基于岗位胜任力的中医诊断学教学改革 *

李岩琪 王 萌 戴永娜 李昆阳 孙伯驹 邢淑丽 于志峰

（天津中医药大学中医学院，天津 301617）

中医诊断学是中医临床的桥梁课，在承接中医基础理论与临床各科之间发挥着重要的作用。如何将中医理论有效地应用于临床是学生最感兴趣的事情，也是激发他们学习中医的动力之一。目前的中医诊断教学更多地偏向于理论传授，实操技能和中医诊断思维相对滞后。如何提高中医学生的思维和动手能力，不仅是中医诊断学教学亟须解决的问题，也是各门中医课程面临的瓶颈。随着岗位胜任力这一理念在我国医学教育中的广泛应用［1-3］，包括中医诊断学在内的中医教学也在尝试以岗位胜任力为目标的教学改革［4］。但是岗位胜任力涉及内容较多，各种教学改革的重点有所不同。基于此，本团队通过比较不同教学模式，分析和探讨应用基于岗位胜任力理念的以问题式学习（Problem-based learning，PBL）、案例式学习（Case-based learning，CBL）和标准化病人（Standardized patients，SP）为教学模式，是否有助于中医诊断学教学，以期为中医课程的教学改革提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料以天津中医药大学中医学院五年制中医学专业一年级学生120 人为研究对象，随机分为实验组和对照组，各60人。两组学生年龄、性别和学习成绩等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组中医诊断学课程的学习内容、课时数、使用教材及授课教师均相同。

1.2 研究方法对照组：采用传统的教学方法，即理论教学以教师课堂讲授为主，实训教学以教师示范教学为主，学生按照教师的示范动作进行各自练习。

实验组：（1）理论教学采用PBL 和CBL 教学法相结合的方式，即在望、闻、问、切等四诊章节以CBL 教学法为主，在辨证章节以PBL 教学法为主。在四诊知识讲授中，选择与望诊、闻诊、问诊、切诊临床表现和意义相关的典型临床案例，采用多媒体讲解结合启发式提问的方法，在学生回答后由授课教师进行点评。在辨证内容讲授方面，选择与八纲辨证、病性辨证、脏腑辨证相关的临床典型病例。学生以小组为单位进行课前讨论，在课堂以多媒体的形式进行小组汇报。然后由授课教师提出问题进行引导，让学生自行思考，再通过师生互动和讲解，从而使学生掌握整堂课的知识点。（2）实训教学以小组为单位进行，将学生分为6 个组，每组10 人。舌诊和脉诊实训在组内进行，问诊实训每组配备1 名SP（由中医诊断学专业研究生担任），学生通过问诊收集SP的信息，完成病历书写及医患沟通事宜，再进行辨证讨论。最后由授课教师对每组学生的四诊信息收集能力、医患沟通能力、辨证分析能力进行点评。

1.3 教学效果评价

1.3.1 考核在学期末进行理论考核和临床技能考核。理论考核以闭卷考试的形式进行；临床技能考核应用SP进行四诊信息采集，由2位教师评分，取均值。2项考核均按100分计算。

1.3.2 满意度调查针对教学方式及效果满意度设置问卷，以问卷星形式在期末向两组学生发放。问卷回收率为100%，均为有效问卷。

1.4 统计学方法所有数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以率（%）表示，采用x2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 考核成绩实验组学生的理论成绩和临床技能成绩均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组五年制中医学专业一年级学生考核成绩比较（±s，分）

表1 两组五年制中医学专业一年级学生考核成绩比较（±s，分）

组别实验组对照组人数60 60理论成绩81.20±4.37 76.50±3.79临床技能成绩91.40±7.70 86.10±5.20 t值3.024 2.736 P值0.009 0.014

2.2 教学方式及效果满意度实验组学生教学评价满意率为93.3%（56/60），对照组为73.3%（44/60），实验组显著高于对照组，差异有统计学意义（x2=5.326，P=0.017）。

3 讨论

3.1 影响中医诊断学教学的因素中医诊断学教学质量的提高与诸多因素有关，本研究着重解决以下几方面问题。

3.1.1 传统的教学模式不能满足学生的求知欲中医学的特色和优势在临床疗效。学生在掌握一定的中医基础理论之后，迫切希望能将其应用到临床，从而验证所学理论的指导价值。中医诊断学的传统教学以理论讲授为主，通过期末理论考试检验学生对基本知识理论的掌握程度。但是这种教学方式也存在一定的弊端，即高分低能。学生理论考试成绩很好，可临床中医诊断的技能只局限于纸上谈兵，会不可避免地出现为了应付考试而学习的倾向，不能真正掌握中医诊断的技能。其影响在后期的见习和实习过程中显露无遗，因为临床实习的质量往往与前期操作能力的培养密切相关［5，6］。实践是检验真理的惟一标准，只有让学生亲身体验学习的成效才能更大地激发其学习的兴趣和动力，这也是中医学的魅力所在。几千年的临床实践为中医理论提供了强大的支撑，在生活中随处可见与中医诊断学有关的现象，皆可用于启发式教学，引导学生将所学知识用于日常生活中，只有边学边练才能其乐无穷。

