桡动脉痉挛血管扩张剂干预研究

李小龙,李 芳,董 鹏,靳维华,曲 涛,王 斌

(1.江苏省常州市中医医院心内科,江苏常州,213003;2.北京大学航天临床医学院心脏中心,北京,100049)

经桡动脉冠状动脉介入治疗(TRI)是一种微创疗法,其创伤小,并发症少,术后无需体位限制,易被医生及患者接受。桡动脉痉挛(RAS)是TRI手术最常见的并发症,可引起穿刺失败、患肢疼痛、血管内膜损伤、桡动脉闭塞和手术时间延长等。术前预防RAS的药物种类繁多,如硝酸甘油、地尔硫卓、维拉帕米、尼卡地平或鸡尾酒药物等。本研究对接受TRI的180例患者行桡动脉造影,以了解不同血管扩张剂对RAS的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月～2011年2月本院收治的Allen实验阳性,择期行经桡动脉冠状动脉造影术(CAG)及 TRI术的患者180例。男100例,女80例,年龄32～87岁,平均(64.0±11.0)岁。随机分为3组,每组60例。3组患者基线资料无显著性差异(P>0.05),见表1。

表1 3组患者基线资料比较(±s)

表1 3组患者基线资料比较(±s)

项目 A组 B组 C组年龄(岁) 65.7±10.8 62.9±11.1 63.5±10.9男/女(例) 33/27 35/25 32/28身高(cm) 165.7±7.3 165.9±8.3 165.8±8.3体重(kg) 69.9±10.8 71.0±10.5 69.7±10.7体重指数(kg/m2) 25.4±3.1 25.9±3.8 25.3±3.1体表面积(m2) 1.75±0.17 1.77±0.16 1.75±0.17冠心病(例) 48 48 50高血压(例) 37 38 40糖尿病(例) 17 18 20吸烟(例) 25 25 26血红蛋白(g/L) 134.5±16.2135.4±16.0136.2±14.5尿酸(μ mol/L) 335.0±96.3 342.0±99.7353.4±103.5肌酐(μ mol/L) 75.2±23.0 72.2±21.8 78.2±18.1空腹血糖(mmol/L) 6.5±2.0 6.3±2.8 6.2±1.9总胆固醇(mmol/L)4.71±1.23 4.80±1.04 4.77±1.02

1.2 治疗方法

桡动脉鞘置入后,以生理盐水冲管,禁止经鞘管注入肝素或其他药物。生理盐水1:1稀释优维显37010 mL桡动脉造影。其后桡动脉鞘内:A组注入硝酸甘油200 μ g,B组注入尼卡地平200 μ g,C 组注入硝酸甘油100 μ g+尼卡地平100 μ g。给药后1 min、2 min分别重复桡动脉造影。

1.3 桡动脉直径测量

使用美国GE公司生产的Advantx LCV+型X光血管造影机的DLX狭窄分析(STENOSIS ANALYSIS)和距离测量(MEASUREDISTANCE)功能,选取桡动脉鞘近心端至肱动脉分支发出处,由2个以上独立阅片医师对桡动脉行定量计算机分析(QCA),测量3组给药前、给药后1 min、2 min桡动脉正常参考段直径、最狭窄段直径。询问造影时患者症状、送导管以及最后拔鞘时患者症状以及阻力。

2 结 果

2.1 3组给药前后桡动脉正常参考段直径比较

给药前、给药后1 min、2 min 3组桡动脉正常参考段直径组间比较均无显著差异(P>0.05),且给药后3组患者桡动脉正常参考段直径均较给药前显著增加(P<0.05)。值得注意的是,与其他2组不同,C组给药后1 min与给药后2 min桡动脉正常参考段直径比较无显著差异(P>0.05),见表 2。

表2 3组给药前后桡动脉正常参考段直径比较(mm,±s)

表2 3组给药前后桡动脉正常参考段直径比较(mm,±s)

与给药前比较,＊P<0.05;与给药后1 min比较,#P<0.05

组别 给药前 给药后1 min 给药后2 min A 组 2.23±0.54 2.34±0.51＊ 2.43±0.52#B组 2.24±0.54 2.43±0.49＊ 2.49±0.44#C组 2.36±0.42 2.49±0.44＊ 2.52±0.50

2.2 不同直径的桡动脉正常参考段对药物反应的比较

180例患者桡动脉正常参考段直径为1.08～3.76 mm,其中直径<2 mm 69例,2～3 mm 100例,>3 mm 11例。与给药前相比,直径<2 mm者给药后1 min、2 min的直径分别增加至113.5%、120.0%,2～3 mm者直径增至 104.9%、106.1%,>3 mm者直径增至 100.3%、106.1%。直径大者给药后直径增加程度小于直径小者,见表3。

表3 不同直径的桡动脉正常参考段对药物反应的比较(mm,±s)

表3 不同直径的桡动脉正常参考段对药物反应的比较(mm,±s)

与给药前比较,＊P<0.05;与给药后1 min比较,#P<0.05

直径 n 给药前 给药后1 min 给药后2 min<2 mm 69 1.70±0.27 1.93±0.34＊ 2.04±0.33#2～ 3 mm 100 2.44±0.27 2.56±0.31＊ 2.59±0.36>3 mm 11 3.40±0.24 3.41±0.28 3.50±0.47

表4 3组给药前后桡动脉痉挛段直径比较(mm)

