肿瘤患者术后长时间皮下积液淋巴漏的放疗疗效分析

李宗民 郭克锋 李景刚 张 俊

回顾性分析18例肿瘤患者在我院行手术后出现皮下积液淋巴漏，常规方法处理疗效差，则行皮下淋巴结清扫区域、引流区域的局部小剂量放疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年3月～2009年11月，我院收治18例肿瘤术后出现长时间皮下积液淋巴漏患者，女性13例，男性5例，年龄32～65岁，中位年龄48岁。12例为乳腺癌术后，2例为食管癌术后乳糜漏，1例为耻骨上方皮肤基底细胞癌并双侧腹股沟淋巴结清扫术后，1例为NHL腹股沟淋巴结活检术后，1例为腰骶部血管瘤术后，1例为左下肢大腿下段后侧淋巴管瘤术后。术后皮下积液淋巴漏引流时间长达7天以上(7～27天)，中位时间15天。从放疗申请时间开始观察，每天引流量为15～92 ml，中位引流量45 ml，颜色清亮伴淡黄色或清亮伴乳白色。

1.2 放疗方法

采用6MV直线加速器进行局部小剂量放疗，放疗范围包括皮下淋巴结清扫区域、引流区域、皮下积液皮瓣区域和引流管放置区域。具体治疗情况：乳腺癌术后患者，放疗区域为腋窝及外侧胸壁；2例食管癌术后乳糜漏患者放疗区域为全纵隔；余下4例放疗区域为手术刀口周围及引流管周围。拔管指征：每天引流管引流量<10 ml,无皮下积液，连续观察2天，即可拔管。一般情况下先计划放疗5次，每次Dm 2.25～3 Gy,具体剂量依据患者身体情况及放疗部位而定，符合拔管指征即可拔管停止放疗，否则，继续加量。放疗时去掉包裹的胸带、小沙袋或纱布等，放疗后继续适度加压包扎。

2 结果

放疗总剂量为Dm 4.5～26.4 Gy，放疗2～11次后拔管，乳腺癌术后患者一般放疗3～5次即可拔管，2例食管癌患者术后放疗次数相对较多，为10～11次。18例患者拔管后再未出现皮下积液等，效果良好，见表1。

表1 18例肿瘤术后患者放疗情况(Gy)

3 讨论

肿瘤手术后大多数需要放置引流管或引流条，引流出创面渗出液、淋巴液等，而且一般情况下1周左右即可拔管，一部分患者时间长一点的，出现皮下积液淋巴漏，常规处理后，也可以达到拔管，取出引流条，但是极少数患者，常规处理仍然不能拔管，我们对这些患者进行局小剂量放疗取得满意效果。

就其手术后皮下积液淋巴漏的原因，资料报道很多，例如游离皮瓣范围大；术中高频使用电刀；创面无菌性炎症反应；创面加压包扎不牢靠；引流时间短或引流不畅；皮下内壁形成光滑的纤维板，难贴合而形成腔隙；手术时未结扎已破淋巴管，导致淋巴液返流漏出，Fischer等[1]报道近端淋巴液返流也是淋巴漏的重要原因。

皮下积液淋巴漏的处理：常规处理如及时更换敷料、引流通畅，反复针吸抽液，适度加压包扎，同时加强抗炎、对症支持治疗等；冯曜宇等[2]在切口周围放射状多点注射76%复方泛影葡胺注射液和肌肉注射阿托品的方法，抑制淋巴液的生成；还有二次手术纤维板切除治疗[3]，二次手术结扎淋巴漏口治疗等[2，5]；杨传勇等[2，4]提到应用X线局部放疗。本组中经保守治疗仍不能拔管的给予小剂量放疗，效果满意。

关于放疗机制有资料报道[6]，射线引起栓塞性动脉内膜炎，血管弥漫性硬化，血管周围基质纤维化，并使毛细血管阻塞；可引起创面破损淋巴管内皮细胞炎性增生，纤维化，管腔闭塞，从而使皮下积液淋巴液逐渐减少，停止露出，渗出。

放疗技术因素[6]：①治疗前应对放疗质量、总剂量、全部时间、发生危险的基本因素及保护因素都有充分的考虑；②对婴幼儿及儿童,应谨慎评价治疗的危险及利益,除非必要,不应行放疗治疗；③直接照射的皮肤范围，要特别注意它下面的器官可能发生的晚期反应，如甲状腺、眼睛、性腺、乳腺或骨骼等，尽可能避开这些器官；④所有患者均应谨慎应用放射防护技术，如限光筒和铅挡块；⑤按照病理学所见的病灶深度选择放射线的穿透深度。

放疗具体技术要求：①放射线能量选择：依据靶体积的深度而定，原则是合适为宜，宁浅勿深，尽量保护靶区下面和周围的正常组织，一般选择低电压短距离X线或浅X线(70～100 KV或100～140 KV)；②放疗剂量：根据积液引流情况而定，目前总剂量，分次剂量和治疗时间均无统一的意见，多是根据临床经验进行治疗，剂量宁少勿多，但应以足够或充分控制病灶为原则。本组病例放疗符合拔管指证即停止放疗，无统一总剂量和分次剂量，浅表的淋巴漏剂量相对较低，纵隔乳糜漏可能因损伤淋巴管较大，位置较深，剂量相对较高。

临床工作中遇到肿瘤术后长时间皮下积液淋巴漏的病例，前面提到处理方法很多，应根据每一个患者具体情况采用个体化的治疗原则，选择合适的治疗方案。在保守治疗效差时，可合理应用小剂量放疗治疗，争取尽早治愈，有的患者还避免了二次手术的痛苦。术后需要放疗的患者，小剂量放疗并不影响后续需要放疗时的放疗剂量及布野的设计。

[1]Fischer M，Franzeck Uk，Bollinger A，et al.Rhythmic lymph extravasa-tion from a lymph fistula〔J〕.Vasa，1996，25(4)：358.

[2]冯曜宇，金 辉，郭修海，等.腹股沟区血管外科手术后并发淋巴漏的预防和处理〔J〕.明医学院学报，2010,31(3)：118.

[3]叶青青，王 茁，张立军，等.纤维板切除治疗乳腺癌术后皮下积液〔J〕.现代肿瘤医学，2009，17(12)：2362.

[4]Mayer R，Sminia P，William H，et al.Lymphatic fistulas：obliteration by lowdose radiotherapy〔J〕.Strahlenther Oncol，2005，181(9)：660.

[5]Kaas R，Rustman LD，Zoetmulder FA.Chylous ascites after ontological abdominal surgery：incidence and treatment 〔J〕.Eur J surg Oncol，2001，27(2)：187.

[6]申文江,徐国镇,主编.放射肿瘤学新进展〔M〕.北京:中国医药科技出版社,2001:321～322.