急诊床旁超声心动图在临床中的应用

李晓辉， 王彩荣， 高 敬， 高承梅

(首都医科大学宣武医院心脏科， 北京 100053)

现就我院自2009年9月1日至2010年9月30日期间的1848例急诊床旁心脏超声病例分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：我院2009年9月1日至2010年9月30日期间的1848例急诊床旁心脏超声病例，患者年龄16－95岁之间，平均年龄69.4岁，其中1233例年龄大于65岁，占患者总数的66.7%。男性999例，占54.1%，女性849 例，占 45.9%。

1.2 仪器设备：GE vividi便携式超声诊断仪，3SRS1.6－2.6/D2.0MHz探头。

1.3 常规标准切面探查：患者尽量取左侧卧位，采集以下标准切面(胸骨旁左室长轴切面、大动脉短轴切面、肺动脉长轴切面、二尖瓣口短轴切面、腱索短轴切面、乳头肌短轴切面、左室心尖短轴切面、右室流入道切面、胸骨旁四腔心切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、左室两腔心切面、心尖三腔心切面、剑下四腔心切面)。常规M型测量心脏房室内径、心功能。遇有心脏重构或胸骨旁不能获取理想图像的患者直接采用解剖M型或二维测量心脏结构。彩色多普勒观查房室瓣和主、肺动脉瓣血流，脉冲多普勒或连续多普勒测量房室瓣和主、肺动脉瓣前向血流参数。射血分数减低的患者采用辛普森法重复测量。左室二尖瓣血流E/A比值正常的利用组织多普勒频谱测量二尖瓣环组织血流频谱，以进一步明确左室舒张功能。

1.4 为了给临床提供详实、可靠的超声心动图诊断，我们把采集到的清晰、完整的图像回放，进行后期处理，由高年资医师负责分析图像、审核报告、以及疑难病例的会诊及诊断质量把关。

2 结果

2.1 急诊床旁超声心动图检查的患者年龄与性别分布。

2.1.1 年龄分布与不同年龄之间性别分布，见表1。

表1 1848例急诊床旁心脏超声病例性别及年龄分布 n(%)

2.1.2 年龄分布特点：小于45岁的患者最少，46－85岁之间的患者检查人数随年龄增长呈递增趋势，以66－85岁患者居多，而大于85岁的患者减少。

2.1.3 男、女性别之间检查比例：1.18：1，无明显差异。但是在46－55岁年龄组男性受检患者明显多于女性。

2.2 患者住院科室分布情况：急诊科468例，占25.3%;心脏科490例，占26.5%;神经内科169例，占9.1%;骨科314例，占17%;内科系统(包括综合科、血液科、呼吸科、消化科、妇产科、康复科)223例，占12.1%;外科系统(包括普外科、神经外科、血管外科、胸外科、耳鼻喉科)184例，占10%。

2.3 疾病种类：本组共收集急诊床旁超声心动图的病例1848例，其中胸痛、胸闷患者861例(46.6%)，心脏杂音待查患者379例(20.5%)，脑栓塞、脑梗死110例(6%)，骨折病例314例(17%)，颅脑外伤、脑动脉瘤、脑出血病例45例(2.4%)。下肢动脉闭塞、足坏疽等91例(4.9%)。胸腔积液、胸部外伤、肺占位、消化系统脏器病变需要手术治疗的共计48例(2.6%)。

861例胸闷、胸痛患者中，冠状动脉造影及心电图诊断为急性心肌梗死的病例共计575例，EB－Echo检查有518例存在相应受累心肌变薄，运动明显减低或消失，其中左室心尖部室壁瘤30例(包括室间隔穿孔1例)，超声可见室壁向外膨出，收缩期呈矛盾运动，5例同时合并有心尖部附壁血栓，27.1%的病例存在左室收缩功能减低(左室射血分数＜50%)，与临床诊断和临床表现符合率为90%。诊断主动脉夹层4例(DeBakcyⅠ型1例，Ⅱ型3例)，全部经手术、MRI或CT证实。心包积液59例(大量心包积液6例，中量心包积液7例，少量心包积液46例，并对中量及大量心包积液患者定位了穿刺点，其中6例大量心包积液患者均在超声引导下顺利完成了心包积液的抽取及心包置管)。EB－Echo诊断急性肺栓塞10例(其中直接提示诊断肺栓塞3例，分别为肺动脉主干及右肺动脉血栓1例，右肺动脉血栓1例，多发肺动脉血栓1例，7例患者通过右心房、右心室增大、肺动脉及左右分支扩张、室间隔运动异常、右室壁活动减弱、三尖瓣反流、肺动脉压力升高等间接征象高度提示了肺栓塞，该10例患者全部经CT检查证实，诊断符合率为100%)。EB－Echo诊断肥厚型心肌病12例，扩张型心肌病1例，二尖瓣置换术后10例，主动脉瓣置换术后4例，双瓣置换术后合并瓣周漏1例。185例各类心律失常患者中，超声诊断心腔内血栓12例(左室心尖部血栓7例，左房血栓4例，右房及下腔静脉血栓1例)。心脏杂音待查患者中，诊断先天性心脏病9例(主动脉瓣二瓣畸形4例，膜部室间隔缺损、嵴下型室间隔缺损、肌部室间隔缺损各1例，三尖瓣下移畸形合并三尖瓣发育不良合并肌部室间隔缺损1例，左冠状动脉－肺动脉瘘1例)。心脏瓣膜病45例(风湿性心脏瓣膜病28例，钙化性心脏瓣膜病17例)。腱索断裂5例(二尖瓣前叶腱索断裂1例，二尖瓣后叶腱索断裂3例，三尖瓣腱索断裂1例)。心脏瓣膜存在大量反流患者320例。本组病例中还经EB－Echo检查出单发右位心1例。左房粘液瘤1例(经手术及病理证实)。感染性心内膜炎2例(有长期发热病史，超声检出主动脉瓣及二尖瓣赘生物)。起搏器植入术后29例(其中起搏导线赘生物1例)。CABG术后25例。PCI术后38例。ASD术后2例。射频消融术后4例。房间隔膨胀瘤7例。残存下腔静脉瓣5例。左前上纵膈实性占位1例。心脏死亡，心腔内血流淤滞1例。检查结果阴性病例24例。

