄期妇女做好节育避孕措施，避免多次人工流产，做好经期卫生保健。临床工作者应严格掌握宫腔操作指征，规范操作，避免术中感染，防止术后炎症及粘连。《傅青主女科》中也有相应治未病思想的体现，傅青主强调：在特殊时期的妇女应该慎节房事， 不能因为“贪欢交合精冲血管”导致严重的后果，妊妇“宜避房事”，并认为诸多妇科疾病与妇女在特殊时期感受六淫之邪有关，妇女在经期、孕期及产后气血较为虚弱， 易为六淫所感，应做好调护，扶护正气，避免外邪侵袭，此有利于维持冲任胞宫的正常生理功能[9]。此外，育龄期妇女应减少熬夜、饮食辛辣等不良生活习惯，凡事有节，修身养性，动静结合，以形养神，形神自安，提高自身机体免疫力，防患于未然。

盆腔炎性疾病在性活跃女性中发病率较高，早期的病原体筛查也是一项重要的“治未病”措施。研究表明[10]，盆腔炎的发生与解脲支原体、沙眼衣原体及淋球菌感染呈显著性相关。近年，美国预防服务工作组建议对所有年龄＜25岁的性活跃女性进行衣原体和淋病筛查[11]，强调筛查对疾病治疗的重要性。有临床研究表明，生殖支原体感染影响男性精子质量及活动度，郑渠等[12]研究发现生殖支原体感染男性不育患者的精子DNA碎片化程度显著高于未感染患者，影响患者生育能力。我国《生殖道支原体感染诊治专家共识》提出：对于男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗 [13]。在疾病发生之前做好筛查预防工作，发生之后针对病原体进行预防性早期治疗、配偶双方同时治疗，不仅可以降低盆腔炎的发病率，减轻患者的心理及经济负担，亦是积极防治盆腔炎性不孕的重要措施。

3.2  既病防变，保护生殖功能

《金匮要略》有言：“先安未受邪之地，自保而全胜。”保护未受病邪侵犯的脏腑，及时治疗，控制病情发展，防其传变，可最大限度改善预后。盆腔炎性疾病急性期的规范化治疗是阻断其转为慢性炎症及继发性不孕的重要环节。《2015 CDC性传播疾病治疗指南》中提出，诊断后立即开始治疗，及时、合理地应用抗菌药物与远期预后直接相关[14]。盆腔炎在临床表现上差异较大，诊断准确度较低，但延迟诊治会产生一系列后遗症风险，故应遵循“既病防变”原则，符合最低标准的高危人群（即性活跃的年轻女性或患有性传播疾病的女性）即可给予积极的治疗。有研究表明，盆腔分泌物及宫颈局部病原体培养结果有较强的一致性[15]，提示盆腔炎的发生发展与下生殖道逆行感染密切相关。病原体的逆行感染易引发输卵管炎症，损害输卵管黏膜，使得输卵管内膜皱壁发生肿胀、融合，纤毛缺损、活动障碍及分泌减少，输卵管管腔狭窄、阻塞，影响患者生育功能[16-17]。积极清除病原体，治疗下生殖道感染可局限炎症部位，防止炎症逆行及扩散至子宫内膜、输卵管及卵巢，体现顾护尚未受邪之地的理念，防微杜渐，降低PID的患病率及其后遗症的发生率，为受孕创造良好条件。

诸多中医经典中强调了受孕的必要条件，元代朱丹溪的《格致余论》云：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，一达于左，一达于右。”其中两歧与输卵管有关，亦是冲任二脉所过之处，冲任调和，两歧摄精成孕[18]。《石室秘录》中描述道：“任督之间，倘有疝瘕之症，则精不能施，因外有所障也。”盆腔炎性不孕以肾虚血瘀为主要病机，若肾阳亏虚，则温煦推动能力下降，卵巢功能降低、卵子质量下降；邪气蕴结血室， 阻滞胞脉， 则耗伤气血，可致盆腔环境改变，输卵管结构功能异常，阻碍受精成孕。研究表明，PID患者血液流变学异常，微血栓形成而处于高凝状态，与血瘀状态相符[19]。基于“既病防变”的治未病思想，对于已确诊PID的育龄期女性应从中西医角度进行防治，在急性期早期、足量使用抗生素治疗，尽早清除病原体，防止疾病进展，在稳定期配合中医辨证论治，采用中药口服及中药保留灌肠、中药离子导入或针灸推拿等中医药治疗手段，可快速抑制患者炎症因子表达[20]，改善盆腔血流，改善病理状态，避免输卵管堵塞和卵巢功能下降，减少继发不孕症的发生，提高妇女妊娠率。

3.3  瘥后防复，形神自安

瘥后调摄是疾病发展过程中尤为重要的环节，通过调摄，既可逐渐恢复正气，增强对外邪的抵御能力，又可在正气充盛的过程中将余邪驱出体内。盆腔炎有反复发作的特点，患者瘥后正氣未复，脏腑气血不足，易使余邪残留，寒湿热瘀内生，使得病情缠绵反复，影响女性生育功能。另外，现代女性饮食作息习惯不良，情绪波动大，故应通过饮食、情志、起居、运动等各方面对患者进行生活调摄，减少不良预后。

《济生方·求子》提到：“女子应养血抑气，以减喜怒……阴阳平和，则妇人乐有子矣。”强调情志舒畅是受孕的关键，孙思邈亦云妇人：“嗜欲多于男子，感病倍于男子。”现代经济社会中，妇女面临的压力较大，易为情志所困，加之PID病情冗长，给患者造成较大的心理压力，七情伤肝， 肝失疏泄致气滞血瘀，血瘀日久出现慢性盆腔痛、盆腔血运障碍等不良后果，不利于受孕，故更当指导患者注意调畅情志、修身养性。另外，近年有研究表明[21]， 盆腔炎患者体内存在免疫调节机制异常，免疫力的恢复对减少PID复发起着至关重要的作用，通过饮食调摄及适当的运动可达疏通气血， 畅通经络， 调节气机之效，增强免疫力。有研究表明，进行盆底锻炼、物理治疗等也可缩短患者白带白细胞转阴时间、病灶消失时间，降低血清炎症因子水平[22]。此外，在妇人病后初愈时期应减少房事，注意经期和性生活卫生，并在治疗结束后4～6周复查病原体，避免复发。在疾病初愈阶段，通过调和情志以舒肝气、增加适量的运动以助血运，维持充分的睡眠以养神，有助于患者正气充盛，阴阳平衡，气血调和，冲任通调，胞脉通畅，凝精受孕。

4  结语

中西医结合是现代医学的热点，治未病思想是具有前瞻性的医学思维，二者的有机结合独具特色和优势，体现“上工治未病”的理念，意在降低盆腔炎性疾病复发几率，提高育龄期患者的妊娠率，减轻患者心理及经济负担，亦将为盆腔炎继发不孕症的防治提供新的指导。

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[2024-01-17收稿]

基金项目：国家自然科学基金面上项目（编号：82074487）；第三批省名老中医药专家传承工作室（苏中医科教发〔2019〕10号）

作者单位：210046  江苏省南京市，南京中医药大学第三临床医学院（颜寒、蒋雨琦）；南京中医药大学附属中西医结合医院（卢燕）

*通讯作者