毒性中药临床应用的隐忧

文◎翟胜利 李京生

▲天南星原植物--东北天南星

▲白附子

▲藤黄

毒性中药本是中药中的一种。然而，近年来，因误用毒性中药中毒甚至致人死亡的事故各地时有出现，北京地区也曾发生过多起：一个外地打工者，喝酒时因误喝了家里自制的含生草乌的药酒中毒，救治不及时而死亡；郊区一个体诊所的生石膏中混入砒霜，造成2个患者死亡。医疗单位在治疗中也发生过因服用含有毒性中药炮制饮片过量而中毒的事故，毒性中药安全使用中所存在的问题越来越受到人们的关注。

毒性中药本是治病救人的良药

毒性中药是指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的中药。毒性中药分炮制和不炮制两种。毒性中药材不经加工或不经减毒处理加工后用于中药处方调剂的饮片为毒性中药饮片；还有一类称为毒性中药炮制饮片，即将毒性中药材按中医药理论根据中医临床需要进行炮制加工成饮片，毒性中药材经炮制加工后毒性降低或毒性消除，这类中药饮片在药房管理上不需按毒性中药管理而是按普通中药饮片管理。

根据国务院《医疗用毒性药品管理法》的规定，毒性中药品种有28种，具体品种有：砒石、水银、轻粉、红粉、白降丹、生附子、生白附子、生川乌、生草乌、生天南星、生半夏、生马钱子、雪上一枝蒿、洋金花、闹羊花、生千金子、生天仙子、红娘虫、雄黄、斑蝥、蟾酥、青娘虫、生狼毒、生甘遂、生藤黄、砒霜、红升丹。

根据有关规定，毒性中药饮片的生产企业必须取得资质，生产必须按中药饮片生产质量管理规范（GMP）要求进行生产。

毒性中药的经营必须按《医疗用毒性药品管理法》的规定进行销售。

由于毒性中药使用有严格的规定，未经炮制的毒性中药饮片，如生川乌片，临床上这类毒性中药饮片使用较少；另一类经过炮制的毒性中药炮制饮片在中药饮片药房管理中是按普通中药饮片管理的，现在临床上使用比较多的如附子的炮制品黑顺片和白附片，半夏的炮制品法半夏、姜半夏、清半夏，草乌的炮制品制草乌，川乌的炮制品制川乌。用量较少的天南星的炮制品制天南星片，甘遂的炮制品制甘遂，白附子的炮制品制白附子等。

这两种饮片如果炮制、使用不当，或使用了假劣饮片都会给患者带来健康威胁。

毒性中药炮制大有讲究

《药典》虽然规定了毒性中药的炮制方法，但是各地的炮制方法各异，各地用药习惯的差异，炮制存在质量标准的不统一的问题。如半夏的炮制，一些地区沿用省或地区的炮制规范炮制，笔者曾经考察过广州的医院药房所使用的法半夏，其炮制方法与北京的不同，性状也不同。《药典》2011年版规定制川乌的炮制方法是：取川乌，大小个分开，用水浸泡至内无干心，取出，加水煮沸4～6小时（或蒸6～8小时）至取大个及实心者切开内无白心，口尝微有麻舌感时，取出，晾至六成干，切片，干燥。而《北京市中药饮片炮制规范》2008年版规定的炮制方法是：取川乌原药材，除去杂质，大小个分开，浸泡10～12天，每日换水2次，每3天倒缸1次，泡至口尝无麻辣感为度，洗净，取出，加甘草金银花水，用武火煮3～4小时，随时翻动，至内无白心为度取出，晒4～5成干，切厚片，干燥。每100公斤川乌，用甘草5公斤，金银花2公斤。上世纪90年代以前，北京地区使用的制川乌和制草乌基本上都是用此种方法炮制的。

两种炮制方法炮制使用的辅料不同，炮制程度不同，《药典》方法规定要炮制到“口尝微有麻舌感时”，《北京市中药饮片炮制规范》方法规定要炮制到水“泡至口尝无麻辣感为度”后用甘草金银花水煮。《药典》方法与《北京市中药饮片炮制规范》方法明显不同，《北京市中药饮片炮制规范》规定的方法是北京中药饮片炮制特色之一，可惜这种方法自本世纪以来已很少使用了。

▲天仙子原植物——莨菪

炮制不规范的毒性饮片可致人死亡

毒性中药饮片炮制加工由于工艺复杂，成本高，有些具有毒性中药饮片生产资质的生产企业不愿生产，而一些在市场出售的、没有资质的企业或个体加工户加工的产品，由于受到设备和技术等方面的制约，其产品质量很难保证，在市场上时常可以见到炮制不合格的饮片，如制川乌、制草乌折断后口尝有很强的麻舌感。如附子由于是在夏季采收，历来都是在产地直接用鲜药材直接趁鲜加工炮制成盐附子、黑顺片、白附片等规格，黑顺片和白附片经炮制后毒性很小，饮片口尝味淡，无麻、刺舌感，可以直接用来调剂处方使用，但是，长期以来，市场上的黑顺片和白附片质量不合格的较常见，口尝有明显的麻刺舌感。另据了解，白附片加工时要去皮，过去是手工操作刮去外皮，损失大，现在有人加工为了省工减少损失，采用化学原料处理去外皮。

