加味桂枝人参汤对胰岛素抵抗患者症状及血脂的影响

邱昌龙 杨晓溪 赵 舒 喇孝瑾 王志文 王兴华

(南京中医药大学基础医学院2008级博士研究生，江苏 南京 210046)

2009-10—2010 -06 ，我们基于健脾法应用加味桂枝人参汤，对30例胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)患者进行治疗，并与马来酸罗格列酮片治疗30例对照观察，观察对患者临床症状及血脂的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为河北联合大学附属医院中医科门诊、中西医结合科住院患者，各30例，随机分为2组。治疗组30例，男18例，女12例;年龄≤40岁5例，40～50岁8例，50～60岁9例，＞60岁8例;病程≤5年6例，5～10年9例，10～20年7例，≥20年8例。对照组30例，男16例，女14例;年龄≤40岁5例，40～50岁9例，50～60岁8例，＞60岁8例;病程≤5年5例，5～10年11例，10～20年8例，≥20年6例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 因目前暂无具体的统一诊断标准，故本研究参照李秀钧主编的《代谢综合征胰岛素抵抗综合征》［1］中提出的IR诊断标准及有关资料制订标准如下:①有糖尿病病史，并符合糖尿病诊断标准;②实验室检查血清胰岛素或C肽水平正常或明显增高;③在糖尿病治疗过程中，对胰岛素治疗敏感性降低或不敏感;④脂代谢紊乱［甘油三酯(TG)升高或总胆固醇(TC)升高或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低］;⑤高血压［收缩压≥18.6 kPa(140 mm Hg)，舒张压≥12.0 kPa(90 mmHg)］;⑥超重或肥胖(中心性肥胖，体质量指数(BMI)＞25);⑦微量白蛋白尿(尿蛋白排泄率(UAE)30～300 mg/24 h)。以上诊断标准①～③为必需项目，④～⑦为非必需项目。

1.2.2 中医证侯诊断标准 结合中国中西医结合学会糖尿病专业委员会制定的“中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)”［2］的相关内容，并结合临床暂定中医证候诊断标准。中医辨证标准:以脾阳不足、痰湿内生的病机，参考《中医诊断学》［3］、《实用中医内科学》［4］的有关内容，结合临床制定中医辨证标准如下:体胖，气短，神疲，倦怠自汗，畏寒，纳多，腹胀，便溏或腹泻，口黏，舌淡胖或有齿痕，苔白腻，脉沉弱无力或濡细。

1.3 治疗方法 在糖尿病教育的基础上，嘱患者遵守糖尿病饮食，并适度运动。

1.3.1 治疗组 予加味桂枝人参汤。药物组成:桂枝20 g，炙甘草 20 g，白术 15 g，西洋参 15 g，干姜 15 g，黄芪15 g，半夏15 g，桃仁15 g。水煎2次取汁300 mL分早晚2次服。

1.3.2 对照组 予马来酸罗格列酮片［葛兰素史克(天津)有限公司，国药准字H20020475］4 mg，每日1次口服。1.3.3 疗程 2组均2个月为1个疗程，治疗2个疗程。1.4 观察指标 观察2组主要临床症状及体征，血脂指标［血清总胆固醇(TC)、TG、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、LDL-C、HDL-C］变化，用 OLYMPUS AU2700全自动血生化仪测定。

1.5 疗效标准 显效:治疗后中医症状积分下降≥2/3;有效:治疗后中医症状积分下降2/3～1/3之间;无效:治疗后中医症状积分下降不及1/3［4］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2 组临床疗效比较 全部60例，脱落3例，其中治疗组1例，对照组2例。治疗组29例，显效10例(34.5%)，有效 16 例(55.2%)，无效 3 例(10.3%)，总有效率89.7%;对照组 28 例，显效 7 例(25.0%)，有效 13 例(46.4%)，无效8 例(28.6%)，总有效率 71.4%。2 组总有效率比较差异有统计学意义(P﹤0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2 组血脂指标变化比较 见表1。

