抑郁症病人情感体验及住院需求的质性研究

邵 静

抑郁症是高患病率、高慢性复发率、高疾病负担及高自杀死亡率的精神疾患。目前抑郁症全球发病率为3%～5%,其发病率呈逐年上升趋势,抑郁症问题已成为严重的社会问题[1]。抑郁症是一种复杂的负性情绪体验,以主观痛苦感为核心成分。目前关于抑郁症的研究国内多侧重于量性研究,而有关抑郁症病人内心体验的质性研究则很少。人是生理、心理、社会的综合体,对人的研究也需要方法学的综合运用,有些方面的研究可以用数据说话,采用量性研究来反映现象,但人的经历和感受难以用(数据)量性形式表达,需采用质性研究或者两者方法学的综合运用进行研究[2]。因此,若要更为真实地描述抑郁症病人内心的感受,就需要通过质性研究的方法。本研究采用现象学的研究方法,探索抑郁症病人的情感支持和住院需求,为护理人员给病人提供有针对性的护理服务提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用立意取样法,选择2008年3月—2009年10月在某三级甲等精神专科医院住院的抑郁症病人14例,诊断均符合ICD-10抑郁发作或复发性抑郁障碍的诊断标准,Zung抑郁自评量表评分[3]50分～70分,均能正确表达自己的内心真实体验并同意受访。研究样本量的决定以受访者的资料重复出现,且资料分析时不再有新的主题呈现,即资料达到饱和为标准[4]。

1.2 资料收集 访谈人员为从事精神科工作两年以上,取得护师资格证书,经过专门访谈技能培训的护士。访谈前,研究人员向病人解释谈话的目的及谈话所需的时间,同时签署知情同意书。双方约定访谈时间及地点,时间一般选择在治疗相对较少、抑郁病人情绪相对改善的下午进行,地点选择病房内的单独的房间,避免干扰。在征求病人同意的前提下,对访谈内容进行同步录音,同时认真倾听,忠实记录访谈内容,并仔细观察访谈对象的情感变化。访谈中为尊重病人的隐私,隐去病人的真实姓名,以编号代替。访谈中充分鼓励访谈对象表达自己的想法、体验和感受,从现在病人表现着手,再深入访谈病人过去的表现及对未来的计划。每次访谈结束后,经常返回病房与他们交流,关注他们的治疗情况,与个案建立良好的信赖关系。每次访谈30 min至1 h,每例病人访谈2次以上,直到没有新的主题及内容出现为止,每次访谈反馈上次访谈内容,并澄清一些不明确的信息。为充分考虑研究对象的代表性,依据病人病情的严重程度、病程、职业及文化程度的不同来选择研究个案。根据实际情况延长深入会谈的时间;对有怀疑的资料,可对不同的研究对象进行调查,将各种线索进行对照;研究过程中将原始记录资料及分类后所得结果给研究小组专家核对。资料分类后,请几个资料来源者核对是否与其原意相符,以提高可信度。

1.3 研究方法 采用深入访谈法收集个案资料,即在自然情境中进行的、开放的、没有引导及暗示的访谈。主要研究工具为经过专家指导的半结构式访谈提纲,将欲访谈的内容依条例式的方式先行设计,以当作访谈的指引,避免因遗漏而影响资料收集的完整性及正确性[5]。访谈内容大致由4部分组成:①如何发现疾病和确诊的;②疾病给您带来了什么困难,您希望得到什么方面的帮助,患病过程中怎样应对疾病的;③住院过程中的需求和患病过程的心理感受;④对今后生活的态度等。访谈中视具体情况和个案的情绪适当调整提问的内容和数量。

1.4 资料分析 数据采用Colaizzi提出的现象学资料分析法[6]进行资料处理与分析。所有的对话都完整的记录,打印出来做人工分析;先多次聆听访谈录音,同时阅读访问记录,通过这个初步的分析过程对访问的内容形成大概的印象,再多次研读访谈记录,逐句分析含义,总结概括出多个主题,从中提取精要观点和意见,最后将整理的资料返回研究对象处,核对资料的真实性。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料(见表1)

表1 研究对象的一般资料

2.2 萃取出的主题

2.2.1 抑郁症病人拥有痛苦的内心感受,病人不主动寻求帮助,难以得到有效的支持 抑郁症是一种常见的情感性精神障碍,抑郁症所带来的痛苦是其他正常人无法想象的,疾病扰乱了他们的生活。个案2描述“得了抑郁症就像在心中藏了一把刀,它抢走了心中的阳光,让我每天生活在灰色中”。个案11:“我常常在痛苦中发呆,想象自己罪孽深重,不断地起诉自己,不断地贬低自己,甚至自己给自己判死刑……”。个案1描述:“得了抑郁症像得了重感冒,没有一点精神”“我感觉我的半边天塌了”。由于受传统文化的影响,大多数中国人不愿意也不善于向外人表达自己的感受,抑郁症病人同样如此,当问及病人是如何寻求帮助时,病人坦白自己是比较内向,不愿过多与人交流,考虑事情较多的人,当陷入痛苦时有的只是找最亲密的人—配偶来分担,而多数个案则将这种痛苦憋在心里,很想得到帮助,但从不主动寻求帮助。个案8描述:“世界上有太多的苦痛,大多数的人不愿意表达出来,我们坐在隐形的轮椅上,身上打着看不见的石膏,艰难度日”。个案4:“说了他们也帮不了我”。个案6:“我不想给别人添麻烦”。可见,抑郁症病人难以得到有效的情感支持。