加工不合格的毒性中药炮制饮片服用后会造成严重后果。如半夏中毒表现主要为口腔及咽喉部黏膜的烧灼感和麻辣味，胃部不适，继而出现喉舌肿胀，言语不清，吞咽困难、剧烈呕吐、腹痛腹泻，严重者抽搐，喉部痉挛，呼吸麻痹而死亡。天南星中毒表现为咽喉干燥有烧灼感，舌体肿大，口唇水肿麻木，味觉丧失，声音嘶哑，张口困难，面色苍白、四肢麻木，严重者痉挛、窒息、昏迷、呼吸停止。

此外，饮片掺假现象也时有发生。由于有的毒性中药炮制饮片价格略高，有掺假和伪品的现象出现，如半夏的炮制品法半夏、清半夏、姜半夏等掺杂水半夏，或以水半夏剪去尖端后混充半夏炮制品；市场还出现过有人用木薯加工后冒充制白附子片等。这都会延误治疗，为患者健康埋下隐患。

剂量过大可致患者中毒

有的医生担心现在的中药大部分是栽培的质量不如野生的，为了达到治疗效果加大剂量。如黑顺片和白附片《药典》规定的剂量是3～15克，有的中医大夫一剂药可用到80克，甚至还有用的更多的。附子含双酯型类生物碱次乌头碱(C33H45NO10) 、乌头碱(C34H47NO11)等成分，虽然经过炮制减毒处理，但是如果使用了炮制不合格的饮片或者剂量过大会造成中毒事故，中毒常见症状有口舌、面部及全身麻木， 肢体颤抖及口腔灼热、流涎、恶心、呕吐、头昏、眼花、心慌胸闷、烦躁不安、呼吸困难、瞳孔散大、面色苍白、心律紊乱，甚至死亡。如北京就出现过病人服用一剂药剂量20克的制草乌后出现中毒的情况。

有些毒性中药炮制饮片法规规定的剂量不够合理。如制川乌、制草乌，近几年版的《药典》都规定剂量为1.5～3克，但根据笔者实际中调查了解，中医师开处方很少按这个剂量开处方，多数大于这个剂量，在医疗单位，药房人员可以直接与医生联系，请医生双签字，而在药店找不到医生，又考虑到经营利益问题，一般都直接调剂。笔者认为，根据中医临床的治疗经验来看，《药典》规定的制川乌、草乌的剂量的确偏低，需要修改。

调剂方面有的医疗单位或药店调剂操作不规范，《药典》规定制川乌、制草乌宜先煎、久煎，而处方调剂时常常是医生处方中注明先煎，调剂人员则单包，处方中不注明，则不单包。放在群药一同煎煮。

人才缺乏使炮制质量难以保证

目前，中药行业从事炮制工作的人很少，在中药饮片厂从事炮制工作的专业技术人员更少，尤其是从事毒性中药炮制的人更是稀缺，有的虽然是经过系统专业学习过的，但是缺乏实际炮制工作经验。一些炮制技术濒临失传。现在的国内状况是一些没有经过学习培训的、没有资质的个体户在从事中药炮制，中药炮制饮片的质量尤其是毒性中药炮制饮片的质量难以保证。此外，一些经营单位为了经济利益，从非正规渠道购进毒性中药炮制饮片，质量上存在问题，对患者使用造成了不安全隐患。

建议尽快实施生产批准文号管理

由于有毒中药饮片使用涉及安全问题，笔者建议应从几个方面加强管理。应尽快对有毒中药炮制饮片实行批准文号管理。饮片批发经营单位应从具有毒性中药饮片生产资质的、信誉好的饮片生产企业直接购入毒性中药炮制饮片，禁止从非正规渠道购进。对于用量大的如半夏、附子等毒性中药炮制品，有关部门可以组织专家和经营单位考察确定几个具有生产资质、信誉好的饮片生产企业作为定点供应单位，以利于保证饮片质量，便于管理。加强对临床医生使用毒性中药炮制饮片方面的培训，合理使用毒性中药炮制饮片，建议《药典》对制川乌、制草乌的剂量进行修改，以利于临床应用。加强对于毒性中药炮制技术方面的研究，尤其是对各地区长期使用的疗效好的炮制方法的研究，对于生产企业生产出来的毒性中药炮制饮片应注明是采用何种方法炮制的，以利于医生选择使用，另外还要加强对于古代炮制方法的整理研究，筛选出好的炮制方法，进行生产和临床应用。同时加强炮制人才的培养，以使毒性饮片炮制工作后继有人，确保中药饮片安全有效。