双向转诊“下转难”现象的原因及对策分析

陈 琴，雷光和，肖俊辉，刘瑞明

（广东医学院人文与管理学院，广东 东莞 523808）

双向转诊的提出是为了形成社区卫生机构和上级医院之间的分级诊疗，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。早在1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出，要建立“双向转诊”制度，2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。

随着新医改政策推进，基层卫生资源配置得到了充实，但是并没有改变大医院看病难、社区卫生服务机构服务量小的现状，双向转诊实际操作中也远未达到实现患者、社区和医院多赢的目标，尤其是双向转诊中“下转难”现象极为普遍，笔者将针对双向转诊“下转难”现象进行分析并提出建议。

1 双向转诊“下转难”的原因

1.1 供方原因

1.1.1 社区卫生服务机构资源缺乏

社区卫生服务机构面临人员、技术水平、医疗设备和药品不足等资源缺乏问题，相比之下，大医院拥有高水平的技术人员、先进的诊疗设备和良好的就医环境，事实上在我国大医院已垄断了医疗服务市场。在尚无法律法规或第三方约束的前提下，上级医院担心因社区技术力量不足或者缺医少药使下转的患者无法得到良好治疗或康复服务，更担心发生医疗纠纷产生连带责任[1]。所以，社区卫生服务机构资源缺乏是不利于患者下转到社区机构的一个重要原因。

1.1.2 上级医院存在截留患者的动机

作为供方的社区卫生服务机构、上级医院在市场上为独立的利益主体，其收益的大小往往取决于服务量的多少，各供方之间是竞争和争夺市场的关系。这种情况下，社区对急重症患者，由于无法进行诊治，为了回避可能产生的医疗风险会主动将患者转往上级医院，但是上级医院并不会积极主动将非重症患者或康复期患者转往社区。虽然理论上对不同级别医疗机构的功能和职责进行了划分，但是除非病人特别要求，大医院并不愿意将康复期病人转往社区。

1.2 需方原因

1.2.1 “就高不就低”的就医心理和习惯

就医行为本身有就高的趋势，在我国由于缺乏制度制约，居民已经形成“就高不就低”的就医心理和习惯。居民对高层次高质量医疗服务需求量大，同时认为大医院提供的是高质量的服务，尽管大医院的等待时间长、收费高。主要因为居民对社区卫生服务机构不信任，担心社区医生诊断不当而延误病情，并导致更高的医疗费用。近些年，政府增加了对社区医院的投入，社区机构硬件得以改善，政策上社区首诊制度和引导居民基层就医的大方向已经确定，但是居民的就医习惯和就医观点不会在短时间发生改变。

1.2.2 居民对社区卫生服务机构不甚了解

有调查显示，深圳市常住居民和流动居民对社康中心知晓率分别为 87.73% 、74.55%，但是大部分居民只是知道社康中心的具体位置，对于社康中心的具体名称和服务内容的知晓率均比较低，仅 1.37%知晓社康中心电话号码。从社区居民了解社康中心的途径来看，高达91.51%的居民表示是“自己路过看到的”，而通过“社区宣传栏”、“社康中心宣传手册”两种途径了解到的比例均比较低，分别仅占23.82%、9.81%[2]。由于不了解，不知道社区卫生服务机构能提供哪些卫生服务，所以不会将社区卫生服务机构作为就医的优先选择，不会要求甚至反对上级医院将自己转回社区。

1.3 政策原因

社区首诊和双向转诊的分级诊疗方式是未来发展方向，目前并没有作为强制性政策实施。医疗保险政策只是对发生的医疗费用报销比例采取不同级别医疗机构有差别报销，通过费用机制引导居民基层就医，因而政策上并不是强制执行，对上级医院在什么情况下必须将患者转回社区也没有明确规定，因此政策上对上级医院或是患者本人的约束力很小。当然，在条件不成熟的情况下，如果强制实施会引起各方不满意。