2.2.2 曲折的就医历程 抑郁症的识别率还较低,能够被识别并且得到及时、足剂量、足疗程治疗的病人所占的比例更低[7]。相当一部分的抑郁症病人就诊的主诉并非情感或精神症状,而是躯体方面的症状,这样的病人近半数以上将会被临床医师漏诊[8-10]。许多个案谈到了去综合医院非精神科诊治的经历。个案10描述:“当时没有认识到自己得病了,虽然在痛苦中煎熬,但是当时认为挺挺就过去了。”个案12描述:“最开始只是感觉全身不适,以为鬼神附体,找过`大仙'给看过,没有效果,后来到综合医院进行了一系列的检查,钱花了不少,也没查出什么问题。”抑郁症病人存在不同程度的就医延误与他们缺乏抑郁症的相关知识有关,同时抑郁症病人往往害怕被歧视而讳疾忌医,不愿去精神专科就诊[11]。多数个案是先去综合医院就诊,后到心理咨询门诊就诊最后才到精神专科就诊的。个案6:“忌讳去精神专科医院的,情愿去心理咨询,承认自己是心理问题而非精神问题,虽然这仅一步之差,但要迈出那一步是很困难的。”

2.2.3 得知自己诊断后的情绪反应

2.2.3.1 怀疑、否认 多数个案是在综合医院检查、治疗无效时,对自己的疾病抱着无知和揣测的态度来精神科就诊的。很多个案在刚刚得知自己抑郁症的诊断时,对医生的诊断表示怀疑,从而产生强烈的情绪反应,否认医生的诊断。个案11:“我在得病之前也从报纸、电视上了解过抑郁症,好多名人也都得过此病。当我得知我得的是抑郁症时,我觉得不可能,人家都是名人、成功人士得这病,我一个普通人不会得的。”个案 12:“我是由于躯体不适引起的乏力、没精神,从而产生的自杀,这是个恶性循环,归根结底我还是躯体疾病,不是你们所指的情绪不好的抑郁症。”

2.2.3.2 恐惧、害怕 在得知诊断的初期,一些个案会由此产生恐惧和害怕,主要是对精神科诊断的恐惧及对治疗效果的担心。个案1:“如果得的是躯体疾病,动动手术,吃吃药就好了,可抑郁症反反复复的,挺缠身的。”个案7:“我得了抑郁症,别人一定会认为我是一个心胸狭隘或意志薄弱的人,会用异样的眼光来看我。”

2.2.3.3 被迫接受 多数个案虽然在得知自己诊断时有否认、害怕的情感反应,但是当病人的躯体不适及内心痛苦在周转于各综合医院无改善时,或者病人出现自杀想法时,病人为了缓解其内心痛苦,还是被动接受自己的诊断。个案8:“疾病总是这么折磨着我,为了解除我内心的痛苦,我只能接受自己抑郁症的诊断。”个案4:“我这次是因为自杀而被送入医院的,当我出现了自杀的想法和行为时,我认识到我不对劲了,我也不得不接受自己的诊断了。”

2.2.3.4 主动治疗 随着治疗的进行,多数个案由被动转为主动接受治疗。在访谈过程中,病人根据画线法评定自己的病情是有改善的,并描述其主动治疗的信心来自于对疾病的认识、身边成功的病例及疾病的治疗效果。个案4:“我目前感觉到只要我积极配合治疗,我肯定能治好,但需要一定的过程。”

2.2.4 病人住院期间的需求是多方面的

2.2.4.1 对住院环境的需求 目前,由于医疗资源有限,精神专科医院病房里还存在多种类型精神疾病病人混住的现象,其他病人的行为紊乱、兴奋、冲动等表现给抑郁症病人带来严重干扰和不良影响。个案5:“进入病房我看到周围的病人怎么都这样,疯疯癫癫的,说话不着边,有的哭闹、喊叫,他们行为难以理解也不受控制,对我的情绪和病情有影响,我需要安静、舒适的场所。”个案9描述:“我本身睡眠就不好,跟精神分裂症的病人在一起,他们比较吵,这样就更影响睡眠,心情也变得更加烦躁。”个案11:“我在病房里没有朋友,精神分裂症的病人思维都是不正常的,我无法与他们交流,与他们在一起我变得更压抑和害怕。我认为应该把抑郁症单独设为一区,或者设为开放病区。”