3.1.2 忽视中医临床思维的培养当今现代医学知识的普及程度远远大于中医药学。多数学生头脑中已有一些现代医学关于疾病的诊断知识，他们试图将中医学与现代医学在某些方面划等号，在诊断时总是参考现代医学的指标，牵强附会地进行中医诊断，头脑中的中医临床思维越来越少，这对于初学中医者实为不可取。尤其是在中医诊断学讲授的过程中，忽视对中医诊断学基本原理和基本原则的强调，不能有效灌输中医理论以作为每一项中医诊断学技能操作的支撑；中医诊断学技能的操作教学仅限于视频观看，没有让学生在实践中发现问题和提出问题，都会导致中医临床思维基础不牢，影响后续中医课程对学生中医临床思维的培养。

3.1.3 忽略医学人文精神教育部分中医学生在大一时对自己今后所从事的职业还比较迷茫，缺乏职业素养教育。作为行为规范，职业素养是社会活动中需要遵守的，是个人对所从事的职业的行业要求和道德规范的理解和自身内化，是从业者的职业道德规范和责任意识［7］。部分中医院校尚未开设关于职业素养的相关课程，因而此类教育往往被忽略，使得学生不清楚各自的职业操守。

此外，望闻问切四诊所面对的是患者，除了必备的专业技能外，与患者的沟通在当今医疗形势下显得越发重要。医患沟通往往在中医问诊方面体现较多，而教学中却往往偏重于对问诊各项内容的讲授，对患者以及家属个人情绪的变化和沟通的技巧涉及较少。因此学生在见习和实习开始阶段往往无所适从，甚至无法完成独立采集问诊信息的工作，这与缺乏相关知识和技能的培训有关。国家执业医师考试已在医学人文素养方面提出了新的要求［8］，但中医诊断教学尚未跟上这一改变。将医学人文素养的培训放在更高年级进行，不论是对医考的成绩还是对早临床、早实践的中医教育改革，都有掣肘之嫌。

3.2 岗位胜任力在中医诊断学教改中的意义

3.2.1 岗位胜任力的概念胜任力概念由美国哈佛大学教授戴维·麦克利兰于1973 年提出，目的是区分在完成某项工作或目标任务时，成绩较好和成绩一般者的深层次特征指标［9］。随后，基于胜任力的各种研究逐渐在欧美各国开展，其中也包括医学教育［10］。我国从20 世纪80 年代起，开始在国内卫生领域开展岗位胜任力的一系列研究，尤其在医学教育领域，进行了广泛深入的研究。虽然目前尚未在该领域形成统一的岗位胜任力标准，但是中国北方医学教育发展中心将医学岗位胜任力总结为医学人文素养、医患沟通能力、临床基本能力、团队合作能力、终身学习能力、科研创新能力和公卫服务能力等7 种能力，比较全面地概括了其范畴。

3.2.2 岗位胜任力对中医诊断学教改的意义以岗位胜任力为核心的第3 次医学教育改革，是塑造医学生全面人格，以适应21 世纪医疗卫生的需要［11］。中医教育也应顺应这一趋势，在传承的基础上不断创新发展。从岗位胜任力的要求来看，这对于处在中医诊断学学习阶段的学生要求过高，存在一些亟需改进之处。比如在问诊部分注重基本知识的讲授，忽略医患沟通能力的培养；四诊信息采集偏于理论讲授，实操训练较少，且对医学人文素养灌输无几；个人学习能力虽有高低之别，但尚未上升到团队合作，生生交流和研讨几乎为零。如能引入岗位胜任力之理念，以此为准绳，瞄准国内和国际流行的教育方式，一方面可以为后续能力的培养奠定良好的基础，另一方面可在传承传统教学的基础上探索新的中医教育模式，适应日益增长的国内外中医药文化的传播需要。

