寰枢椎椎弓根螺钉固定治疗寰枢椎脱位 23例疗效观察

西安交通大学第二附属医院骨二科(西安 710004)

臧全金 历 强△ 林 勇△ 贺西京 李浩鹏

寰枢椎的解剖形态复杂,紧邻延髓及脊髓交界处,脱位后使颈脊髓处于高危状态甚至出现生命危险,多数需要外科治疗,通过固定、植骨、融合重建寰枢椎的稳定性。坚强内固定是寰枢椎植骨融合的基础,寰枢椎椎弓根螺钉内固定技术可以提供坚强的寰枢椎三维稳定性,极大的提高了植骨融合率,其中椎弓根螺钉的准确置入是寰枢椎内固定治疗的核心环节。我院利用术中椎弓根侧壁定位技术成功置入寰枢椎椎弓根螺钉治疗部分寰枢椎脱位 23例,临床效果满意,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 23例,其中男 17例,女 6例,年龄 19～ 54岁,平均 37.2岁。先天性齿状突发育异常6例,寰椎横韧带断裂 72例,齿状突骨折 10例,其中AndersonⅡ 型 8例 (陈旧骨折 2例,新鲜骨折 6例),Ⅲ型 2例(新鲜骨折 2例)。致伤原因:高处坠落伤 4例,交通伤 11例,平地摔伤 2例,重物砸伤 3例,其他外伤3例。伤后就诊时间 8h至 9个月。所有患者均有不同程度的枕颈部疼痛,颈部僵硬、活动受限。21例患者有脊髓压迫症状,表现为不同程度的肢体感觉运动功能障碍和反射异常。

本组患者术前均常规行颅骨牵引,牵引重量为 3～ 7 kg。牵引时间为 2～ 12d,平均 5d。定期床旁拍片了解复位情况,并根据复位情况调整牵引重量及角度。复位后以 2.5～ 3.0 kg的重量维持牵引。所有患者牵引后均复位满意。病情稳定后患者均行 CT扫描及三维重建,结合 X片对寰枢椎进行测量,初步确定进钉点、角度以及长度。

2 手术方法 本组 23例患者均采用气管插管全身麻醉。全麻后俯卧位,颅骨牵引下维持颈椎于中立位。取后正中切口,逐层切开显露寰椎后弓并向外侧剥离至椎弓根处。将 C2神经根和静脉丛向下推开,显露寰椎后弓背侧、下缘以及与椎弓根相延续的部位。C1椎弓根螺钉的进钉点和进钉角度按照患者术前影像学检查并结合术中显露进行调整。以寰椎椎弓根下壁和内侧壁与寰椎后弓的交点确定进钉点,根据下壁和内侧壁所显示的椎弓根轴线确定进钉角度,在置钉过程中确保螺钉不突破椎弓根内侧壁和下壁。用高速磨钻去除寰椎后弓进钉点骨皮质,以手钻沿椎弓根轴线方向钻入,根据术前测量和术中“C”臂透视控制钻入深度。用神经剥离子从 C2椎板上方外侧缘剥离软组织显露枢椎椎弓根。将 C2神经根和静脉丛向上推开,显露枢椎椎弓根上壁和内侧壁并以此为依据,确定 C2螺钉进钉点和进钉角度。手钻钻入,攻丝后分别置入合适长度螺钉。将部分枢椎棘突去除软组织后修剪成均匀大小骨粒置于去皮质的寰椎后弓及打磨成粗糙面的枢椎椎板连接处。如骨量不足则于髂后取骨或取同种异体骨植骨。选择连接棒预弯后安装。术野彻底止血,置引流后逐层关闭手术切口。

3 术后处理 术后常规使用抗生素 3～ 5d,对有神经症状者静脉滴注地塞米松和甘露醇 3～5d。术后2～ 3d根据引流量情况适时拔除引流管,术后 1d颈托固定下下地活动并复查颈椎正侧位 X片,术后 7～ 9d出院,所有患者颈托辅助固定 2～ 3月后摄 X片复查,定期随访。

结 果

本组患者均顺利完成手术,未发生椎动脉、神经根及脊髓损伤。手术时间 85～105min,平均 95min。术中出血 150～ 400ml,平均 260ml,均未输血。所有患者均获得随访,随访时间 9～ 36个月,平均 18个月。本组患者植骨完全融合,内固定装置无松动、断裂或脱出发生(见图 1～ 3)。23例患者中 22例枕颈部疼痛症状消失,1例患者残留枕大神经痛经局部封闭治疗后缓解,局部症状缓解率为 95.6%(12/13)。

图1 术前 X片和 CT扫描示寰椎横韧带损伤伴寰枢椎脱位

图2 经术中侧壁定位椎弓根螺钉置入术后 X片示寰枢椎复位,螺钉位置良好

图3 复查示寰枢椎复位、植骨融合良好

讨 论

寰枢椎不稳后路固定方法先后经历了钢丝、椎板夹、经关节突螺钉、寰椎侧块或椎弓根螺钉固定等。早期出现的钢丝和椎板夹固定技术防旋性差,对寰枢复合体难以起到三维固定作用[1],易产生内固定松动及植骨不融合等并发症。Margerl经关节突螺钉固定技术极大地提高了寰枢椎稳定性和植骨融合率,但要求术前寰枢椎完全复位并且进钉上倾角度较大,使其应用受到了较大的限制。寰椎侧块+枢椎椎弓根螺钉技术可以提供与 Magerl+Gallie钢丝固定技术相当的机械稳定性[2],并克服了 Magerl术式术野狭小,操作难度大的缺点。与 Magerl固定法相比经枢椎椎弓根置入螺钉减少了损伤椎动脉的风险[3,4],同时可以提供相对较大的植骨床,增加了植骨融合率。寰椎椎弓根螺钉技术保留了经寰椎侧块螺钉固定技术相对以往后路固定技术所具有的优势,同时在内固定强度不低于侧块固定的同时减少了术中出血和 C2神经根损伤的可能,经寰枢椎椎弓根螺钉内固定技术是目前最具优势的寰枢椎后路固定技术。