表1 2组血脂指标变化比较mmol/L，±s

表1 2组血脂指标变化比较mmol/L，±s

与本组治疗前比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;与对照组治疗后比较，△ P ＜0.01

指 标 治疗组(n=29)治疗前 治疗后对照组(n=28)治疗前 治疗后TC 7.45 ±0.44 4.63 ±0.58＊△ 7.42 ±0.49 5.24 ±0.48*TG 3.22 ±0.55 1.17 ±0.24＊△ 3.13 ±0.48 1.61 ±0.36*LDL-C 4.34 ±0.45 3.29 ±0.49＊△ 4.35 ±0.45 3.92 ±0.77＊＊HDL-C 0.95 ±0.14 1.23 ±0.17＊△ 0.96 ±0.14 1.06 ±0.11*VLDL-C 1.02 ±0.08 0.72 ±0.12＊△ 1.03 ±0.09 0.89 ±0.20*

由表1可见，2组治疗后TC、TG、LDL-C及VLDL-C均较本组治疗前降低(P＜0.05，P＜0.01)，HDL-C升高(P＜0.05)。治疗组治疗后 TC、TG、LDL-C 及VLDL-C均低于对照组(P＜0.01)，HDL-C高于对照组(P＜0.01)。

3 讨论

IR仍然是目前有关2型糖尿病的研究热点，是指亚细胞、细胞、组织或机体的一种非正常代谢的病理状态。2型糖尿病中IR占92%［5］，而且通常在2型糖尿病之前出现，是2型糖尿病临床的早期缺陷，并贯穿始终［6］。IR状态的存在可以使胰岛素与其受体的结合能力下降，其受体后效应减弱，于是由胰岛素介导的肌肉和脂肪的摄取葡萄糖量相应减少，此时肝脏的葡萄糖输出量增加，所以IR是本病高血糖症的重要病理机制，与胰岛β细胞功能受损共同构成了2型糖尿病主要的病理生理特征，是肥胖、高血压病、糖尿病及动脉硬化等多种疾病的共同危险因素和基础［7］。

中医学无糖尿病、IR等名词，现代中医关于本病病因病机的研究提出了诸多假说，熊曼琪［8］、邵爱荣等［9］认为，脾虚和脾精下脱是糖尿病发生更早出现的病理。程汉桥［10］、邹如政等［11］则提出肝郁是糖尿病发生的原始动因。还有参照消渴研究IR，提出阴虚为本论、气虚为本论、气阴两虚论、血瘀论、痰浊论、湿邪论、毒邪论、热盛论(历代医家多以“阴虚热盛”立论)、痰湿论和脏腑论等，彼此各执一词，从不同方面反映了消渴的病因病机［12］。目前中医学对IR的研究常常归入消渴之中，其中“阴虚为本，燥热为标”的“三消论”影响力最强，目前在消渴中医临床治疗中仍占主导地位。我们根据临床所见，提出以“阴虚为本，燥热为标”之病机指导2型糖尿病的治疗存在着明显不足，尤其是肥胖型2型糖尿病，在目前中医界中存在着对2型糖尿病病机认识的偏差，以致在治疗上应用益气养阴、滋阴清热的方法针对各阶段的糖尿病治疗效果不明显［13-14］。

基于临床实践，我们提出IR的病机要点在于脾阳(气)虚弱，痰湿内阻，病位主要在脾，涉及肝肾，可影响心肺，痰浊瘀血为其病理产物。当以温脾燥湿化痰佐以活血为法。加味桂枝人参汤由桂枝人参汤加入黄芪、半夏、桃仁而成，全方共奏温中健脾化湿兼以活血之功。桂枝人参汤出自医圣张仲景的《伤寒论》太阴病篇，由桂枝、炙甘草、白术、人参、干姜组成，可看作是桂枝甘草汤与理中汤(人参汤)合方［15］，可以认为加味桂枝人参汤是由理中汤(人参汤)化裁而来。我们又从中医理论出发对人参汤(理中汤)进行了加减，加桂枝以配甘草辛甘化阳，加强温阳力度，加入半夏使燥湿化痰之力更显，加入黄芪使益气健脾之功得彰，更加桃仁是兼以活血，易人参为西洋参，去其温燥，又免敛邪，全方共奏健脾益气、燥湿化痰兼以活血之功效。

