醉酒状态下轻微外伤后蛛网膜下腔出血的法医学鉴定

刘建锋，卞 蕾，罗良鸣，朱 华

（1.温州市公安局刑事科学技术研究所，浙江 温州 325000；2.温州医学院法医学系，浙江 温州 325035）

醉酒状态下轻微外伤后蛛网膜下腔出血的法医学鉴定

刘建锋1，卞 蕾1，罗良鸣1，朱 华2

（1.温州市公安局刑事科学技术研究所，浙江 温州 325000；2.温州医学院法医学系，浙江 温州 325035）

法医病理学；蛛网膜下腔出血，创伤性；酒精中毒

颅内动脉或静脉破裂，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血。根据引起血管破裂的原因不同，蛛网膜下腔出血可分为外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）和自发性蛛网膜下腔出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage）。在法医学鉴定实践中常需判断出血的性质，也是案件定性的关键。单纯的外伤或疾病引起蛛网膜下腔出血的鉴定并不难，但很多情况下，外伤、疾病以及其他因素混杂在一起，给鉴定带来了困难。饮酒后轻微外力引起蛛网膜下腔出血案例经常发生，饮酒在此过程中起到一定作用，也已经成为法医学界的共识，但饮酒在死亡中的参与度，学界争议较大。笔者结合在实践中鉴定的两个案例，并查阅相关文献，提出了自己的看法，希望引起法医学同行对此类案件性质判定的重视。

1 案例资料

案例1：某男，27岁，饮酒后与人发生争执，被一拳击中头部左侧后倒地昏迷，送医院抢救无效死亡。尸体检验发现，死者右下唇黏膜灶性挫伤，弥漫性蛛网膜下腔出血，未见脑组织挫伤及其他异常，检验中未找到破裂出血的血管，脑血管未见粥样硬化及畸形病变。其余体表及器官均未见损伤改变。理化检验发现死者心血中乙醇质量浓度为3.04mg/mL。

案例2：某男，32岁，半夜与人一起饮酒时发生争吵，拉扯时倒地不起，“120”赶到时已死亡。尸体检验发现死者左额部、左上唇小灶性擦伤，弥漫性蛛网膜下腔出血，以脑底为重，未见脑组织挫伤、脑底动脉粥样硬化，未找到破裂出血的血管。镜下发现蛛网膜下腔和大脑实质内部分血管管壁增厚、钙盐沉积。其余体表及器官均未见损伤改变。理化检验发现死者心血中乙醇质量浓度为2mg/mL。

2 讨 论

2.1 关于法医学诊断

本文中两个案例有一些共同的特点：（1）均达到急性酒精中毒的状态；（2）外伤轻微，不足以致死；（3）弥漫性蛛网膜下腔出血；（4）未见脑挫伤，未见严重动脉粥样硬化及血管畸形，未找到破裂出血的血管；（5）无其他致死性外伤及疾病。对于此类蛛网膜下腔出血，国内外学者的看法存在一些分歧，部分学者倾向于诊断为外伤性蛛网膜下腔出血。国内学者于晓军等[1]认为，典型饮酒后轻微外力引起的tSAH的特征为：（1）多见于青壮年男性，酗酒后；（2）常由较轻外力打击头面部或颈上部，可无明显体表损伤或损伤轻微，不伴明显脑挫伤、颅骨骨折和其他颅内出血；（3）常在伤后短期内死亡；（4）出血多集中于脑底，亦可呈弥漫性。根据这些特征，本文中两例应该诊断为tSAH。但笔者查阅了国内外部分文献，结合案件后续处理的情况，对这类出血诊断为tSAH有不同的看法：（1）tSAH这一概念在法医学界应用较多，国内外尚无统一的定义，不同的领域、学者有不同的看法，甚至有人建议取消tSAH这一名词[2]。（2）传统的观点认为，tSAH为机械性损伤引起，主要位于脑挫伤部位，出血原因为皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，或额面部外伤使头部突然后仰引起脑底动脉破裂[3]。也有学者认为，破裂的血管主要是椎动脉、颈内动脉和基底动脉，甚至是小脑挫伤[4]。有学者把tSAH称为原发性蛛网膜下腔出血，把继发或并发于其他脑损伤的称为继发性蛛网膜下腔出血[5]。（3）为了防止tSAH诊断泛化，Contostavlos[6]提出了4条诊断标准：广泛性脑底蛛网膜下腔出血为唯一致死病变；有中度头部外伤史，尤其是涉及面部、颈部和颅底时；外伤与昏迷或死亡的时间间隔合理，一般较快，约1h以内；不存在引起蛛网膜下腔出血的血管病变。（4）有学者认为，tSAH不应作为一个诊断，而应该认为是轻微外力诱发的自发性蛛网膜下腔出血[2]。（5）醉酒状态轻微外伤后蛛网膜下腔出血诊断为tSAH，会对死因分析和外伤参与度等产生影响，进而影响司法审判。在这两个案例的法医学鉴定中，根据上述分析，我们把醉酒状态轻微外伤后蛛网膜下腔出血，直接诊断为弥漫性蛛网膜下腔出血，也就是说，这种蛛网膜下腔出血，笔者倾向于诊断为自发性出血。

