“新医改”背景下公立医院现状及发展对策研究

李习平，刘薇薇，杨柳青，潘小毅

（湖北中医药大学 中医药发展研究中心，湖北 武汉 430065）

公立医院的研究已取得较多的研究成果，在对众多文献进行梳理后，总结出以下三种有代表性的观点：第一种观点认为公立医院管理体制改革的出路在于效仿企业，进行产权改革，实现产权结构多元化，完善法人治理结构。医疗市场的特殊性及其内生的高昂交易成本，极易成为医疗市场各参与方实现自身利益最大化的工具。复杂的市场特征使政策设计对参与方行为既会产生激励也可能产生扭曲，从而导致制度失灵，最终引发制度变迁。以医疗制度变迁中激励机制安排为线索，财政约束、医疗改革的路径选择是深化医疗制度改革的限制因素。第二种观点认为公立医院管理体制的方向应该是完全市场化，市场经济是医院的必由之路。目前有关医疗体制的研究分成理论研究和实证研究。具体而言，是对医疗卫生领域相关政策法规、各相关利益者、主要投资方的意愿等因素进行综合分析，评价非营利性医院内部资金运营情况，总结现有的非营利性医院融资模式及其存在的问题，理顺非营利性医院性质，使医院可以更好的关注社会效益，回归公益性的特点，为构建非营利性医院法人治理制度建立提供理论支持。第三种观点侧重公立医院法人治理结构研究。认为建立公立医院的初衷是为了解决医疗市场的失灵问题，提高医疗服务公平性。国外的研究主要有美国公立医院治理模式及变化趋势的研究[1]。还有英国公立医院的自治和竞争、卫生行政部门职能的转换、医院托拉斯的建立以及公立医院内部治理结构改革[2]，日本独立行政法人国立医疗机构的治理。而国内目前的研究多是侧重于对公立医院治理的某一个方面进行研究，主要研究的内容包括：总结国内公立医院法人治理结构的现状，并对原因进行深入探讨；分析公立医院的法人治理模式及治理变革的路径方面的研究[3]，提出公立医院建立法人治理结构及激励约束机制；继续深化公立医院产权制度、管理制度改革[4～5]，探讨公立医院出资者和医院的关系、公立医院内部权力机构的关系、公立医院和其他利益相关者的关系等问题[6～7]。事实上，医院治理结构所要解决的是委托和代理两大问题，是为了实现代理人不断追求所有者目标而进行的制度设计。公立医院走向法人化，才能为其发展创造良好的制度环境。但并不是所有的公立医院都具备健全的法人治理结构的主客观条件，因此，必须要对医院法人治理制度进行经济分析。综上所述，对医疗改革、公立医院法人治理结构和医疗服务供给进行研究的文献非常丰富，这为笔者提供了良好的基础和有益的借鉴，然而在“新医改”背景下，公立医院面临诸多深层次的问题和矛盾。因此，笔者借用SWOT分析法来分析公立医院的现状，试图寻求“新医改”背景下公立医院的发展对策，使公立医院既能体现社会公益性又能持续发展。

1 “新医改”背景下公立医院的现状分析

在社会主义计划经济体制向市场经济体制的转轨时期，由于医疗卫生权利在政府与市场间的重新配置，必然导致体制性的变革，公立医院曾经在计划经济体制下的医疗服务过程中开展了对重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作，同时承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务，为国民的卫生健康做出了巨大的贡献。然而，随着我国经济体制改革和医疗卫生体制的不断深入，公立医院将面临新的形势。

1.1 公立医院的优势（Strength）分析

1.1.1 公立医院具有人才优势

1.1.2 公立医院具有基础条件优势

在我国实行改革开放之前，公立医院基础设施建设和医疗设备配备等资金投入均是来自于政府的财政投入。公立医院经过几十年的发展和资产的积累，形成了一笔庞大的国有资产，有较雄厚的经济和技术基础，这对于公立医院来说，是民营医院和私人医院无法比拟的。尽管当前很多公立医院的院长不断的呼吁，政府对公立医院的投资减少了，但是从某种意义上说，公立医院基础设施（包括医疗设备、病房或门诊大楼的建设）具有明显的竞争优势。