2.2.4.2 对医院管理模式的需求 由于医院采取封闭式管理模式,同时病房为了精神病人安全及方便管理,制定了一系列的规章制度,限制了病人的行动自由。访谈中多数个案认为,应该给予抑郁症病人更多的自由和与外界及家属接触的机会。个案3:“抑郁症病人本身心情就不好,还总闷在屋子里,这样不利于病情恢复,应该多带下楼活动,多与正常人接触。”个案8:“患病后本身内心就很痛苦,想抽烟时还抽不了,想打电话还打不了,我们不能与其他精神疾病的病人一样的管理模式,我们需要更多的自由。”个案14:“想让家属陪伴,有家人陪伴和支持,疾病会更快恢复。”

2.2.4.3 对医疗护理方面的需求 多数个案认为护理人员太少,工作量大,难以满足这么多病人的照顾需求。个案2:“医护人员应该把时间更多的留给病人,了解我们的内心想法,给予更多的关心和支持。”个案7:“有时候心情不好或内心难受时想找护士帮助,可看到他们都很忙,就不好意思打扰他们了,医生也很难找到,周六周日更难看见医生。”同时病人来到大城市的三级甲等医院就诊,目的就是想得到更好的治疗和护理,因此多数个案比较看重医院在抑郁症方面的治疗和护理水平。个案10:“入院后我希望医务人员能主动介绍主管医生的技术水平,让我们对治疗更有信心,同时在治疗过程中,希望医护人员能够不断地将目前治疗情况及今后的治疗计划及所需治疗时间告诉我们,这样能增加我们治疗的信心,促进康复!”个案13:“我担心出院以后再遇到同样的事情,不知如何应对,希望护士能交给我们应对方法,或者能够在出院后电话随访。”

2.2.4.4 情感支持的需求 访谈过程中,多数个案描述他们的社会支持系统还是比较完善的,家属及亲戚朋友都比较关心。病人住院期间主要的情感支持来自于家属、身边治疗成功的病例及医务人员。个案12:“我最希望家里人来探视,给予我情感上的支持。虽然我的亲戚朋友也都知道我得病了,他们也都挺关注的,但是我不想让他们来看我,我对他们的关心较敏感,不想让他们谈这病。”个案5:“住院过程中与我们接触最多的是医务人员,我们希望他们给予我们更多的关心和帮助,能够及时了解我们的内心想法,给予及时的疏导。”

3 讨论

3.1 医护人员应鼓励抑郁症病人情感表达并为病人提供有效的情感支持 访谈结果发现,抑郁症病人拥有痛苦的内心体验,他们在生与死之间徘徊,但是他们不愿意表达,不主动寻求帮助,缺乏有效的情感支持。因此,在抑郁症病人的护理过程中,鼓励病人的情感表达是非常必要的。首先,医务人员要与病人建立信任关系,采取家庭小组、人际小组等方式,制造谈话氛围,鼓励病人宣泄与表达。同时通过自由联想、心理剧的角色扮演等形式,让病人尽可能地体验心理感受、讲出心理感觉、回味心理活动,并多次地去体验、表达和回味。护理人员应多与病人沟通,了解病人内心想法,并及时疏导病人不良情绪,给予有效的情感支持,让病人在叙说的同时重新体验和梳理个人的生命历程,促进其身心健康,改善其生活质量。

3.2 加大抑郁症相关知识的宣传,引导抑郁症病人及时就诊在综合医院就诊的门诊与住院的内外各科病人问卷调查中发现,10%～30%的病人伴有抑郁症状。究其原因,有学者提出,与中国抑郁症病人躯体化主诉不适多于情感表达和临床医师对抑郁症识别能力较低有关[12,13],同时也与精神卫生知识普及不足,抑郁症病人缺乏疾病相关知识有关。多数抑郁症病人没有得到正确的治疗护理,病人反复就诊,重复各种检查,延误了病情,增加了病人的痛苦和经济负担,同时也浪费了卫生资源[14,15]。因此,为了使所有的病人在疾病早期就能得到及时、恰当的治疗,应向公众进行有关抑郁常识的广泛宣传,提高病人及家属的自身识别能力。更重要的是在综合医院的临床科室中提高对精神障碍的识别和处理能力。

3.3 医护人员应给予抑郁症病人人性化的管理,满足病人生理、心理、社会全方位的需求 访谈结果发现,抑郁症病人与其他精神疾病病人同住一区的现象并不利于病人病情的恢复,因此护理管理者应利用医疗资源,将抑郁症病人与其他精神疾病病人分区管理,实施开放式、家庭化病房的个性化管理模式。同时,精神科病房工作量大,护士很少能有时间深入地了解病人内心感受,因此医护人员应将时间多留给病人,了解病人内心想法,关心体贴病人,赢得信赖。另外,病人住院之后,随着病情的恢复,已经不满足于被动的接受治疗,他们内心迫切地想了解疾病有关知识以及预后一些相关事项,因此医护人员应该为病人多提供疾病相关知识,如服药注意事项、病情的进展与变化情况、遇到生活事件的应对方式等,以便增强病人战胜疾病的信心,让病人早日康复和回到工作岗位。

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