高龄不稳定股骨转子间骨折患者人工股骨头置换术的围手术期护理

徐 俊

高龄髋部骨折患者转子间骨折的发病率约占51%［1］。对此类骨折的治疗有骨牵引保守治疗和Gamma钉、DHS钉等内固定治疗，使骨折在保持良好对位的基础上达到骨折坚强愈合。但在保守治疗过程中，多种并发症是危及患者生命的危险因素［2］，而切开复位内固定治疗对于高龄不稳定股骨转子间骨折的患者来说，因其骨质疏松严重，且多为不稳定的粉碎骨折，各种钉板固定后易出现髋内翻畸形，甚至骨不愈合［3］，而且内固定术后需长时间卧床，易发生坠积性肺炎、尿路感染、深静脉栓塞、压疮等并发症，严重威协患者生命。近年来文献报道，对高龄股骨转子间骨折患者行人工股骨头置换术的疗效优于骨折复位后内固定术，而且随着随访时间的延长其效果更佳［4］。我科2008年5月～2010年10月采用人工股骨头置换术对高龄患者治疗其股骨转子间骨折25例，在医护人员的密切配合下取得了较好的疗效，患者基本恢复伤前自理能力，现将围术期护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例，男16例，女9例。年龄72～87岁，平均81.2岁。按Evans分类:Ⅱ型4例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例。均为不稳定型骨折。伴发肺部慢性感染疾病8例，脑血管疾病7例，心血管疾病5例，高血压病6例，糖尿病5例，合并2种疾病者7例，3种疾病者4例。

1.2 治疗方法 气管插管全身麻醉，患者取侧卧位，髋关节外侧切口，钝性剥离显露关节囊并切开，观察骨折情况，取出股骨头及不能复位的碎骨块，清除髋臼内的软组织，保留大小转子部位较大的碎骨块。注意保护大转子与股骨上端周围的筋膜纤维，以便将大转子解剖复位，必要时将股骨大小转子复位，用钢丝固定。髓腔锉逐级扩髓，尽量清除疏松的松质骨，以便骨水泥与骨质紧密接触。插入假体试模测试前倾角、肢体长度、髋关节活动度及稳定性，用第三代骨水泥技术髓腔内注入骨水泥。选用合适的长柄双动股骨头，将假体柄与股骨额状面呈12°～15°前倾插入髓腔，假体股骨头的中心必须与大转子顶端在同一水平线上。股骨颈周围的骨缺损可用骨水泥充填重塑，骨水泥完全凝固后复位，各个方向活动髋关节无异常后置负压引流，分层缝合切口。术中、术后应用抗菌素，术后48 h拨除负压引流管。根据情况可在术后5～7 d开始髋关节功能锻炼及扶拐下地练习行走。

1.3 结果 25例患者均安全度过围手术期，无病死及严重并发症发生，术后开始负重行走时间为7～30 d，术后平均住院日15 d，所有患者均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 对于老年患者首先要了解其心理状态，因为意外创伤使老年患者难以忍受而出现焦虑、恐惧。本组25例患者均有不同程度的焦虑、恐惧。20例合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病，患者担心手术后情况会更差，甚至死亡，而回避手术治疗。8例患者担心手术费用，认为自己年事已高，不愿让子女受累。4例患者存在盲目乐观，认为手术后可马上下地行走，而不会导致不良后果。围手术期心理护理的主要目的是缓解患者的焦虑与恐惧，帮助其维持最佳的身心状态。首先向患者及家属说明手术治疗的目的、优点、方法疗效及所用材料，让术后恢复期的患者介绍手术体验过程，使患者家属了解手术的相关知识，并告知现有的医疗条件可能出现的并发症、术后康复过程，以取得患者信任，从而解除其思想顾虑，使其具备最佳心理状态。通过心理疏导，本组25例患者主动配合治疗，如期接受手术。

