前白蛋白在COPD呼吸衰竭患者机械通气撤机过程中的临床意义

王建华 浙江省金华市人民医院 金华 321000

呼吸机机械通气是治疗慢性阻塞性肺病（COPD）呼吸衰竭的有效手段。笔者回顾性分析呼吸机机械通气治疗的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床资料，探讨前白蛋白（Pre－Alb）水平对机械通气治疗时间的影响，以利于临床实际工作中控制不利因素，尽早使患者脱离呼吸机。

1 临床资料

2008年6月—2011年2月在我院ICU住院机械通气治疗的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者56例，其中男 40例，女 16例，年龄 49～89岁，平均（68±12）岁。所有病例均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺病诊治指南》标准，呼吸衰竭符合第7版《内科学》诊断标准。上述病例按撤机前前白蛋白水平分为≥250mg/L组（A组）和＜250mg/L组（B组）。A组男 20例，女4例，平均年龄（74±6）岁。B 组男 20例，女 12例，平均年龄（70 ±10）岁。两组患者性别构成及年龄具可比性（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组患者撤机前均给予抗炎、祛痰、平喘、营养支持等治疗。机械通气应用：开始一般采用CMV或IPPV模式。如无呼吸窘迫出现转换SIMV+PSV 模式，参数设置：频率 14～16次，I:E=1.5～2，潮气量 8～10 mL/kg，FiO240%～50%，PEEP 3～6 cmH2O。根据血气分析调整参数，保持PaO2＞80 mmHg，PaCO230～35 mmHg。机械通气撤离一般采用SIMV+PSV过渡撤机方法，SIMV频率由12次/min开始，逐渐下调至6次/min，准备撤机。呼吸机撤机指征：①导致患者呼吸衰竭需要机械通气的病因好转或去除。②患者意识清楚，没有持续静脉使用镇静药，有自主呼吸能力，自主咳痰能力好转。③氧合指数（PaO2/FiO2）＞150～200mmHg，呼气末正压（PEEP）＜5～8cmH2O，吸入氧浓度≤40%～50%，分钟通气量＜15L/min，动脉血pH≥7.25。慢性阻塞性肺病（COPD）患者动脉血pH＞7.3，动脉血氧分压＞50 mmHg，吸入氧浓度＜0.35。④血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需血管活性药治疗或只需小剂量血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺每分钟≤5 μg/kg[1]。为缩短撤机时间，也可采用CPAP撤机。撤除机械通气改套管内吸氧，根据病情如咳嗽吞咽反射正常考虑拔管，否则继续留置吸氧，吸氧流量为2～4L/min。

撤机成功的标准为停用有创呼吸机24 h以上未再进行有创机械通气。

2.2 监测指标 有创机械通气撤机前1天或当天抽取静脉血检测血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（pre－Alb）和血常规检查。

2.3 统计学方法 采用SPSSl5.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用Fisher’s精确计算概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

A组机械通气时间平均（15.5±4.3）天，脱机后24 h内再次机械通气1例。B组机械通气时间平均（34.2±2.8）天，脱机后24h内再次机械通气9例。B组的机械通气时间与脱机后再次机械通气数均大于A组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组撤机前血生化指标、血常规及动脉血气分析比较，A组血总蛋白（TP）、白蛋白（ALb）、pre－Alb均高于 B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组实验室指标检测比较（±s）

表1 两组实验室指标检测比较（±s）

注：与 B组比较，△P＜0.05

组别n/例TP/（g/L）Alb/（mg/L）pre-Alb/（mg/L）WBC/（×109/L）RBC/（×1012/L）Plt/（×109/L）A组 24 69.55±4.33△ 38.21±3.45△ 266.00±13.30△ 10.92±5.59 4.52±0.58 142.10±28.46 B组 32 56.51±8.21 28.03±5.17 89.00±19.80 10.84±5.14 4.41±0.63 158.32±53.82

4 讨论

长期机械通气患者应激反应剧烈，易出现负氮平衡，总体蛋白合成速度下降，呼吸肌因营养不良和失用性肌萎缩，导致其张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳[2]。Delmore[3]指出机械通气患者的血清低蛋白水平可影响脱机能力和患者预后。营养不良对COPD患者的影响主要为：①呼吸肌力量和呼吸肌耐力下降，呼吸肌疲劳，呼吸机依赖，撤机困难。②表面活性物质生成减少，肺顺应性降低，呼吸功增加。③呼吸中枢对缺氧的敏感性降低，呼吸驱动功能受损。④免疫功能受损，易并发感染，且感染不易控制。⑤白蛋白降低引起血浆胶体渗透压下降，导致肺水肿。⑥呼吸道内皮修复功能受损[4]。对机械通气患者，加强营养支持治疗，保持正氮平衡，对早日实现脱机至关重要。白蛋白能准确反映营养情况，但由于白蛋白半衰期长达20天，不能及时反映营养情况的变化。

前白蛋白（pre－Alb）是肝脏合成的糖蛋白，半衰期约1.9天，琼脂电泳时位于白蛋白之前，其血清浓度可反映肝脏合成和分解蛋白的功能。血清pre－Alb是负急性时相蛋白，所以许多因素如严重感染及较大的损伤等都可以使之减低，故可作为营养不良的诊断和监测指标。

本研究中，两组患者在一般情况、治疗、生命体征无显著性差异的情况下撤机，A组机械通气时间、24 h内再次机械通气数均少于B组（P＜0.05），主要原因是营养状况的不同。提示前白蛋白降低时撤机存在一定的风险。动态监测前白蛋白情况有助于了解患者营养状况，及时调整营养支持治疗方案。

［1］中华医学会.重症医学分册·临床技术操作规范[M].北京：人民军医出版社，2009：159-160.

［2］钱天鸿.营养支持对机械通气患者的预后影响［J］.中国基层医药，2009，16（6）:964.

［3］Delmore BA.Levine’s framework in long-term ventilated patients during the weaning course［J］.Nurs Sci Q，2006，19（3）：247-258.

［4］顾宇彤，蔡映云.慢性阻塞性肺病的营养治疗［J］.医师进修杂志，2001，24（1）:8.