寰枢椎椎弓根螺钉内固定目前主要适用于齿状突不连、横韧带损伤、寰齿间距≥7mm以及伴有脊髓损伤症状或体征的寰齿前间距≥5 mm、≤7 mm寰枢椎不稳。齿状突骨折患者中的Ⅱ型陈旧性齿状突骨折也可行椎弓根螺钉内固定治疗。而对于可以满意复位的新鲜Ⅱ型齿状突骨折,前路中空加压螺钉内固定是目前公认的理想术式。但是从前下到后上的骨折在螺钉加压过程中可使骨折块向前移位,以及存在颈椎后伸体位使骨折移位加大等情况的新鲜Ⅱ型齿状突骨折患者应慎用前路固定手术。同时,对于骨折移位＞6mm、骨折成角＞10度以上、患者年龄＞40岁的新鲜Ⅱ型齿状突骨折患者有明显的骨折不愈合趋势,应列为前路手术的相对禁忌证[5]。本组新鲜Ⅱ型齿状突骨折患者有以上因素存在,因此行后路椎弓根固定治疗。虽然寰枢椎椎弓根螺钉内固定适用于以上临床病例类型,但寰椎解剖学差异也是其临床应用时需慎重考虑的因素。马向阳等[6]提出进钉点处后弓、椎弓根和椎动脉沟处寰椎后弓高度 ＜4.0 mm者禁用寰椎椎弓根螺钉。何帆等[7]发现约 4%寰椎标本因进钉点后弓高度小于螺钉半径而无法置入椎弓根螺钉,13%的标本只能行部分经椎弓根内固定。术者曾因 1例患者寰椎后弓 ＜4.0 mm术中无法置入寰椎椎弓根螺钉只能改行其他术式。因此寰枢椎椎弓根螺钉内固定手术适应证的把握应结合病情和认真细致的影像学测量进行。

为了准确置入寰枢椎椎弓根螺钉,术前应对每例患者的影像学资料认真测量椎弓根中点至寰椎后结节的距离、椎弓根倾斜度和高度、进钉点处寰椎后弓厚度以及至寰椎前弓的距离,初步确定螺钉的进钉点、角度和深度。术中首先显露寰椎后弓背侧至两侧椎弓根处。然后用神经剥离子将寰椎下方静脉丛连同 C2神经根向下推开,显露后弓下缘直至侧块后缘即椎弓根下壁。最后沿椎弓根下壁向内、向前剥离直至显露侧块内缘即椎弓根内侧壁。此时寰椎后弓、椎弓根内、下壁均可直视。在此过程中必须严格行骨膜下剥离以避免 C2神经根和椎间静脉丛损伤。以寰椎椎弓根内、下壁定位,于内壁外侧和下壁上侧约 2mm(＞ 3.5mm螺钉半径)与寰椎后弓交点为进钉点,以椎弓根内、下壁确定的椎弓根轴线为进钉方向。用高速磨钻去除进钉点处寰椎后弓骨皮质,以手钻沿进钉方向钻入。在钻入时应特别强调手钻钻入过程的手感,准确钻入时手感应阻力较小、钻入顺利。如果在钻入过程中手感阻力明显增加、手钻难以深入,且钻入深度明显小于术前测量时则提示手钻未沿椎弓根轴线方向前进。此时切忌暴力钻入,应依据“C”形臂透视并结合椎弓根两壁重新调整方向后准确钻入。以球形探针确认椎弓根“四壁一底”完整后置入螺钉。枢椎椎弓根螺钉置入则依据枢椎椎弓根内壁、上壁确定进钉点和进钉角度以相同方法置入。

术中侧壁定位寰枢椎椎弓根螺钉置钉技术是依据术前影像学测量并结合每位患者术中椎弓根的实际位置来确定螺钉的进钉点、角度和深度,在术中发生颈椎旋转、屈伸以及体位改变时可以根据椎弓根的即时位置进行定位置钉,避免了体位因素对确定椎弓根螺钉进钉点和进钉角度的干扰。同时,术中侧壁定位置钉技术操作简单、机动灵活,依据椎弓根内壁、下壁(或上壁)定位可以避免由于术中暴露范围大小、出血、解剖结构不明显或变异以及测量过程产生的测量误差等干扰因素的影响。另外,术中侧壁定位置钉技术可以在置钉过程中监测螺钉是否突破椎弓根内、下壁(或上壁)并保留相对较多的上(或下)、外侧空间,减少了椎动脉、脊髓损伤的风险。

后路寰枢椎椎弓根螺钉内固定因其良好的力学稳定性和可操作性逐渐被临床医师接受并应用[8,9],但该术式难度大、风险高,术者只有熟练掌握寰枢椎解剖并针对每一患者制定具体手术方案和实施才能够安全、准确的完成手术。

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