波浪式接诊联合引导式反馈在中医教学门诊的应用 *

王意喆 张桂英 高 颖 蔡秋晗 杨晓琨

（1.天津中医药大学第一附属医院教学处，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

在医学实践教学体系中，教学门诊在训练学生的常见病诊疗能力、疾病鉴别诊断能力等方面具有重要作用。《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》中，特别指出“夯实高校附属医院医学人才培养主阵地”“设立专门的教学门诊和教学病床”。同时，中医医生的门诊工作与医疗工作比值高于综合医院医生的相关比值［1，2］。因此在中医专业中开展教学门诊训练，有利于学生就业后实现自身价值，更好地服务门诊患者。

目前，针对中医教学门诊已开展了相关研究。2018年刘冀华［3］采用中医门诊提问式教学方法，观察比较实习生实践测验的考试成绩、教学满意度评价，综合评价两组实习生的临床诊治能力以及教学方法的优劣性。2020 年孙玄厹等［4］以病史采集和八纲辨证为重点，采用分阶段递进的方式实施教学门诊，各阶段学生的辨证论治水平均有一定程度的提高。2022 年王亚军等［5］探究和阐述了教学门诊规范及注意事项。但目前尚无对中医教学门诊的具体实施流程与效果评价的探讨。本研究基于医疗门诊，设计了波浪式接诊联合引导式反馈的中医教学门诊实施流程与多维评价量表，并通过实证评价，全面探究教学门诊的实际教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料于2019年11月、2019年12月、2020年12 月期间（因突发公共卫生事件，于1 年后恢复）在14个临床科室进行实证研究。在实施科室，分别设计百分制的入科考试，遴选6～10 名基础知识与接诊能力相近的学生。在学生知情同意条件下，将其按随机数字表法分为两组，实验组3～5 人、对照组3～5 人。期间实验组87人、对照组86人，共173名学生配合课题组完成实证研究。实验组与对照组在学生类别分布、入科考核成绩上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组学生一般资料比较

1.2 研究方法实证研究共3 期，每期22 d，在中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科等14 个科室开展。在每期教学门诊中，门诊教师统一选定一种疾病，同时带教实验组与对照组。各组学生在完成4次教学活动后，统一参加以标准化病人形式进行的终结性考核，并记录相关评价。

1.2.1 实验组教学实验组采用本研究设计的波浪式接诊联合引导式反馈门诊实施流程，每组开展4 次教学活动，每次间隔4 d，每次接诊患者3～4 人，其间对病历书写、患者评价学生进行过程性考核。具体如下。

1.2.1.1 教学准备（1）教师根据教学大纲筛选临床典型病例并进行教学准备，针对不同教学对象，分析可以关联和拓展的理论知识点、课程思政教学点，确定分层教学内容。（2）教师针对教学目标，布置相应的课前问题，让学生具有一定的知识储备。（3）在学生接诊前对学生的知识准备情况进行考查，并做好患者参与教学门诊的知情告知工作。

1.2.1.2 波浪式门诊接诊接诊环节由助教组织开展，此阶段，学生需完成独立接诊、门诊病历书写以及观摩门诊教师接诊3 个规定流程。同时教师对学生的接诊能力进行观察与评分，力求在不影响教师进行医疗门诊的前提下，合理安排学生的接诊与观摩，使其能与教师门诊融合。中医教学门诊接诊环节的时间安排与接诊顺序见表2。

表2 中医教学门诊时间安排与接诊顺序

1.2.1.3 引导式反馈此阶段由教师组织开展，在门诊接诊后的24 h 内进行。（1）助教需提前向教师提供学生接诊、书写病历的具体情况，教师根据患者病情进行引导式提问，如：患者的病因、病机及判断过程，进行辨证论治的中医经典条文依据，选用药方与配伍的原因等。（2）首先，教师需指出学生存在的问题，引导学生回顾错误并分析原因。其次，结合教师自身的诊疗行为，讲授诊疗思维，帮助学生完善中医思维。（3）教师提出开放式问题，鼓励在场学生发散思维、开展讨论，并根据现场讨论情况，引出关键知识点与知识构建方向。

