活血化瘀软坚散结法治疗早期肝硬化的经验探讨

赵 康

湖北中医药大学，湖北 武汉 430000

活血化瘀软坚散结法治疗早期肝硬化的经验探讨

赵 康

湖北中医药大学，湖北 武汉 430000

肝硬化由于肝脏纤维化导致其功能的衰退而出现右胁胀痛坚硬，恶心纳差，倦怠乏力，腹筋怒张，红丝赤缕，舌紫暗，脉弦等临床症状。张建军教授认为肝硬化病人以肝郁脾虚为本，结合血瘀成痞之因，标本兼治，其疗效往往令人满意。

肝硬化；血瘀；湿热疫毒；活血化瘀

肝硬化是指由于病毒、虫积、酒食或药物等不同病因长期损害肝脏，致肝细胞变性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，逐渐造成肝脏结构不可逆改变。肝硬化或肝纤维化是现代医学病理形态学概念，中医学古代文献并无其明确记载，但根据其发病的病因病机及临床表现，中医常将其归入“血瘀”、“黄疸”、“癥积痞块”、“积聚”等病证范畴。目前西医在早期肝硬化阶段以抗病毒为主要治疗手段，具有服用时间长、长期使用副作用大、耐药率高及费用较高等问题，治疗效果有时并不能让人满意。祖国中医药学对早期肝硬化病人临床症状的缓解，生活质量的提高及治疗费用的降低，具有独特的优势。张建军教授对于早期肝硬化病人的治疗，运用活血化瘀、消痞散结、抗纤软肝的联合疗法治疗效果尤佳。

1 发病机制

1.1 肝血瘀阻 《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”“肝主疏泄”与“肝主藏血”之间的协调关系被打破是形成肝血瘀阻的主要病理基础［1］。湿热入侵，阻滞肝经，肝气不舒，湿热日久酿毒，或者疫毒入侵，专着于肝，导致肝气郁结，病久入络，导致肝血瘀阻，同时情志所伤、劳倦等均可扰乱气机，或耗伤正气，亦可导致肝血瘀阻［2］。

1.2 正气虚弱 《瘟疫论》中“其感之深者，中而即发，感之浅者，邪不胜正，未能顿发，或遇饥饱劳碌，忧思气怒，正气被伤，邪气始得张溢。”吴有性明确指出人体正气与疫邪在发病过程中的消长辩证关系对疾病是否发生，起病轻重程度及疾病预后有着重要影响。从现代医学观点来看，人体的免疫能力、肝脏本身代偿能力及组织细胞的修复能力，均属于中医的“正气”范畴。肝纤维化或肝硬化的形成，除了肝血瘀阻这个关键因素外，与人体正气强弱也存在很大的关系。《素问·经脉别论》也提到人体正气强弱在感邪后发病中的作用。在感受湿热疫毒之邪后，如人体正气足，“勇者气行则已”；若正气不足，则“怯者则着而成病也”，正气无力驱邪外出，湿热疫毒隐伏肝脏，一旦正气不足以抗邪则疾病发作。

2 治疗思路

肝硬化病人发病机制其本在于湿热疫毒隐伏及正气虚弱，其标在于血瘀或癥积成痞致病。其发展过程即是机体正气之本在外邪入侵后渐损，而肝血瘀阻之标则渐强的综合反映。肝纤维化或肝硬化系因肝病既久，乘脾犯胃及肾，致肝、脾、肾俱损，气、血、水相互搏结，气滞血瘀，因此治则要以活血化瘀为基础，辨证滋补肝肾或温补脾胃［3］。根据本病本虚标实、虚实夹杂的病机特点，治疗上在调治肝脾肾等各脏功能的同时注意滋补气血阴阳，从而达到正复邪去病安的目的。这种综合治疗思路对于早期肝硬化患者有较好的疗效及预后。