1.1.3 公立医院具有品牌优势

在过去相当长的一段历史时期，公立医院在救死扶伤、治病救人以及促进国民身体健康等方面做出了巨大的贡献，在国民心中形成了一些固定的印象，患者一旦身体出现不适时，根据过去的看病习惯，会选择公立医院。应该说，我国公立医院品牌具有很高的知名度，在“新医改”的形势下，公立医院拥有自身品牌的优势。

1.2 公立医院的劣势分析（Weakness）

1.2.1 对投资的冲击

改革开放后，在我国财力有限的背景下，政府对公立医院的投资和拨款在不断减少。按照我国设立公立医院的目的，以及公立医院应该履行的职责和相应的功能，在政府投资减少的情况下，公立医院在固定资产投资和医院的建设方面就显得捉襟见肘。

1.2.2 人才竞争机制的冲击

推行“新医改”后，打破了公立医院对人才的管制，人才竞争日趋激烈，依靠原有的人才管理体制很难留住优秀的人才。因此，“新医改”方案对公立医院争夺人才方面产生了巨大的冲击。

1.2.3 对管理模式的冲击

公立医院的出资人就是政府，实行的是党委领导下的院长负责制，医院的管理仍然按照计划经济的管理模式进行管理，这样的结果就是公立医院没有活力。公立医院的效益成为医院院长最棘手的难题，这就诱发了公立医院探索出新的医院利润增长点的激励机制，从而导致社会普遍反映的看病贵、看病难问题的出现。

1.3 公立医院的机会分析（Opportunity）

1.3.1 加强公立医院自身的改革

在新医改方案的五项重点改革中特别强调“建立国家基本药物制度”，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节降低药品价格。政府通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费、增加政府投入等多项措施逐步改革或取消药品加成政策，同时完善了公立医院补偿机制。公立医院适应国家的政策加强自身的改革，过去长期沉积的问题都可以提出来，参照“新医改”的政策导向进行调整，积极谋划、坦然应对，对未来进程充满信心。

1.3.2 探索新的管理体制和运行机制

管理体制是运行机制的基础，运行机制与管理体制相匹配，才能充分发挥作用，形成良好的效果。公立医院管理体制改革的目标最终是要通过扭转公立医院自身不合理的内部运行机制来实现。公立医院产权制度改革势在必行，这是公立医院管理体制改革的突破口。在国家对公立医院的法人治理结构没有进行改革前，公立医院可以在现有的行政隶属体制下，探索公立医院内部的管理体制和运行机制。加强医院文化建设理念，树立学术权威性，崇尚“学术带动临床、创新促进发展”。

1.3.3 全民医保的逐步推进

当全民医保普及城乡后，医保定点医疗单位政府首选为公立医院，全民医保体系通过导入多种筹资渠道，提高了医疗服务的覆盖面，提高了社会人群的医疗服务购买力，让社会弱势人群也能享受医疗，从而拓宽公立医院的医疗服务市场。随着人口老龄化和城市化进程加快，国民对医疗服务需求由单一的医疗型向健康保健型拓展，促使医院的功能从医疗型向医疗、预防、保健等复合型转变，这给公立医院发展带来了巨大机遇。

1.4 公立医院的威胁分析（Threat）

1.4.1 面临民营医院的竞争

推行“新医改”后，民营医院的发展如雨后春笋，在医疗市场上不断地吞噬公立医院的市场份额。与公立医院相比，从法人治理结构、财务、人力资源等方面民营医院具有更大的灵活性，而现有法律法规和管理体制使我国公立医院在改制、融资及资本运作等方面均无法实施，在现行的政策法规框架下无章可循，要想进行改革也面临困难重重。面对迅速发展、滚滚而来的多元化或民办医院林立的竞争局面，国有公立医院束手无策，处于十分难堪和无奈的境地。