1.2.2 对照组教学对照组采用学生跟随教师参与医疗门诊的传统门诊带教模式，即教师在接诊过程中对知识点进行讲解，并回答学生提问。

1.3 评价方法本研究根据不同评价对象、评价阶段，采用李克特5级量表法进行评分，设计了自拟评价量表5张，形成了中医教学门诊客观化评价体系。教师评估学生接诊量表由诊前准备、接诊评价、人文素质及职业精神、中医诊疗整体评价共4 个方面15 项评分要点组成，满分为75 分，克朗巴赫系数为0.879；患者评价学生量表由医德医风、医患沟通能力、医学人文关怀、就诊主观感受、总体满意度共5 个方面15 项评分要点组成，满分为75 分，克朗巴赫系数为0.945；学生评价教师量表由接诊前、接诊过程、反馈环节、整体评价共4 个方面14 项评分要点组成，满分为60 分，克朗巴赫系数为0.894；学生病历书写评价量表由病史、中医四诊、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、病历书写共7 个方面16 项评分要点组成，满分为100 分，克朗巴赫系数为0.853；学生自我评价量表由接诊专业知识、医患沟通能力、学习能力、教学门诊满意度共4 个方面11 项评分要点组成，满分为55 分，克朗巴赫系数为0.886。基于以上评分量表，进行实验组与对照组相关的过程性与终结性评价。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 软件分析相关数据。对计量数据进行正态性检验，本研究结果中计量数据均符合或近似符合正态分布，用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用x2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生终考成绩比较实验组学生在病历书写、自我评价、教师评价学生、患者评价学生方面成绩高于对照组，且其差异具有统计学意义（P＜0.05）；在学生评价教师方面，两组成绩接近，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组学生终考成绩比较（±s，分）

表3 两组学生终考成绩比较（±s，分）

评价维度病历书写情况学生评价教师情况学生自我评价情况教师评价学生情况患者评价学生情况实验组（87人）93.06±3.99 57.22±3.27 50.65±3.45 68.98±4.20 70.53±8.84对照组（86人）88.15±7.90 56.26±4.41 47.88±5.65 65.27±8.25 67.69±7.32 t值5.146 1.628 3.876 3.733 2.303 P值＜0.001 0.105＜0.001＜0.001 0.022

2.2 实验组学生成绩变化情况本研究对病历书写、患者评价学生情况进行过程性与终结性评分。随着教学门诊开展次数的增加，实验组2 项成绩呈上升趋势。见表4。

表4 实验组86名学生病历书写与患者评价学生的成绩（±s，分）

表4 实验组86名学生病历书写与患者评价学生的成绩（±s，分）

成绩来源第1次第2次第3次第4次第5次（终考）病历书写情况90.51±5.97 90.94±5.59 91.76±5.02 92.22±4.70 93.06±3.99患者评价学生情况69.02±7.14 69.79±5.69 70.48±5.01 70.79±5.20 71.20±4.58

3 讨论

3.1 有助于学生的中医思维训练

3.1.1 流程设计具有优势本研究提出的波浪式接诊联合引导式反馈的方法，将医疗接诊与教学讨论分为不同阶段，解决了如何聚焦“两个中心”的工作难题，即医疗活动以患者为中心、教学活动以学生为中心。其中，在不影响临床教师正常出诊的条件下，助教可完整观察学生独立接诊的情况，有利于临床教师了解学生实际情况，并进行针对性的指导。同时，在引导式反馈环节，临床教师帮助学生分析诊疗过程的得与失，对所涉及中医经典条文、中医辨病辨证、遣方用药的知识点与诊疗思路进行针对性、结构性、启发性的问题归纳以及纠偏与引导，有利于对学生进行个性化、实战化的中医诊疗思维训练。

3.1.2 流程设计符合客观规律本文提出的中医教学门诊流程与以往教育教学理论研究相符合，是其在中医临床教学中的应用与演化。其中，在建构主义学习理论观点中，学生通过实践，引发新、旧知识经验的相互作用，进而形成、丰富和调整自己的认知与知识结构［6］。本研究组织学生反复接诊、反复观摩、反复讨论，与构建主义学习理论观点具有同质性；同时，1987年Lindsey提出的“经验驱动式发展”（Experience-driven development）观点认为，成年人在实践学习的大前提下，教师互动式的指导与传统讲授必不可少，但不应过多。在本文中，学生独立参与所有的学习环节，教师完成的教学准备与引导式反馈仅作为学生学习的“指路牌”，与该观点相符合。

3.2 有利于提升学生的获得感临床教师总体设计教学门诊需要重点关注如下3 个方面：（1）教师在确定某一病种的前提下，需明确通过4 次教学门诊要解决学生的哪一问题，如强化学生接诊的鉴别诊断思路、提升中医经典与临床证候相结合的能力、明确诊疗思路等，进而确定知识目标、能力目标与情感目标。（2）教师要在引导式反馈中动态融合阶段性的教学重点与学生问题，引导学生完成参与门诊后的独立思考与知识内化，并帮助学生形成符合自身知识结构特点的中医思维路径，起到画龙点睛的作用。（3）在教学过程中融入课程思政元素，如以教师出诊为例展现如何将大医精诚精神与专业素养相结合，以复诊患者的诊疗效果为例强化中医药自信，以复诊患者的证候变化、病情转归为例说明辩证唯物主义方法论的基本观点，以总结相关经典条文与方剂为例阐明中医药体系体现的悠久中医医学史的先进性。

4 结语

本研究设计了波浪式接诊联合引导式反馈的中医教学门诊流程，特别是使师生门诊接诊与教师引导讲授两个环节相对独立，是一种既保障门诊教学效果，又确保教师正常进行门诊诊疗的解决思路。进一步，围绕参与主体，形成了基于自拟评价量表的中医教学门诊客观评价体系，并通过实证研究，验证了该流程具有良好的教学效果。同时，本研究为推广中医教学门诊提供了参考，对研究相关的质控标准具有参考价值。