颅骨钻孔置管尿激酶治疗硬膜外血肿21例临床分析

崔丙周

郑州人民医院神经外科 郑州 450002

我院于2002-03～2010-07对21例外伤性亚急性硬膜外血肿采取CT定位单管置入尿激酶溶解引流治疗,取得良好效果。现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例,男 16例,女 5例;年龄 17～58岁。平均31.8岁。有原发昏迷病史6例,无昏迷病史 15例;头疼21例,伴恶心呕吐7例。受伤部位:额顶5例,颞顶14例,枕顶2例。术前GCS评分10～15分,其中 10～13分8例,＞13～15分13例。有明显颅骨骨折14例,其中1例为开放性粉碎性凹陷骨折(骨折范围＜1cm)。无明显颅骨骨折7例。出血量:21例患者入院时均经CT检查证实为硬膜外血肿,术前查CT部分患者血肿量较前略有增加,均无明显脑挫伤及脑内血肿。血肿量可按头颅CT对其做出相对精确的计算,以田氏公式T=L(长轴)×S(短轴)×Slice(层面厚度)×1/2计算,15～30mL16例,＞30～50mL5例。出血部位均在受伤部位。CT表现中线结构移位8例,但均＜5mm。

1.2 治疗方法 除1例开放性粉碎性凹陷骨折急诊清创、去除粉碎骨折片并置管引流外,其他患者在伤后3～7d进行手术。据CT片取血肿最厚处稍偏上方切开皮肤长约2～2.5cm,近额部切口尽可能在发际内。局麻下钻孔,骨缘滲血涂以骨蜡。钻透颅骨内板可见暗红色血凝块及部分血性液体流出。以一次性硅胶脑室引流管剪去头端置入血肿腔,连接负压吸引器在骨缘四周缓慢抽吸出部分血凝块,硬脑膜上粘连的血凝块不比强行吸出。完毕后在引流管上剪2～3个侧孔留置血肿腔,明胶海绵覆盖骨孔,缝合头皮,固定引流管,外接引流袋,4～6h后再向血肿腔注入尿激酶2万U/2～4mL生理盐水(随血肿腔大小而定)。闭管2～4h后放开引流,1～2次/d。用药2～3d后复查CT,若残存量5mL以上继续用药,直至血肿已消失或者有极少量残存,即可拔出引流管。本组平均拔管时间3.2d。

1.3 治疗结果 本组21例患者全部一次手术治愈,均无术后再出血。拔管时间:5例术后第2天,12例术后第3天,4例术后第5天。拔管前均行CT复查确定血肿基本消失(＜5 mL)或已完全消失。

2 讨论

外伤性急性硬脑膜外血肿是颅脑损伤中常见的继发性病变,约占颅内血肿的40%。急性硬膜外血肿出血一般在20～30min停止,早期仍有少量渗血,约6h后完全停止。硬膜外血肿形成与颅骨损伤有密切关系。骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血,或骨折的板障出血[1]。来源为脑膜中动脉及分支、静脉窦、脑膜中静脉、板障静脉、导静脉等。初始出血量小,患者症状不明显,随着血肿增大,使硬脑膜从颅骨内板剥离,又撕裂一些小血管,使出血越来越多,于是形成更大的血肿,严重者可逐渐出现脑疝症状。故应根据病人临床表现、体征及CT片上所示血肿量选择手术方式,量大的急性血肿可危及生命,应尽快开颅清除血肿解除脑部受压。

开颅术手术指征:(1)意识障碍程度逐渐加深,或已有一侧瞳孔散大。(2)有局灶性脑损伤体征。(3)CT检查血肿较大(幕上＞30mL、颞部＞20mL、颅后窝＞10mL)[1]。(4)和(或)中线结构移位5mm脑室受压明显[1],并且伴有明显颅内高压症状。凡有手术指征皆应及时手术以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除脑受压,已有一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象时,更应力争在30min或最迟1h以内将血肿清除。

对于血肿量20～30mL无脑疝症状,但有颅内高压增高症状,或者幕上血肿量虽＞30mL,但无脑疝症状,颅内高压症状又不明显,界于手术与非手术治疗之间的病例,经保守治疗3～7d后,采取CT定位钻孔抽吸并尿激酶溶解引流术清除血肿是一个较好的治疗方法。近年来,用钻孔引流及尿激酶冲洗治疗急性硬膜外血肿的报道较多[2],优点如下:(1)采用钻孔引流的方法创伤及手术风险较小,全部或大部分清除了血肿,减轻了患者临床症状,缩短了病程,术后颅骨不用行修补术,减少了住院天数及住院费用[3]。(2)局部麻醉操作简单、安全,尤其适宜年老体弱不能耐受开颅手术者,以及青少年恐惧开颅术会对以后工作、生活产生不利影响者。(3)本方法明显优于保守治疗使血肿自然吸收的方法。硬膜外血肿较颅内其他部位血肿吸收时间长,约3～4周,极易残留机化或骨化而导致外伤性癫。(4)手术时机的选择,笔者认为亚急性血肿最佳,此时血肿已部分液化,血凝块容易被尿激酶溶解而引流,也不易引起再出血,手术时间以伤后3～7d为宜,1例开放性粉碎性凹陷骨折急性期实行该手术是位年轻女性,出血量较少(20mL左右),患者不同意扩大伤口开颅清除血肿。一般急性期不可施行此手术,因为急性期颅内可能还继续出血。(5)尿激酶的应用,钻孔引流治疗硬膜外血肿主要是通过尿激酶作用于纤维蛋白溶解酶原,使之转变为纤维蛋白溶解酶,再通过后者对血肿的溶解作用清除血肿[4]。尿激酶是纤溶酶原激活剂,也是外源性非特异性纤溶酶激活剂,有较强的溶解血肿作用,无抗原性,不使体内产生抗体。本组病例一次注入尿激酶2万U,夹闭2～4h后开放引流,液化较好。

亚急性期硬膜外血肿钻孔置管尿激酶溶解引流术操作简单、创伤小、并发症少,血肿清除理想,患者恢复快,且可明显降低住院时间及费用。对于中等量血肿无脑疝者,尽量采用此法。

[1]赵继宗主编.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:348-349.

[2]邵继伟,应纪辉,陈胜团,等.颅骨钻孔引流治疗急性硬膜外血肿34例临床分析[J].浙江创伤外科,2006,11(2):145.

[3]杨大明,李家志.钻孔引流治疗硬膜外血肿[J].中国临床神经外科杂志,2007,12(10):630-631.

[4]李伟,姜伟峰,翟艳.钻孔引流治疗急性硬膜外血肿32例体会[J].中华现代医学与临床,2007,4(2):65-66.