2.1.2 术前训练 (1)为患者制定从术前到术后的功能训练计划，护士应指导患者做屈伸踝关节和足趾关节的运动，并进行大腿和臀部肌肉训练，预防深静脉血栓发生，防止关节僵硬和肌肉萎缩。(2)指导患者训练深呼吸、咳嗽及床上大小便，并正确使用便盆，有助于避免术后坠积性肺炎、尿潴留、便秘的发生，同时可避免不必要的皮肤擦伤。

2.1.3 饮食指导 老年患者饮食主要以高热量、高蛋白质、高维生素、易消化食物为主;对并存高血压患者给予低盐、低脂肪饮食;糖尿病患者应控制饮食，低糖、低脂肪，多吃蔬菜、水果、瘦肉、鱼等，饭菜应可口，易消化，忌生冷、油腻和辛辣。本组患者均为老年人，肠道吸收功能差，易引起低蛋白、低维生素、贫血等症状，造成手术后组织修复、愈合能力低下，致切口感染及愈合不良，必要时建立静脉通道，确保电解质和营养物质的补充。

2.1.4 牵引护理 术前行皮肤牵引或骨牵引，保持患肢外展中立，用丁字鞋固定足部，利用牵引对抗患肢肌肉收缩，减轻患肢肿胀。牵引时经常观察患肢足背动脉搏动情况及患肢末端皮肤颜色、温度、感觉和活动等情况。注意保持有效的牵引，不能随意放松牵引或增减牵引重量。由于老人血管弹性下降，过重牵引会损伤血管导致血栓形成。牵引重量不超过5 kg。在牵引期间鼓励患者做下肢肌肉收缩运动，以防深静脉血栓形成。

2.1.5 完善术前检查 老年患者体质弱，各脏器机能衰退，术前应进行系统的血常规、出凝血时间、生化、肝肾功能及心电图等检查，以掌握手术适应证、禁忌证［5］。对有高血压病者使用降压药后注意监测血压，防止血压降得过快、过低。糖尿病患者血糖应控制在正常范围内，慢性支气管炎患者应积极预防肺部感染。

术前清洁皮肤，备皮，搞好个人卫生，抽血查血型、备血，皮试，根据情况给予适当的抗生素以预防感染。手术前夜要保证患者睡眠充足，必要时给予镇静剂，术前12 h禁食，6 h禁水，术前30 min给予阿托品0.5 mg、鲁米那钠0.1 g肌内注射。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征 使用床边多参数心电监护仪监测生命体征、心电图及血氧饱和度，如有异常及时报告医师。观察意识、尿量，根据患者病情可适当给氧。术前有明显冠心病的患者术后常规送ICU，糖尿病患者每天用末梢血糖仪监测血糖2～3次并及时调整。本组1例术后2 d出现房颤，心电监护发现后在专科医师的帮助下得到及时处理。

2.2.2 切口及引流管的护理 引流管与无菌负压引流袋相接于床旁引流，观察引流是否通畅，注意引流液的量、色、性质并做好记录，如血性液体持续增多，应报告医师及时处理。倾倒引流液时应严格执行无菌操作，当24 h引流液少于50 ml可拔除引流管。严密观察切口敷料渗血情况，避免切口内积血而引起感染，遵医嘱应用抗生素预防感染。2.2.3 预防并发症

2.2.3.1 压疮 老年患者由于体质较差、抵抗力下降、卧床时间长、各种活动受限，易发生压疮，要保持床铺平整、清洁、干燥，随时更换敷料及潮湿床单。翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，对骶尾部及受压处皮肤给予美皮康贴保护。

2.2.3.2 肺部感染 术后6 h让患者床头抬高15°～20°，以利于呼吸。术后1周左右在身体允许的情况下，协助拉吊环，做扩胸运动，增加肺活量。原有肺部慢性感染的患者，给予有效抗生素的同时，术后3 d内予超声雾化吸入，稀化痰液，并叩击背部，鼓励其定时做深呼吸，指导做有效咳嗽。本组3例术后5 d出现咳痰、发热等肺炎症状，调整抗生素治疗3 d后逐渐缓解。