3 病案举隅

王某，男，49岁，2013年1月20日初诊。自诉形体消瘦，纳差，乏力，查体可见胁下痞块明显，质地较硬，固定不移，刺痛，面色晦暗，胸前可血痣赤缕，舌质紫，脉弦细，辩证属瘀血内结型，治疗宜活血化瘀、软坚散结。处方以鳖甲煎丸（鳖甲胶、阿胶、蟅虫、蜂房、鼠妇虫、土鳖虫、蜣螂、硝石、柴胡、黄芩、半夏、党参、干姜、厚朴、桂枝、白芍、射干、桃仁、牡丹皮、大黄、凌霄花、葶苈子、石韦、瞿麦等），日三次，每次5g。其服用一月后纳差、乏力症状改善，服用三月后诸症明显改善，西医学生化指标提示丙谷转氨酶由89U／L降低至38.9U／L，总胆红素由38.1umol／L降至12.4umol／L，肝胆脾胰B超提示门静脉宽度由1.3cm降至1.1cm。

4 讨论

鳖甲煎丸出自中医经典《金匮要略》，该丸配伍严谨，组方科学，其中鳖甲滋阴清热、软坚散结为君药；蟅虫、蜂窝、赤硝、蜣螂、桃仁、丹皮、芍药、大黄化瘀通滞；柴胡、桂枝、半夏、厚朴调理气机；人参、阿胶补气养血［4］。现代研究证实鳖甲、柴胡、黄芩尚有抗病毒作用，君药鳖甲可促进肝细胞合成白蛋白，纠正白／球蛋白比例倒置，有抗肝纤维化作用。通过对鳖甲煎丸的药理学研究提示其可能是通过以下途径达到抗肝纤维化疗效的：抑制肝星状细胞（HSC）的增殖与活化、提高胶原酶的含量和活性。同时对肝纤维化大鼠的动物模型研究表明鳖甲煎丸可通过对基质金属蛋白酶1（MMP－1）及其抑制剂TIMP－1的表达的影响，达到提高MMP－1及抑制TIMP－1活性，促进细胞外基质的降解，从而实现对肝纤维化的防治作用。TIMP－1可由肝星状细胞（HSC）、肝巨噬细胞和肌成纤维细胞等产生，但活化的HSC是其主要来源［5］。修复肝组织损伤，抑制炎症反应。改善肝脏微循环，改善肝的血液及氧气供应。

5 思考

鳖甲煎丸临床应用已二千余年。组方严密，配伍科学，具有确切的临床疗效。现代对此方的临床和实验研究已经取得了许多阶段性成果，研究方法已经从临床症状观察到肝功能指标、血清肝纤维化指标联合检测，从一般血清学指标到金指标即病理学指标的演变，展现了鳖甲煎丸在抗纤维化方面良好发展前景［6］。但同时我们也需看到一些不足之处：①从动物模型到临床模型的转变过程，同时缺少病毒性肝纤维化模型的研究；②从临床报道及鳖甲煎丸的组成来看，鳖甲煎丸绝不仅仅局限于抗肝纤维化及其研究，鳖甲煎丸还可用于肝癌、心绞痛、高血脂等多方面的治疗。这就需要进一步阐明其各方面的作用机制，为临床提供现代医学根据，为传统中医药在临床上多元化的治疗提供新思路。

［1］刘平.现代中医肝脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：23.［2］王会丽.浅论慢性乙型肝炎肝纤维化病因病机和治疗［J］.江西中医药，2006，3：11－12.

［3］孙玉凤，姚希贤，蒋树林.肝纤维化的中医中药治疗［J］.世界华人消化杂志，2000，8（6）：686－687.

［4］赵治友，姚真敏，钟庆平，等.中药鳖甲煎丸抗肝纤维化作用的临床研究［J］.中西医结合肝脏杂志，2001，11（3）：136－138.

［5］程传浩，谢世平.鳖甲煎丸对肝纤维化大鼠MMP－1、TIMP－1的影响［J］.中医研究，2010，23（3）：22－24.

［6］李学斌.利肝宁对肝纤维化大鼠血清HA、PC一Ⅲ、Ⅳ一C、LN含量的影响［J］.中国中医急症，2003，12（5）：453.

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1007－8517（2013）21－0122－02

2013.09.30）