1.4 社会认识原因

社区作为城市社会中一种新的社会基本组织形态逐渐被居民认同和接受，当居民由“单位人”转变成为“社会人”之后，加强社区建设，努力改善居民生活社区的服务和管理功能，增强居民对社区的归属感和认同感非常重要[3]。社区归属感是指居民对本社区地域和人群集合体的认同、喜爱和依恋等心理感觉。社区卫生服务是社区服务中的一种最基本的、普遍的服务，是社区建设的重要组成部分。

虽然社区卫生服务建设已有十几年时间，但社区卫生服务还没有完全深入社区居民的生活，社区居民对社区卫生服务的参与性不强，对社区卫生服务机构的依赖和认同很有限。社区居民更关注社区的安全、环境卫生、文体活动、生活设施等，对社区卫生服务机构或社区卫生服务的关注度不高，也就是居民对本社区卫生服务机构的认同、喜爱和依恋等心理还没有建立起来。与此同时，全社会包括社区卫生服务机构、上级医院、社会保险机构、卫生行政部门、社区等各方的认识也不到位，还不能做到将社区卫生服务机构本来应该承担的“预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务”六位一体功能交由社区卫生服务机构。社区卫生服务机构真正落实其功能，促使双向转诊得以落实，需要社会各部门形成正确认识和营造基本健康问题社区解决的社会氛围，但目前还未形成。

2 实现双向转诊下转畅通的对策

2.1 从供方角度

2.1.1 解决供方之间的利益冲突

我国社区卫生服务机构有政府举办、社会办、医院办等各种不同模式。研究表明，医院办医院管模式由于利益冲突较小，渠道较畅通，双向转诊开展较好[4]。但是现实的情况不可能各地都推行此种模式，因此各地应结合实际情况探讨组建医疗联合体或者医疗集团，形成真正意义上的一家人，避免争病源，联合体或者集团一体化水平越高，范围越广，成员间经济利益对立性也就越低[5]。组建医疗联合体或者医疗集团后，通过集团化的经营，降低服务成本，提高效率，上级医院会积极主动帮助社区机构完善服务，两者间不再存在转诊过程带来的利益冲突。

2.1.2 完善社区卫生服务资源

只有完善基层卫生机构的软件、硬件资源，才能让上级医院放心将患者转回社区，也才能让患者安心在社区接受卫生服务。在与上级医院形成联合体或者开展集团化管理后，上级医院与社区卫生服务机构的利益一致，社区卫生服务机构的资源的配置，除了政府增加投入，完全可以借助上级医院的支持，将上级医院的部分职能剥离到社区卫生服务机构，相应的硬件资源配置到社区。在保证待遇不变的前提下，动员部分优秀的卫生人才到社区卫生服务机构工作，同时，社区卫生服务机构还需要新聘、培养以全科医师为重点的，包括中医药人才、公共卫生医师、全科护士等专业卫生技术人才。

2.1.3 形成通畅的转诊通道

建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度和标准，要求医务人员熟知转诊原则和转诊指征。社区卫生服务机构与上级医院之间检查结果互认，避免重复检查，有条件的地方，社区卫生服务机构与上级医院应开展联网运作，通过网络建立预约转诊服务[6]。

2.2 从需方角度

2.2.1 增进居民对社区卫生服务的了解

即使在制度上、政策上和通道上都不存在转诊障碍，但如果居民不了解和接受社区卫生服务，那么社区卫生服务建设也只是政府一厢情愿，居民甚至不理解为何大量建设社区卫生服务机构，因为部分居民并不指望将社区卫生服务作为首诊及康复服务提供者。需要采取各种宣传措施，增进居民对社区卫生服务机构的认识，了解社区卫生服务机构提供的主要服务内容，帮助居民正确认识社区首诊、双向转诊给居民带来的便利和服务的保障，逐渐增加居民对社区卫生服务机构的认可度，并形成好口碑。