2.2.3.3 预防便秘 老年人胃肠道消化功能降低，加之卧床、肠蠕动减弱，应嘱患者进食高蛋白质、高热量、高维生素、易消化食物，以提高机体抵抗力。进食少者，必要时静脉滴注氨基酸、白蛋白、脂肪乳剂等。保证足够的饮水量，多食水果、蔬菜等粗纤维食物，每日数次按摩腹部。有便秘倾向者可口服蜂蜜，排便困难时可给予缓泻剂或肛注开塞露。

2.2.3.4 预防假体松动、脱位 髋关节脱位好发于置换术早期，其发生率文献报道为0.2% ～6.2%［6］。患者术后回病房最好3～4人搬运，分别托起患者的头、颈、躯干、下肢，同时用力将患者平放于床上，搬运时注意患髋的保护以防假体滑脱。翻身、大小便等行为动作时应注意保持髋部稳定性，动作轻柔，双手托髋部，切忌动作过大、过猛，避免患肢内收、外旋。卧床时患肢给予丁字鞋制动，必要时给予皮牵引，同时在膝关节处垫一薄软枕，保持其功能位，同时将患肢抬高20°～25°，利用重力原理，促进静脉回流［7］。密切观察髋关节处有无包块、患肢有无短缩等异常情况，及时发现，及时处理，避免患肢受压，尤其是避免腘窝受压，避免过度屈髋，以促进静脉回流。

2.2.3.5 预防静脉血栓 下肢深静脉血栓形成其发生率文献报道差异较大，一般为 0.4% ～ 48.4%［5，8，9］。密切观察患肢颜色、局部皮肤温度、感觉及周围血运情况，有无异常被动牵拉足趾疼痛，有无腓肠肌压痛。鼓励患者术后开始加强小腿肌肉静态收缩和足踝关节的主动、被动环转运动，20次/min。主动环转适用于麻醉作用消失后，或术后疼痛较轻，患者体质较好时;被动环转适用于麻醉消失前，患者疼痛能忍，体力较差时，由护士或他人操作，必要时用抗凝剂。

2.3 功能锻炼 帮助患肢踝关节主动、被动的背、跖屈活动，股四头肌收缩锻炼以及患肢从远端到近端的按摩，以促进静脉血回流。术后第1 d，在护士的指导下即可让患者坐起30 min，2～3次/d。术后第2 d，帮助患者髋关节活动，但屈曲不超过60°，每次不超过30 min。第3 d至术后2周可不负重下地活动，3周后即可扶腋杖下地部分负重［10］。行走时髋关节屈曲不超过90°，内收不超过20°，并鼓励患者做反复自主协调的髋、膝关节伸屈操练，3轮/d，每轮至少10次。训练2～3 d后逐渐去除腋杖或步行器，练习正常行走并使用手杖。训练时注意保护患者，避免发生意外。卧床时伸直患肢，防止髋关节屈曲挛缩。术后2周切口愈合拆线，可出院。

3 出院指导

出院前向患者及家属讲明继续康复治疗的方法和注意事项，包括主动、抗阻力主动肌肉练习方法，尤其外展肌群肌力的锻炼，尽量避免做过度屈曲髋、膝关节的活动。嘱患者不要将两腿在膝部交叉放置，不要坐小矮凳，不要蹲，不要爬陡坡，以免髋关节过度内收或前屈。嘱患者术后3个月内避免侧卧、6个月内患肢避免内收和外旋，站立时患肢外展，避免屈髋下蹲。

4 讨论

随着社会的发展，人们生活水平的提高，人类的平均寿命的增加，股骨转子间骨折发生率也明显提高。为了提高老人的活质量，人工股骨头置换术已成为治疗高龄骨折患者有效的方法，但围手术期护理质量与患者疾病康复关系极为密切［11］。护士应积极开导，消除患者的不良心理以配合治疗，术前应进行严格的全面检查，对患者健康状况作出正确评估。积极治疗原发病，术后密切观察病情变化，注意体位护理，早期功能锻炼，保证手术成功，促进患者早日康复，改善、提高高龄老年人的生活质量，同时减轻家庭、社会的负担。

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