2.3 3组给药前后桡动脉痉挛段直径比较

3组患者给药后1 min和2 min的桡动脉痉挛段直径均显著大于给药前,而且给药后2 min痉挛段直径显著高于用药后1 min(P<0.05),见表4。组间比较显示,3组给药前和给药后1 min痉挛段直径均无显著差异(P>0.05),但给药2 min后A组、C组的痉挛段直径显著大于B组(P<0.05)。

3 讨 论

桡动脉为肌性动脉,和其他血管相比,其血管壁弹性纤维较多,血管直径较细,并且血管壁主要分布α1肾上腺素能受体,而β2肾上腺素能受体分布很少,因此对循环中的儿茶酚胺极为敏感,容易发生痉挛。在经桡动脉进行的导管操作中,桡动脉痉挛发生率比较高,甚至导致经桡动脉介入诊断与治疗的失败。

人们尝试用多种血管扩张剂来缓解桡动脉痉挛。Chen CW 等[1]研究提示,单用硝酸甘油100 μ g与硝酸甘油100 μ g+维拉帕米1.25 mg可起同样效果。Olivier等[2]对 1219名患者进行的SPASM研究显示,维拉帕米2.5 mg和吗多明1 mg联用能最大限度地减少RAS的发生。但对心功能不全和严重心动过缓的患者使用维拉帕米时应小心谨慎[3]。Ruiz-Salmeron[4]研究显示,酚妥拉明也可预防RAS,但其效果不如硝酸甘油和维拉帕米。最近Osman等[5]报道,冠状动脉介入治疗术中动脉内应用罂粟碱,能有效缓解严重的RAS,避免急诊外科手术干预治疗。此外,Byrne等[6]报道,与维拉帕米相比较,经桡动脉冠状动脉介入治疗术中,桡动脉鞘管内注射硫酸镁之后,桡动脉直径明显增大,同时血压、心率等血流动力学参数无明显改变,提示硫酸镁可以有效、安全地预防RAS。王羽中等[7]研究认为盐酸乌拉地尔较常规鞘入硝酸甘油明显降低RAS发生率。

桡动脉痉挛并不能在动脉内给予硝酸脂类药物后立即消失,桡动脉痉挛持续时间仍不得而知。本研究显示3组患者中,C组在给药后1 min给药后2 min间桡动脉正常参考段直径未见显著统计学差异,提示硝酸甘油联合尼卡地平起效时间更快,在1 min左右即能达到最大解痉效果,优于单独使用硝酸甘油或尼卡地平。同时,如桡动脉直径越大,给药后直径扩大程度越小,说明血管扩张剂的扩张作用越弱,也可能与低直径桡动脉多伴有弥漫性痉挛,高直径桡动脉弥漫性痉挛发生率低有关。

HeGW等[8]研究认为尼卡地平及硝酸甘油对离断的桡动脉均有充分的解痉作用。本研究中,同一药物在给药前、给药后1min及给药后2 min之间比较桡动脉痉挛段直径相比均有统计学差异,提示3组药物均有较强的解除 RAS作用。3组药物之间比较,在给药前水平及给药后1 min水平均无显著统计学差异,但在给药后2 min A、C组与B组桡动脉痉挛段直径有显著差异,A组及C组的解痉效果明显优于B组。这与2种药物的药理作用有关,硝酸甘油以扩张中等动脉为主,多用于解除冠脉大血管痉挛,但对于冠脉细小分支痉挛引起的冠脉慢血流则效果不佳,而尼卡地平主要作用于小动脉,对于冠脉慢血流有较好的疗效。

在本研究的180例桡动脉造影中,通过肉眼可准确的辨别出所使用的药物:硝酸甘油鞘入后可见以桡动脉扩张明显,但对于桡动脉分支小血管扩张能力较弱,故而影像提示痉挛多能缓解,一般看不到桡动脉丰富的分支血管;而尼卡地平可见以扩张桡动脉小分支为主,对于桡动脉扩张能力较弱,故而影像可见桡动脉丰富的分支血管;C组药物可见桡动脉及其小分支均有良好的扩张作用。

[1] Chen C W,Lin C L,Lin T K,et al.A simple and effective regimen for prevention of radial artery spasm during coronary catheterization[J].Cardiology,2006,105(1):43.

[2] Olivier V,Arnaud J,Remy C,et al.Prevention of arterial spasm during percutaneous coronary interventions through radial artery:the SPASM study[J].Cathet Cardiovasc Interv,2006,68(2):231.

[3] 马 聪,刘惠亮,吴晓霞,等.经桡动脉冠状动脉介入术后桡动脉管径及血流动力学改变[J].中华老年心脑血管病杂志,2008,10(7):486.

[4] Ruiz-Salmeron R J,Mora R,MasottiM,et al.Assessment of the efficacy of phentolamine to prevent radial artery spasm during cardiac catheterization procedures:a randomized study comparing phentolamine vs.verapamil[J].Catheter Cardiovasc Interv,2005,66(2):192.

[5] Osman F,Buller N,Steeds R.Use of intra-arterial papaverine forsevere arterial spasm during radial cardiac catheterization[J].J Invasive Cardiol,2008,20(10):551.

[6] By rne J,SpenceM,Haegeli L,et al.Magnesium sulphate during transradial cardiac catheterization:a new use for an old drug[J].J Invasive Cardiol,2008,20(10):539.

[7] 王 羽中,孙宏泰.经桡动脉行冠状动脉介入中血管解痉药物的对比研究[J].中国现代医生,2008,46(8):97.

[8] He G W,Fan L,Furnary A,et al.A new antispastic solution for arterial grafting:nicardipine and nitroglycerin cocktail in preparation of internal thoracic and radial arteries for coronary surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,136(3):673.