3.3 教改效果分析

3.3.1 不同教学方法的选取实验组基础理论成绩优于对照组，差异有统计学意义，说明采取的PBL 和CBL 相结合的教学方式发挥了一定的作用。

CBL 教学法的关键是案例的精选，教师以案例引导学生进入所讲授的知识情境，通过师生互动，挖掘学生的主观能动性，教师对案例的点评既可以引领学生从案例中获取知识点，又可以提升其临床思维能力［12］。望闻问切四诊内容的知识以记忆为主，讲授时比较枯燥。教师适当引入临床案例，尤其在望色、望舌、问寒热、问疼痛等部分，以典型案例为切入点，不仅可以使学生牢记上述病理表现的临床意义，而且便于逐步灌输中医思维，强化学生中医诊断学司外揣内的思维模式。这对于初学中医诊断学的学生来说，是一种循序渐进的中医思维训练模式。此时学生尚不具备提出问题的能力，或者少数学生出于好奇可以提出一些问题，但仍未形成善于提问的学习习惯。这恰恰反映了学生还是处在被动学习的阶段，尚不具备主动学习的能力。

PBL 教学是使被动学习向主动学习转化的一种方式，目前在国外已经被广泛应用［13］。其关键是通过提出问题以激发学生的学习兴趣，开展团队式学术探讨，不仅有益于提高学习效率，而且在团队协作意识、终身学习习惯的培养等方面也日益显示出优势所在［14］。在本次研究中体会到，在中医诊断学教学的辨证部分采用PBL 模式，可起到承上启下的作用。通过对四诊内容提出问题，一方面让学生复习前面所学知识，另一方面遵循四诊合参的中医诊断原则，引出辨证的问题，进而让学生探讨不同症状之间的排列组合在辨病和辨证中的规律；再加上临床案例的导入，可以帮助学生将所学知识融会贯通，大大提高了学习效率，而且对其中医思维有较好的提升作用。部分学生还会举一反三，提出一些学习中遇到的问题。教师以这些问题为导向，引导学生通过查找文献得出初步答案，再予以讲解，完善答案。这样学生对通过自主学习获得的知识记忆较深，对待考试更加认真，成绩自然较高，而且还能逐步养成自主学习获取知识的习惯，为终身学习能力的培养打下基础。

3.3.2 SP 提升实训质量SP 这一概念由美国学者巴若斯于1968 年首次提出，随后世界各国相继采用；其在临床教学和评估工作中的成果尤其令人瞩目［15，16］。SP 一般指经过系统培训后，能够模拟临床患者的症状、体征和病史，接受临床检查的正常人或者患者。SP 既是患者的扮演者，也是考核的评估者，目前在各类医考中逐渐发挥越来越重要的作用。为了进一步适应医考的需求，模拟临床诊疗情境，开展SP 教学势在必行。

本研究SP主要从中医专业的研究生中挑选，他们具备较扎实的中医学功底，对一些常见病种的症状较熟悉，可以较好地展示病例患者的临床表现；且他们多经过临床实践，对医患关系情况有所了解，可以在扮演SP时不时抛出一些临床上常见的医患沟通问题。通过这种模拟实战，让学生不断领悟其中的真谛，培养他们的医患沟通能力和医学人文素养。研究结果显示，通过引入SP，学生的临床技能成绩明显提升，且对这种教学模式的满意度高于对照组。

SP 的优势主要表现在以下几方面：（1）提升学习兴趣。中医理论知识的学习存在枯燥的一面，尤其在学生大一还没有接触临床时，过多的理论学习使得他们为了应付考试而学，无法做到学以致用。SP 的使用可以一改沉闷的教学环境，激发学生学习兴趣，不仅使其理论学习受益，而且为今后进入临床见习和实习做出了有效的过渡。（2）理论联系实际。SP 的扮演者都经过系统的培训，脚本按照书本的知识点结合临床实际情况而设计。通过在问诊中应用SP，可以将理论知识栩栩如生地展示在学生面前，尽最大可能模拟临床，磨炼学生问诊技能，强化中医思维训练。（3）实用性强。为了适应不断变化的医考和各类考试的要求，尽早开展SP教学是发展趋势。SP 往往身兼数职，有较强的实用性。一方面可以作为患者为学生提供病史资料，另一方面又可以作为医患沟通和医学人文素养的评判者给问诊者以评价，与带教老师共同肩负着实训教学任务。

4 结语

医学生岗位胜任力的培养不是一朝一夕之事，需要从低年级开始，循序渐进、稳步推进。中医诊断学作为大一的课程，应尽早开展以岗位胜任力为目标的教学活动，将这一理念潜移默化地融入学生各种能力的培养中。通过实践发现，没有最好的培养模式，只有最适合的教学方式，要因人而异、因材施教，将CBL、PBL、SP 等多种教学方法有机结合，不断听取学生的反馈，通过反思逐步完善教学，提升质量。但是在实施过程中我们也发现一些问题，比如科研创新能力方面涉及不多，无法兼顾公共卫生服务能力的培养等，这些问题也是今后需要解决的。总之，中医教学质量的提升任重而道远，努力做好每一门课程的教学是教师毕生追求的目标。