出院后延续护理对重型颅脑损伤病人综合功能的影响1)

杨巧红,翟翠球,李东娜,何春梅

颅脑外伤是一种常见的创伤,其中重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury,STBI)的病死率和致残率高。调查显示,有10%的轻度损伤者、66%的中度损伤者以及全部的重度损伤者存在残疾[1],需要得到康复治疗。在我国,STBI病人康复治疗受到经济条件、社会地位、医疗体制等多种因素的制约,只有少数经济状况较好或享受公费医疗待遇者可以在神经科接受完治疗后在康复科或康复中心继续康复治疗,大多数病人不得不带着不同程度的功能障碍回到家庭,因此对大多数病人来说,家庭是他们最重要的康复场所[2]。但是由于我国目前大部分地区社区服务中心网络建设尚不成熟,社区康复资源贫乏,从事社区康复的人员数量少,再加上STBI病人及家属均缺乏相关的康复知识和技能,致使很多STBI病人在回归家庭后得不到良好的康复护理,错失了最佳康复时机。近年来,出院后延续护理作为住院护理的延伸,在国外得到重视,其在慢性病康复方面的成效也已得到研究证实[3]。本研究探讨出院后延续护理对STBI病人综合功能的影响,期望为STBI病人开展积极有效的家庭康复护理工作提供思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2008年1月—2009年12月由广州市两家综合性医院出院、符合研究标准的STBI病人73例作为研究对象。纳入标准:①符合重型颅脑损伤诊断标准[4],Glasgow昏迷评分≤8分,昏迷时间≤6 h或在24 h内意识恶化,再次昏迷≧6 h,经颅脑CT或MRI确诊;②出院后无条件至康复中心或康复门诊继续接受康复治疗;③居住在广州市区内;④同意参加本研究。排除标准:①病人呈昏迷或植物生存状态;②发病前已有严重原发疾病、原发精神障碍;③年龄<10岁或>70岁。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用类实验研究设计。将73例病人随机分配到干预组及对照组,干预组36例,对照组37例。两组病人均接受定期门诊复查,干预组同时接受3个月的出院后延续护理干预,分别在病人出院时、出院4周及出院12周时(病人复诊时)评定病人综合功能。干预组干预方案如下。

1.2.1.1 出院前护理评估和康复计划制订 病人出院前1 d由脑外科病房护士通知延续护理中心,中心护士至病房。完成如下工作:①向病人介绍延续护理的作用,征得病人同意并签订协议书。②收集病人一般人口学资料和疾病资料。③进行综合功能评定。④制订康复锻炼计划。根据病人具体疾病情况、年龄、社会支持情况等制订个性化的训练计划,并对病人和家属进行训练方法的讲解和辅导。训练内容一般包括日常生活活动能力训练、转移训练、站立及站立平衡训练、行走训练、手的精细动作训练等,每天训练2次或3次,每次训练1个或2个项目,时间不少于 30 min。⑤健康教育,包括STBI相关知识教育、饮食指导、安全用药指导、心理健康教育等。

1.2.1.2 上门访视 于病人出院后第1周内、第4周左右各上门访视1次,以后视病人具体情况,需要时则上门访视。通过访视了解病人的家居环境,进行家庭安全设施和配套辅助设施的指导和改良,以利于病人生活;检查病人自己或在家人协助下康复训练计划执行情况,强化STBI康复技能的指导;指导病人利用家中或社区现有的材料或器材进行训练;回答病人或家属的疑问,给病人和家属提供心理支持等。

1.2.1.3 电话随访 出院后第2周电话随访 1次,之后视病人情况在第6周、第8周～12周随访2次。随访内容主要是检查病人康复训练的执行情况,了解病人身体康复进展,解答病人的疑问,提醒病人按时复诊等。病人也可以随时电话咨询。

