肝硬化上消化道出血与季节变化的时间序列分析

张萃艺 孙保国 周厚明 张诗军 陈泽雄

(广东省深圳市福田区中医院内二科，广东 深圳 518034)

上消化道出血是严重危害患者生命的肝硬化并发症，我们在临床工作中观察到该病的发生与季节变化有一定关系。因此，本研究采用时间序列分析法，对469例患者进行了回顾性病例分析，探讨肝硬化上消化道出血与季节变化的关系及其内在机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以“肝硬化”和“上消化道出血”为关键词，检索中山大学附属第一医院病案室1999-01-01—2006-12-31住院病例，共检索到469例肝硬化上消化道出血病例。

1.2 研究方法 按照设计的表格详细记录每个病例的临床资料，包括性别、年 龄、入院日期、发病季节(以患者入院时所处的季节为准)、肝功能指标等。肝功能分级采用Child-Pugh分级法［1-2］分为 A、B、C 3级，其中 A 级≤6分，B级7～9分，C级≥10分，用以判断病情轻重程度及预后。病例的辅助检查结果以入院后的第1次检查结果为准，出血事件发生时间以首次住院时间为准。患者发病时广州当月的平均气温数据来自1999—2007年《广州统计年鉴》。查阅“实用万年历V4.5共享版”软件以中国阴阳历计时法划分季节。以每年阴历1-3月为春季，4-6月为夏季，7-9月为秋季，10-12月为冬季。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析。采用χ2分析Child-Pugh分级与四季分布的关系。运用时间序列分析法分析上消化道出血的时间周期规律。运用相关分析法分析上消化道出血的时间规律与气温的关系。

2 结果

2.1 1999 —2006 年肝硬化上消化道出血发病季节构成比变化规律 见图1。

图1 1999—2006年肝硬化上消化道出血发病季节构成比变化规律

由图1可见，肝硬化上消化道出血的发生有明显的季节化规律，即冬、春季发病构成比高于夏、秋季，且各年变化趋势相似。

2.2 Child-Pugh分级与四季分布比较 见表1。

表1 Child-Pugh分级与四季分布比较 发病例数/季节发病例数(%)

由表1可见，Child-Pugh分级B、C级冬、春季发病率明显高于夏季(P＜0.05)。B+C级冬、春季发病率高于夏、秋季(P＜0.05)。

2.3 时间序列分析

2.3.1 对1999—2006年中每月发病人数的季节分解法

2.3.1.1 对数据序列的周期性检验 输入1999—2006年每月发病人数的具体数值。首先采用单因素方差分析方法(One-Way ANOVA)，对数据序列进行周期性检验(见表2、3)。

表2 方差齐性检验结果

由表2可见，Levene统计量为2.766，P=0.004＜0.05，方差不齐。

表3 基于方差不齐的近似方差分析结果

由表3可见，Welch检验在F分布基础上对F值和自由度均做了校正，F=11.817，自由度 2=32.975，P=0.000;Brown-Forsythe是在F分布基础上只对自由度做了校正，F=7.044，自由度 2=53.165，P=0.000。2 种方法P＜0.05，故可认为数据组成的时间序列有长度为12的周期性。

2.3.1.2 1999—2006年各月季节指数 见表4。

表4 1999—2006年各月季节指数%

由表4可见，1～4月及12月季节指数＞100。

2.3.2 对1999—2006年四季发病人数的季节分解法

2.3.2.1 对数据序列的周期性检验 输入1999—2006年中每个季节发病人数的具体数值。首先采用单因素方差分析方法(One-Way ANOVA)，对数据序列进行周期性检验(见表5、6)。