1.4.2 就医习惯和就医态度的变化

尽管人们过去一直在公立医院就医就诊，对公立医院形成了比较好的印象，但是随着我国医疗体制改革的不断深入和逐步推进，使得公立医院的资源配置出现了不均衡，加之公立医院的“三长一短”即“挂号排队长、诊疗等候长、付费时间长、看病时间短”的现象普遍反应强烈，使得患者改变了以前的就医习惯，对于一般的小病有多种选择，如社区卫生服务站、民营医院或私人诊所等，在诊治大病、重病时选择公立医院，尤其是三级医院。由于全民医保的逐步推进，患者使用自己的医保卡，到任何一家能接受医保的医院就诊，因此，患者拥有更大的选择权。

1.4.3 患者就医成本的增加

由于公立医院存在政府投资不足，公立医院为了能维持医院正常运作的需要，通过药品的差价来补偿，同时医生的收益与处方挂钩，这就导致在很多公立医院出现“看病贵”的现象，患者的就医成本增加，使得患者对公立医院形成不信任态度，通过不断地放大这种不信任态度，这使得公立医院在转型期面临很大的竞争压力和社会压力。

2 公立医院的发展对策

2.1 差异化策略

差异化战略(differentiation/differentiation strategy)又称别具一格战略、差别化战略，是将公立医院提供的医疗服务差异化，形成一些在医疗市场中能为患者提供具有独特性的医疗服务，这种特色显示在医疗设备、医疗技术或专门的医技人才等方面。如果公立医院的差异化战略成功地实施了，它就成为在医疗市场中赢得高水平收益的积极战略。采取差异化战略而赢得患者信任的公立医院，在面对其他医院拥有同样的差别化优势时，其所处地位比其他竞争对手也更为有利。公立医院可以采用的差别化战略有：

2.1.1 医疗服务差异化

首先，公立医院要对整个医院提供的对外服务观念进行革新，按照CIS设计理念来设计医院的组织形象系统，对全院的医技人员进行规范化管理，无论是行政管理人员、工勤人员还是医生护士都要有服务的意识，以病人为中心。

其次，公立医院要针对不同患者的需求提供不同的医疗服务。在当前的社会经济条件下，我们要正确理解医院的社会公益性，是不是医院提供的药品和医疗服务的价格低于成本价就是体现其社会公益性，显然这是一个误区。公立医院应根据需方的要求提供相应的医疗服务，如提供一些特需医疗服务，满足不同层次患者的需求。

2.1.2 人力资源管理的差异化

目前我国公立医院的人事制度改革还没有实现，公立医院在国家大政方针的指导下，可以进行内部人力资源的差异化管理。

首先，强化科研。根据公立医院自身的实际情况，制定一套科学合理、带有激励机制的科研考核标准十分必要。科研是医技人员提供高质量医疗服务的基石，因此，提高科研能力，为增强医院竞争力奠定坚实的基础。

其次，重视人才差异化。不同领域的人才是公立医院的核心，医院应通过引进、培训不同领域、不同专业的高层次人才，提高公立医院的诊疗水平及医疗服务质量。同时应建立一套考核指标及激励机制，体现“多劳多得”的分配原则，提供更大的发展空间，留住人才。

2.1.3 医疗技术差异化

根据医院资金状况，逐步更新医院的设备；对一些新的病种，可从各方面有针对性地引进一些特殊病种的医疗技术和医疗设备。这种设备或技术针对的不仅仅是来公立医院的患者，同时也针对其他医院的患者，当其他医院收的病人需要这种诊疗而该医院不具备时，就可以到本院来就诊，这样可以提高技术设备的利用率，同时也可成为公立医院的医疗特色。

采用差异化战略具备的条件：（1）公立医院可以有很多途径创造与民营医院或私人医院提供的医疗服务产品之间的差异，并且这种差异被患者认为是有价值的；（2）患者对不同的疾病有充分的预期，并且获得较多的诊疗信息，对医院的选择具有多样性，对医疗服务产品的需求也是具有多样性，即患者对医疗需求是有差异的；（3）在一定区域辐射范围内，采用类似差异化途径的同类医院很少，即真正能够保证该医院提供的医疗服务及医疗服务产品是有显著的差异化的；（4）公立医院具备很强的实力，包括医院经济效益好，医技人员具有很强的科研能力，决策层具有较高的管理能力、统筹协调能力、敏锐洞察医疗市场和宏观政策环境变化的能力；（5）具有以其医疗服务质量或医疗技术领先的声望。