1.2.2 研究工具 采用功能综合评定量表(function comprehensive assessment,FCA)[5]测量,此量表由胡永善等设计,有良好的信度和效度,FCA总分的Cronbach's α系数为 0.96。FCA 主要内容包括运动功能、认知功能两大项,共18小项。运动功能包括自我照料(进食、修饰、洗澡、穿上衣、穿下衣、如厕)、括约肌功能(膀胱括约肌、肛门括约肌)、转移(床—椅转移、坐厕—轮椅转移、进出浴池或浴室)和行走(步行/轮椅、上下楼梯)4个维度共13个小项;认知功能包括言语(视听理解、语言表达)和社会认知(社会交往、解决问题、记忆能力)2个维度共5个小项。评分标准为每个项目最高评分6分,最低评分1分,总分108分。6分表示病人能完全独立完成项目,不需要帮助;5分能独立完成,不需帮助,但需要借助一定器械,或仅需监护、提示、哄劝等不接触身体的帮助;4分需要较少的帮助(病人能完成75%或以上);3分需要中等程度的帮助(病人能完成50%或以上);2分需要最大限度的帮助(病人只能完成25%或以上);1分完全依赖帮助或无法进行测试(病人只能完成25%以下)。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件包对数据进行录入和处理。一般人口学资料和疾病资料采用描述性统计分析,护理干预效果采用重复测量的方差检验、t检验等统计分析。

2 结果

2.1 基本情况 本研究共纳入符合研究标准的STBI病人73例。其中干预组 36例,男28例,女8例;年龄28.4岁±17.7岁;损伤类型:脑挫裂伤 28例,占位性血肿24例,蛛网膜下隙出血22例,颅骨骨折10例,脑干损伤7例,弥漫性轴索损伤4例;入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)6.17分±1.35分;手术治疗24例,气管切开 14例。对照组37例,男30例,女 7例;年龄 30.4岁±15.8岁;损伤类型:脑挫裂伤27例,占位性血肿28例,蛛网膜下腔出血19例,颅骨骨折13例,脑干损伤7例,弥漫性轴索损伤6例;手术治疗27例,气管切开17例。两组病人在性别、年龄、入院时病情轻重、治疗方法等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 两组STBI病人FCA评分比较干预组和对照组在出院前、出院后第4周以及出院后第12周的综合功能得分、运动功能及其4个维度、认知功能及其2个维度的得分情况见表1。

表1 两组ST BI病人FCA评分比较±s) 分

表1 两组ST BI病人FCA评分比较±s) 分

量表层面(总分)干预前 干预4周 干预12周 组内因素干预组 对照组 干预组 对照组 干预组 对照组 时间 干预×时间 组间因素运动功能(78分)51.64±4.50 51.19±7.8961.75±4.462)56.24±8.3771.06±3.182)62.84±8.86 2 090.653)134.673)9.594)自我照料(36分)24.19±2.97 24.81±2.7028.47±2.661)27.05±2.5432.69±2.082)29.89±2.27 1 353.063) 86.743) 4.324)括约肌功能(12分)8.53±0.99 8.45±1.1010.14±0.902)9.19±0.9911.31±0.672)10.19±0.84 504.033)31.463)12.504)转移(18分)11.33±1.12 11.39±1.1113.83±1.162)12.59±1.0916.17±0.852)14.32±1.06 1 137.443) 69.813) 19.023)行走(12分)7.58±1.00 7.62±0.95 9.31±0.861)8.62±0.9510.94±0.672)9.81±0.81 865.383)39.273)9.614)认知功能(30分)18.75±2.27 18.91±2.2522.03±3.501)20.92±2.1926.06±1.932)23.49±1.91 305.633)16.213)5.744)言语(12分)7.89±1.06 8.03±1.04 9.31±1.04 8.73±1.0510.33±1.791)9.65±0.95 103.773)5.014)2.774)社会认知(18分)10.83±1.54 10.78±1.6213.51±1.702)12.08±1.6215.42±1.442)13.70±1.51 108.373)52.443)7.843)综合功能(108分)70.36±6.43 71.54±6.4184.36±6.612)76.22±13.37 97.11±4.702)87.67±5.19 260.553)18.913)14.463)与对照组同时相点比较,1)P<0.05;2)P<0.0012);3)P<0.001;4)P<0.05。

经重复测量方差分析,时间总效应在各维度及综合功能总得分上均有统计学意义(P<0.001),Bonferroni事后检验显示,干预组与对照组的各维度得分及总分均呈上升趋势(干预前<干预4周<干预 12周),出院前与干预后4周、干预前与干预后12周、干预后 4周与12周得分差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.001),说明随着时间推移,两组病人的综合功能均得到了提高;除言语维度外,干预主效应在其他维度及总得分差异上均有统计学意义(P<0.05或P<0.001)。但统计结果也显示,干预效应与时间效应之间的交互作用有统计学意义(P<0.0 5或P<0.001),因此需进行简单效应检验,即比较各时间点上两组间均数的差异来确定干预效应。各时间点上两组间的比较采用两独立样本的t检验,出院前干预组和对照组FCA得分差异无统计学意义(P>0.05);出院后4周和12周除言语维度出院后4周两组得分差异无统计学意义外,干预组与对照组在其他维度和总得分方面差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.001),说明出院后延续护理干预对提高言语外的其他功能有效。