表5 方差齐性检验结果

由表5可见，方差齐性检验中Levene统计量为1.941，P=0.146 ＞0.05，具有方差齐性。

表6 基于方差齐性的方差分析结果

由表6可见，F=17.274，P值 =0.000 ＜0.05，故可认为数据组成的时间序列有长度为4的周期性。

2.3.2.2 1999—2006年各季节的季节指数 见表7。

表7 1999—2006年各季节的季节指数 %

由表7可见，1999—2006年冬、春季的季节指数＞100。

2.3.3 对1999—2006年每个季节再出血人数的季节分解法。

2.3.3.1 对数据序列的周期性检验 输入1999—2006年中每个季节再出血人数的具体数值。首先采用单因素方差分析方法(One-Way ANOVA)，对数据序列进行周期性检验(见表8、9)。

表8 方差齐性检验结果

由表8可见，方差齐性检验中Levene统计量为0.891，P=0.458＞0.05，可认为具有方差齐性，故选择基于方差齐性的F检验。

表9 基于方差齐性的方差分析结果

由表9可见，F值 =25.891，P=0.000＜0.05，故可认为数据组成的时间序列有长度为4的周期性。

2.3.3.2 1999—2006 年再出血各季节的季节指数 见表10。

表10 1999—2006年再出血各季节的季节指数%

从表10可见，冬、春季的季节指数＞100。

2.4 1999 —2006 年各月患者总人数构成比与各月平均气温的相关性分析 见图2。

图2 各月患者总人数构成比与各月平均气温的关系

经Pearson Correlation检验，1999—2006年各月患者总人数构成比与各月总平均气温呈负相关性。

3 讨论

本研究的结果提示，肝硬化上消化道出血冬、春季节发生率明显高于夏、秋季，发病人数构成比呈现正弦曲线的变化规律，提示肝硬化患者出现上消化道出血很可能存在这种周期性季节变化规律。肝硬化上消化道出血患者肝功能Child-Pugh分级四季比较，冬、春季发病人数明显高于夏、秋季，说明可能在夏季和秋季患者肝功能状况较好，病情较轻，具体原因还有待深入探讨。时间序列分析表明，肝硬化上消化道出血的发生具有明显的时间周期性，在以12个月为周期的时间变化和四季为周期的变化上均显示出统计学意义(P＜0.05)，进一步说明肝硬化上消化道出血的发生很可能存在这种时间规律，了解和认识这种规律，对于防治肝硬化上消化道出血有一定意义。同时研究还表明，肝硬化上消化道出血发病1～4月、12月及冬、春季的季节指数均＞100，且再出血冬、春季的季节指数＞100，提示冬、春季肝硬化上消化道出血发病人数高于全年平均水平，肝硬化上消化道出血发病主要在冬、春季。季节的变化实质上表现为大气温度的周期性变化规律，所以通过1999—2006年各月患者总人数构成比与年广州地区各月平均气温的相关性分析，表明二者存在明显的负相关性(r=-0.886，P＜0.01)。这个结果提示，肝硬化上消化道出血发生的时间规律，可能实质上是大气温度周期性变化的结果，大气温度高则人体体表微循环开放度高，门脉压力较低，不容易出血，气温低则反之。这个结果与中医学的“天人相应”的自然生物统一观一致。正如《内经》载“人以天地之气生，四时之法成”，“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之”。生活在自然界中的人，不仅依赖于天之五气、地之五味以生存，而且自然界四时气候的变化也密切影响着人体。同时，人的生命活动与自然界季节、气候变化等过程具有周期性相适应的变化。四季中，冬季人体阳气收于内，相火内养;春季相火随自然界的阳气升腾外达。冬季到春季是万物由封藏走向生发的过程，人体五脏气血由内而外升腾勃发;在这2个时间点，外界气温较低，体内火热较盛，所以机体处于内热外寒的状态，致使火热不得外发，而偏走于上，血随火行，发生上消化道出血。夏、秋季则反之。因此，我们认为季节和时间周期性变化与肝硬化上消化道出血事件的发生有一定关系，冬、春季节人体内热外寒的体质情况可能是其内在机制。

［1］ 梁扩寰，李绍白.肝脏病学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2003:849-850.

［2］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:452-453.