2.2 集中化战略

公立医院集中化战略（Centralized strategy）是指公立医院在医疗行业范围内，将医院的主营业务集中于某一特定的医疗需求群体、提供某一病种的诊治服务或某一地域性市场，通过为这个市场的医疗服务需求者提供比竞争对手更好、更有效地服务的一种战略，从而在最有效服务的医疗目标市场或医疗市场细分中获得更大的社会效益和经济效益。因此，公立医院采用集中化战略可以更好地为病人提供适宜、优质的服务，同时为促进公立医院自身发展，取得医疗市场的竞争优势，公立医院可以采用的集中化战略有：

2.2.1 服务对象集中化

就服务对象集中化而言，主要是基于不同的医疗服务需求者对同一类医疗服务的需要和期望存在明显的差异性。公立医院可将这些人群进行细分，根据不同患者群的某类医疗服务的预期需要，将这些患者群按不同的需求层次和类别分为若干个不同就医者群体，结合公立医院的实际情况，选择其中一个或几个群体作为服务的对象，并采用集中医院一切服务资源来满足其特定的医疗服务需求，如女子医院、儿童医院等。

2.2.2 服务区域集中化

区域集中化主要是针对医疗辐射的范围，公立医院以自身服务的品牌优势来占领一定区域范围的目标市场，如在某一大型社区或在二级城市开设该公立医院的分院，利用该医院的品牌效应，获取一定区域内市场的绝对份额，并在某些品牌服务项目上向更大的区域辐射。

2.2.3 服务产品集中化

公立医院将本院的医疗服务分成两部分：一部分是提供居民基本的医疗保障服务，履行公立医院基本的功能和职责；另一部分就是将医院的各种优势资源进行整合，把医疗服务的范围和自身资源集中在某一个领域的，提炼出1～2个优势病种或优势诊疗技术，从纵深方向发展以满足特定对象、健康相关的特定需求，形成以医疗技术为核心，以各种服务为载体，进行资源积累，打造出该领域内的强势品牌。

公立医院采用集中化战略具备的条件是：（1）对于那些自身资源相对实力比较弱的公立医院，同时，彼此之间的竞争非常激烈；（2）各个医院之间所提供的医疗服务或医疗服务产品基本上是标准化或者同质化的；（3）实现产品差异化的途径很少或无资源实力与强大的竞争对手抗衡；（4）患者在诊疗过程中，调整医院就诊的转换成本比较低；（5）患者对医院的不满意和不信任的程度在加剧。

3 结语

很多学者对公立医院从医疗服务、法人治理等方面进行了论述，随着“新医改”的出台，公立医院既有优势也面临一系列的问题，运用SWOT分析法，对我国公立医院进行深入的剖析，要想彻底解决面临的现实问题，在我国现行的政策法规范围无章可循。因此，笔者在我国现有的国情下，提出公立医院在未来一段时间内可采取的战略。我国公立医院应该根据自身的资源条件以及国家的宏观政策环境，制定符合自身发展的战略，根据自身的条件，在当前的社会经济环境下，适当地选择采取差异化战略或集中化战略，条件成熟时可以向集团化战略转移。

[1]April H.Alexander P.Private participation in health services[R]．washington：The World Bank,2003．

[2]Phua K,Hong F.Attacking Hospital performance on tow frorlts:Network corporatization and financing reforms in singapore[J].Innovations in HeaIth Service Delivery,2003,(10):51-83．

[3]李卫平,阮云洲,刘 能.医院治理结构分析[J].卫生经济研究,2005,(6):3-8.

[4]杜乐勋,郝秀兰.谈我国医院产权制度的创新[J].中国卫生经济,2002,(1):50-55.

[5]厉世华,应争先,马济华.建立和完善医院法人治理结构的实践[J].中国医院,2004,8(6):18-21.

[6]方鹏骞.非营利医院社会营销成本效益分析[J].医学与社会,2006,(2):56-57.

[7]陈建平.实施卫生投融资改革的初步设想[J].中国卫生资源,2002,(6):152-154.