3 讨论

3.1 出院后延续护理以及STBI病人延续护理的效果 延续护理(transitional care又叫过渡照顾),是一种提供给治疗复杂但病情稳定的病人或有康复需求的病人的有成本效益的健康照护[6]。Brooten等[7]定义在高级护理实践中的延续护理为全面的出院计划加上高级实践护士在整个疾病康复过程或稳定过程中的家庭随访。20世纪90年代后期,出院后延续护理在发达国家得到重视和研究,延续护理在我国内地尚处于起步阶段,而探讨STBI病人出院后延续护理模式及其成效的研究鲜见报道。

本研究结果显示,经重复测量方差分析,时间总效应在各维度及综合功能总得分上均有统计学意义(P<0.001),干预主效应在除言语维度外的其他维度及总得分差异上有统计学意义(P<0.05或P<0.001);经 t检验,干预组与对照组病人出院后4周和12周在除言语维度其他维度和总得分的差异均统计学意义(P<0.05或 P<0.001),提示对照组病人经过4周、12周的时间,通过自行锻炼以及脑功能的自然恢复,其综合功能也得到了一定提高,但是干预组病人由于接受了规范的延续护理干预,比对照组有更显著地综合功能的提高,说明护理干预对促进STBI病人的综合功能的恢复是有效的。研究结果还显示,干预后4周干预组病人在运动功能的4个维度及认知功能的社会认知维度得分与对照组相比差异有统计学意义,而在言语维度得分差异没有统计学意义,可能原因是运动功能包含的项目康复训练的难度较小,对康复技能的要求少一些,病人和家属易于掌握和实施;而针对言语障碍开展的言语康复较为专业,难度大,在家庭中难以进行,这是今后延续护理需要关注和解决的问题。

3.2 本研究中设计和使用的STBI病人出院后延续护理方案的优越性 本研究中STBI病人出院后延续护理方案包括出院前护理评估和康复计划制订、上门访视和电话随访,三位一体,共同保证了方案的有效性。其中收集好病人疾病资料,做好对出院STBI病人的生理、心理、功能、家庭和社会支持的评估,并根据评估结果制订针对病人的个性化康复计划是实施延续护理的前提和基础,另外如本研究中采用由延续护理护士、脑外科护士和康复护理人员组成的专业团队进行合作有利于评估和康复计划的专业性、准确性。在出院后第1周和第4周实施的上门访视对病人能够坚持康复训练很重要。有研究提示,病人出院后回到家庭的最初一段时期是训练不能很好延续或者一些潜在的不利事件易于发生的危险时期[8]。病人住院期间接受早期康复治疗时,有医务人员指导和专门的训练器械,回到家里后由于照顾者和病人对训练方法都还不能熟练掌握,以及环境构造不利于训练、没有专门的训练器材等都可能降低病人康复训练的积极性。护士上门访视可以及时给予康复技能指导,环境改造建议和指导,指导利用家庭现有的条件选择恰当的训练方式方法,给予心理支持等,访视还能根据病人功能康复情况及时调整康复计划。电话随访是开展延续护理常用的方式,可以通过电话对STBI病人康复训练执行情况进行检查和监督,回答病人和家属的问题。电话随访出院后STBI病人的效果已得到有关的证实,Bell等[9]曾采用随机对照研究设计,将171例STBI病人分为试验组和对照组,试验组使用电话随访的方式进行咨询和教育,对照组在门诊自行复查,结果显示出院后1年试验组病人的总体健康状况、生活质量和功能状态与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,STBI的发生率随着现代生活的发展,交通工具的增多,呈逐年增高的趋势。伤后幸存者常留有不同程度的运动功能、感觉功能、认知能力、语言及心理精神方面的功能障碍,给今后的日常生活及重返社会造成很大困难。本研究结果提示,3个月的出院后延续护理能有效提高STBI病人出院后4周、12周除言语维度外的综合功能。更进一步的研究是扩大样本量,延长干预和追踪时间,以减少各种干扰因素,使结果更具有说服力。

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