3 讨论

我国已逐步进入人口老龄化，本次分析统计的病例涉及的多为高龄老人、骨折和各科监护室的危重病人，他们行动不便或者无法来门诊检查，所以我们必须进行床旁检查，而监护室内各种抢救及治疗设备众多，空间狭小，大型超声仪器无法进入，因此小型便携式超声诊断仪成为了理想的影像学辅助检查。床旁便携式超声诊断仪的广泛应用，不仅避免了搬动病人(特别是骨折患者)造成的二次伤害，而且节约了大量搬运病人的人力、物力。强大的后处理功能更为我们节省了很多宝贵的时间，我们可以把采集的图像拿回科室与上级医师共同分析，得出更准确、更全面的报告结果。

本组统计的受检病例数分布与年龄成正比，以66－85岁患者最多，男女比例无明显差异。而在46－55岁年龄组中男性患者远多于女性患者，这可以从一方面说明位于该年龄段的男性由于多种原因导致患病风险加大，应予以足够的重视。

因胸痛而就诊的患者中，急性心肌梗死、主动脉夹层引起的突发事件是急诊床旁超声心动图检查的最主要的临床适应症之一。心肌室壁运动与心肌供血密切相关，急性冠状动脉闭塞可立即引起相应供血区域心肌出现节段性运动异常，临床症状表现为胸痛剧烈或时间延长的患者，超声心动图检查若存在室壁节段运动异常，则发生急性心肌梗死的可能性很大。急性心肌梗死后溶栓越早再通率也越高，因此急性心肌梗死的早期超声诊断对其治疗及预后意义重大。超声心动图检查可及时发现节段性室壁运动异常，且早于心肌酶学检查，对于早期明确心肌缺血的范围、程度等具有优势。此外EB－Echo还可对急性心肌梗死的机械性并发症做出诊断，如左心室室壁瘤、室间隔穿孔、腱索断裂、急性二尖瓣反流等。主动脉夹层动脉瘤是临床上因主动脉病变致死的主要原因。正确及时的早期诊断与干预对决定患者的生命安危至关重要，EB－Echo可以确定主动脉夹层的部位、范围、内膜破口及有无血栓。

EB－Echo亦可为心包积液患者明确诊断、穿刺点定位、进行超声引导下抽取心包积液、置管并进行定期复查，确保病情的动态观察，为临床医师及时处理提供关键证据。本组收集病例中共诊断59例心包积液患者，并为其中的13例中量及大量心包积液患者进行了超声穿刺定位，并在超声引导下顺利地进行了心包穿刺，其定位准确、成功率高，优于临床医生盲穿，并且可以立即明确积液性质(凝血、不凝血、积液颜色等)，从而为临床医生确定治疗方案提供准确的信息。EBEcho检查是协助诊断肺栓塞必不可少的辅助手段。肺栓塞的直接征象是在右心房、右心室、肺动脉主干及左右肺动脉分支内检出栓子，间接征象是右心房、右心室增大，肺动脉及左右分支扩张，室间隔运动异常，右室壁活动减弱，三尖瓣反流，肺动脉压力升高等。对于临床突发呼吸困难，合并严重血流动力学障碍，出现晕厥、休克，而难以用其他疾病解释的急性肺栓塞疑似病人，EB－Echo可发现血栓直接提示诊断，亦可根据间接征象高度提示诊断。同时EB－Echo还可以对容易误诊为急性肺栓塞的其他疾病(如急性右室心肌梗死、慢性肺源性心脏病急性加重、主动脉夹层、心包填塞等)进行鉴别诊断。EB－Echo检查对多种疾病具有特异性，如先天性心脏病、心脏瓣膜病、心腔内血栓、黏液瘤等，可以即刻做出诊断与鉴别，在第一时间为手术科室医师提供及时、准确的诊断信息和病情的动态变化。为骨折等需要手术的患者和冠心病患者评价心功能，以及进行术后心功能的动态监测，并可早期发现术后并发症，如冠状动脉支架术、冠状动脉搭桥术、心脏起搏器植入术、人工瓣膜置换术、射频消融术等，为临床医生的治疗、用药提供有力证据。对于发热待查的患者，EB－Echo可明确赘生物的有无、大小、部位，为临床诊断感染性心内膜炎提供确诊依据。此外，由于被检查者不可避免地出现一些特殊情况如肺气肿、呼吸机应用、心率快、体型过瘦和过胖致使声窗狭小、体位不配合等造成图像采集困难，甚至无法采集图像。对待此类患者我们则要更加谨慎、耐心，安抚病人配合完成检查，力求采集到清晰、完整的图像，必要时要请教上级医生协助诊断，避免漏诊和误诊。