酗酒是蛛网膜下腔出血的一种高危因素，酒精对其影响主要有[7]：（1）加快心率，升高血压；（2）扩张脑血管；（3）抑制脑血管收缩；（4）抑制凝血酶活性；（5）影响运动协调性；（6）酗酒者更易激惹。酗酒后，由于脑血管和凝血系统均处于一种正常和异常之间的临界状态，轻微外力作用可引起蛛网膜下腔出血。有报道指出，醉酒状态下，在排除其他诱因和外伤后，也能诱发自发性蛛网膜下腔出血[8-9]。这就存在一个问题，如何去界定外伤的有无和外伤的程度。通常认为，外伤需要存在损伤的病理学改变，肉眼或显微镜能够观察到。这两个案例中，尤其是案例2中，仅仅只有面部存在小灶性擦伤、脑内血管存在蛛网膜下腔自发性出血的病理学基础，很难找到外力作用于颅内的依据，如果诊断为tSAH，笔者认为不妥。

2.2 死因分析

死亡原因这一概念来源于国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD），根据ICD10的描述，死亡原因指的是所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及任何造成这类损伤的事故或暴力的情况。不包括症状、体征和临死方式。法医学上的死亡原因虽来源于ICD，但又有所不同，通常是指导致死亡的疾病或损伤[3]，不包含造成损伤的事故或暴力的情况。国内有些学者[10]在死因分析时，主张采用ICD的死因定义，这又涉及事故或暴力情况能否作为死因的问题。有学者[7]认为，醉酒状态轻微外伤后蛛网膜下腔出血的根本死因为打击头部的暴力，tSAH为直接死因。不论是打击头部的暴力还是头部的损伤作为根本死因，都认为暴力或损伤是导致死亡的主要原因，这会为死因或损伤参与度的分析甚至定罪量刑带来一些后续问题。关于死因或损伤参与度的分析，目前法医学界仍未达成共识，主流的观点认为根本死因的参与度在60%以上[11-12]。既然轻微外力或损伤是导致死亡的主要原因，那么其参与度也在60%以上，显然这有失偏颇。

在本文两例醉酒状态轻微外伤后蛛网膜下腔出血的案件鉴定中，笔者认为急性酒精中毒时脑血管和凝血系统所处的这种临界状态，可能就是一种病态情况，类似于过敏体质的特异性体质，由机体自身的因素引起，由于个体对酒精的敏感性也存在差异，这种脑血管和凝血系统所处的临界状态就构成了蛛网膜下腔出血的病理基础，而且，在排除其他诱发因素和外伤后，醉酒也能诱发自发性蛛网膜下腔出血。因此认为，蛛网膜下腔出血为直接死因，而外伤或暴力是诱发因素，急性酒精中毒或（和）脑血管病变为主要死因。

2.3 目前此类鉴定存在的问题

醉酒状态轻微外伤后蛛网膜下腔出血的案件鉴定中，我们遇到了很多问题，如外伤性蛛网膜下腔出血的诊断、出血的机制、鉴定中蛛网膜下腔出血是外伤性还是自发性、事故或暴力情况能否认为是死因、诱发因素能否归类死亡原因中、根本死因的参与度是否一定在60%以上，这些问题已存在多年，但到目前为止还没有统一的认识，这给鉴定带来很大的困难。笔者呼吁广大的法医工作者尤其是法医学家们，集思广益，对此问题的鉴定形成一个规范。

[1] 于晓军，吴家马文，吴梅筠.外伤性蛛网膜下腔出血的研究现状[J].法医学杂志，1998，14（1）：46-50.

[2] Boström K，Helander CG，Lindgren SO.Blunt basal head trauma：rupture of posterior inferior cerebellar artery[J].Forensic Sci Int，1992，53（1）：61-68.

[3] 赵子琴.法医病理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004.

[4] Chen JH，Ishikawa T，Michiue T，et al.Cerebellar contusionsasa possible cause oftraumatic basal subarachnoid hemorrhage：a case report[J].Leg Med（Tokyo），2010，12（2）：97-99.

[5] 张益鹄.外伤性蛛网膜下腔出血[J].法医学杂志，1998，14（4）：249-250.

[6] Contostavlos DL.Isolated basilar traumatic subarachnoid hemorrhage：an observer’s 25 year re-evaluation of the pathogenetic possibilities[J].Forensic Sci Int，1995，73（1）：61-74.

[7] 于晓军，吴家马文.酗酒后外伤性蛛网膜下腔出血及其死因分析[J].法律与医学杂志，1995，2（1）：27-28.

[8] Hillbom M，Saloheimo P，Juvela S.Alcohol consumption，blood pressure，and the risk of stroke[J]. Curr Hypertens Rep，2011，13（3）：208-213.

[9] 董福生，陈新华.饮酒与蛛网膜下腔出血[J].河北医药，1991，13（4）：203-204.

[10]陈忆九，王慧君.法医病理司法鉴定实务[M].北京：法律出版社，2009.

[11]于晓军，王海鹏，赖小平，等.法医学死因分析及其参与度划分规范的探讨[J].法医学杂志，2010，26（5）：383-386.

[12]北京市高级人民法院法医室伤与病关系研究组.外伤在与疾病共同存在的案件中参与度的评判标准（草案）[J].法律与医学杂志，1994，1（2）：61-64.

2012-02-16）

（本文编辑：张建华）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.04.015

1004-5619（2012）04-0305-02

刘建锋（1973—），男，浙江乐清人，主检法医师，主要从事法医病理学、法医临床学检验和鉴定

朱华，男，副教授，主要从事毒理病理学研究；E-mail：wzzhhua@163.com