2.2.2 动员社区居民参与社区卫生服务

通过给社区居民建立健康档案，针对妇女、儿童、老年人和慢病患者开展健康教育活动等，鼓励社区居民参与社区卫生服务，在活动过程中获得有对生活或病患有指导作用的各种健康信息，医务人员与社区居民之间建立邻居、朋友般的亲切关系，最终建立社区医务人员与社区居民间良好的新型医患关系。通过社区卫生服务机构的服务，使社区居民逐渐对社区卫生服务机构产生依赖，并积极参与社区卫生服务。

2.3 从政策角度

一方面可以完善医疗保险支付方式，在医院和社区形成联合体或者集团发展的情况下，实施总额预付、按病种付费或多种方式结合的预付制改革，激励联合体或集团在提高服务质量的同时关注卫生服务成本的降低，激励双向转诊下转的通畅。另一方面，在条件成熟的情况下，政策上明确规定哪些情况必须严格执行社区首诊，同时明确规定哪些情况下上级医院必须将康复期患者转回社区，真正从政策上对双向转诊进行约束。

2.4 从全社会认识角度

要使双向转诊特别是下转得以顺利实施需要全社会都有正确的认识，普遍形成社区居民基本健康问题主要依靠社区卫生服务机构解决的发展思路。随着人口老龄化和慢性病患者的增加，维护居民健康问题不应该仅仅依靠大医院，否则“看病难，看病贵”问题不能得到解决，也违背新医改的总体目标。因此，在社区建设中必须增强社区卫生服务功能，通过社区卫生服务降低卫生服务成本，就近解决居民的健康问题，同时建立起社区医护人员和患者间的邻里般的、亲友般的新型医患关系。当然，全社会认识的转变需要政府和相关主体的努力和配合。

首先，政府在社区卫生服务建设上应发挥积极作用，卫生行政部门对社区卫生服务机构进行统一规划、建设和管理，财政上给予社区卫生服务机构更多倾斜，尽快帮助社区卫生服务机构摆脱不值得信任的阴影。其次，卫生服务提供者认识并接受各自在卫生服务提供中的职责和分工，上级医院和社区卫生服务机构就社区卫生服务内容包括“预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务”达成共识，将相关服务全部或部分剥离给社区卫生服务机构，社区卫生服务机构与上级医院之间建立伙伴关系，功能上相互补充，减少不必要的重复和竞争。再次，居民应建立健康问题首选社区卫生服务机构的观念，与社区卫生服务机构保持长期连续性的亲密关系，并积极参与社区卫生服务机构的活动，在保护个人和家人健康方面发挥主动性。因为无论中国过去的经验，还是其他国家的经验都表明，将消费者视为被动的服务接受者，是很难取得良好的成效，特别是当居民需要长期连续性的保健服务时[7]。通过各方努力，实现全社会认识的大转变，最终实现全社会将在社区接受卫生服务或康复回社区视为一件非常正常且乐意的事情，因为在社区能得到便利、优质、高效和舒适的服务。

[1] 田浩然,张祖平.实施医院与社区卫生服务机构间双向转诊的难点分析[J].中国卫生质量管理,2011,(19):110.

[2] 罗国淮,余海蓉,甘昕鑫.社康中心“吃不饱”面面观[N].深圳特区报,2010-4-14(5).

[3] 蒋作君.发展城市社区卫生服务事业 努力解决“看病难、看病贵”问题[J].求是,2005,(5):55-57.

[4] 罗桢妮,刘 侃,姚 瑶,等.三种模式下城市医院与社区卫生服务机构双向转诊的认知调查与分析[J].中国卫生质量管理,2011,(9):104-107.

[5] 李 红,甘筱青.基于医院集团的双向转诊“下转难 "现象研究[J].中国卫生事业管理,2011,(2):95-97.

[6] 江捍平,罗乐悬,张英姬.深圳市社区健康服务中心与医院良性互动机制构建的现状与对策分析[J].中国全科医学,2009,(9):1646-1648.

[7] Crowley P, Drinkwater C. Partnership with patients. Local communities have role in influencing health police[J].BMJ,2000,320(7227):117.