糖尿病不仅糖代谢异常，而且是“糖脂病”［16］。脂代谢紊乱是导致动脉粥样硬化的独立危险因素，对糖尿病及并发症发生、发展有重要作用。糖尿病性脂代谢紊乱主要表现为TG升高，这与VLDL-C升高以及HDL-C降低有关，血浆富含TG的脂蛋白的增加与肝内VLDL-C的产生增加及清除降低有关。TG及HDL-C为IR综合征的特征，而IR又可导致脂代谢紊乱。因此，改善脂代谢紊乱对于治疗IR也非常重要，本研究显示治疗组较对照组能明显降低血清TC、TG与LDL-C(P＜0.01)，提示加味桂枝人参汤具有改善IR患者脂代谢的作用，而且其效果优于西药马来酸罗格列酮。

药物干预2个疗程后，按照中医症状积分，治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)，说明虽然2组药物均具有调节脂代谢紊乱和改善临床症状的作用，但加味桂枝人参汤优于马来酸罗格列酮。不少患者的畏寒、泄泻、腹胀、精力减退等症状在应用加味桂枝人参汤4周后明显缓解，甚至完全消失，生活质量提高。

加味桂枝人参汤可以调节IR患者脂代谢、改善患者症状以提高生活质量，可作为改善IR的有效方剂进行进一步深入研究，随着现代医学对IR和糖代谢异常防治研究的不断深入，中医药治疗IR和糖代谢异常会具有更广阔的前景。

［1］ 李秀钧.代谢综合征胰岛素抵抗综合征［M］.北京:人民卫生出版社，2001:22-24.

［2］ 林兰.中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)［J］.中国中西医结合杂志，2005，25(1):94-95.

［3］ 朱文锋.中医诊断学［M］.北京:中国中医药出版社，2002:186-187.

［4］ 方药中，邓铁涛，李克光，等.实用中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1986:244-249.

［5］ Haffner SM，D＇Agostino R Jr，Mykkänen L，et al.Insulin sensitivity in subjects with type 2 diabetes.Relationship to cardiovascular risk factors:the Insulin Resistance Atherosclerosis Study［J］.Diabetes Care，1999，22(4):562-568.

［6］ Häring HU，Mehnert H.Pathogenesis of type 2(non-insulindependent)diabetes mellitus:candidates for a signal transmitter defect causing insulin resistance of the skeletal muscle［J］.Diabetologia，1993，36(3):176-182.

［7］ 李秀钧，钱荣立.胰岛素抵抗及其临床意义［J］.中国糖尿病杂志，1999，7(3):163-167.

［8］ 熊曼琪.脾虚是消渴病的重要病机［J］.广州中医学院学报，1991，8(1):13-14.

［9］ 邵爱荣，张云保.试论脾气下脱是糖尿病的基本病机［J］.山东中医学院学报，1994，18(2):96-98.

［10］ 程汉桥，郑金，魏子孝.肝气郁结与消渴病关系的理论研究［J］.江苏中医，1997，18(9):35-36.

［11］ 邹如政.糖尿病从肝论治［J］.中国医药学报，1998，13(1):17-23.

［12］ 陈长青，熊曼琪，李赛美.消渴病(糖尿病)的病机研究进展［J］.中国中医基础医学杂志，2002，8(10):72-74.

［13］ 仝小林.消渴六论［J］.中医杂志，2001，42(4):252-253.

［14］ 仝小林.降糖心悟［J］.中国医药学报，2004，19(1):36.

［15］ 谢炳国.桂枝人参汤应是温补心脾之剂［J］.国医论坛，1987，2(6):3.

［16］ McGarry JD.Banting lecture 2001:dysregulation of fatty acid metabolism in the etiology of type 2 diabetes［J］.Diabetes，2002，51(1):7-18.