糖尿病末梢神经超声形态学的研究及其临床价值＊

王丽华，郑元义，黄素群，秦开秀，莫色阿合，李志恒，简华刚△

（重庆医科大学附属第二医院：1.急救部；2.超声科 400010）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者常见的、严重的并发症之一。国内外报道糖尿病患者可合并周围神经病变的调查结果差异很大，这与诊断方法及标准不同有关［1］。DPN的主要检查方法包括神经电生理检查、神经活检及皮肤活检等。目前，临床上最常用的检查手段是神经电生理检查，但其不能达到早期诊断DPN的目的。本研究通过观察健康人和DPN患者的足部末梢神经的高频超声检查的相应的形态结构变化，以期达到早期诊断DPN的目的［2-3］。并在此基础上对足部末梢神经高频超声形态学检查与神经电生理检查对DPN的早期诊断价值进行比较，以此得出更优化、高灵敏度及高特异度的临床检查新手段，从DPN的诊断提供新的临床检查方法及诊断依据，对DPN病变的临床分级提供相应的临床指导依据，从而能较早地预防糖尿病足的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1～12月在本院住院的2型糖尿病患者150例（观察组），其中，男78例，女72例，年龄（67±10）岁，病程（8±2）年，空腹血糖7.9～21.2mmol／L，平均12.6 mmol／L。患者均符合1999年世界卫生组织制订的糖尿病诊断标准，并都伴有周围神经病变症状。以糖尿病神经症状评分（DNS）［4］，即下肢的4种神经症状（麻木、疼、针刺感、走路不稳）对患者进行评估计分，总分4分，0分为正常，大于1分为阳性。排除药物性、毒物性、营养不良性周围神经病变和外伤所致的神经病变及中枢神经系统及脊椎病史。另选择健康志愿者100例作为对照组，其年龄、性别与观察组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 高频超声检查 运用德国西门子ACUSONS2000高频超声诊断仪，6～15MHz电子线阵探头进行检测。根据下肢腓浅神经的解剖位置和走向确定大拇趾趾神经的体表投影。检查部位外涂耦合剂，将高频超声探头置于神经体表投影的纵轴方向，平行于神经分支扫描，确定神经位置，沿神经解剖走向上下反复移动充分认识神经超声影像图的特征，屏幕显示的神经图像应尽可能地显示出神经束状这一特征结构。动态观察神经鞘膜及内部的神经纤维束的形态，获取正常和病变神经超声影像图并进行比较［5］。

1.2.2 神经电生理检查 应用丹麦Keypoint4肌电诱发电位仪检查，室温25℃，行盘状表面电极肌电图检查，测定双侧腓神经及胫神经的感觉传导速度和波幅。

1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS16.0软件进行处理，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 健康人及DPN患者的腓浅神经足背分支大拇趾趾神经的高频超声影像学特征 健康人腓浅神经足背分支神经包膜是连续性、有较强回声、表面光滑的平行线状图像；神经包膜内部有神经束的束状清晰、均匀的低回声，呈平行排列，规则有序，其直径为0.7～0.8mm，其腓神经感觉传导速度为50.3 m／s，胫神经感觉传导速度为49.8m／s。DPN的腓浅神经足背分支神经表面不光滑，内部回声模糊，直径增粗为1.0～1.6mm，其腓神经感觉传导速度为32.3m／s，胫神经感觉传导速度为30.8m／s。两组神经直径比较差异有统计学意义。

2.2 高频超声检查与神经电生理检查结果比较 高频超声检查与神经电生理检查的灵敏度分别为91.33%和74.67%，特异度分别为91%和82%（表1）。

表1 两组患者高频超声检查与神经电生理检查结果（n）

2.3 高频超声检查与神经电生理检查的检出率比较 利用χ2检验比较高频超声检查与神经电生理检查对DPN的检出率（即灵敏度），结果表明，高频超声检查的灵敏度高于神经电生理检查，差异有统计学意义（P＜0.01），高频超声检查的特异度也高于神经电生理检查。说明高频超声检查比神经电生理检查结果更可靠，其检出率也更高（表2）。

表2 两种方法对DPN检测的灵敏度比较（n）

3 讨 论

DPN严重影响患者的生活质量，是糖尿病足致残、致死的重要原因之一。对于DPN，在临床上只要做到早预防、早发现和早治疗，就能够尽量避免截肢的发生，从而提高患者的生活质量。本研究发现，采用高频超声这种新的检测方法可较清楚地显示DPN趾神经病变的形态结构变化。将高频超声检查和神经电生理检查比较得出其灵敏度分别为91.33%和74.67%，特异度分别为91%和82%，前者灵敏度和特异度均高于后者。

国内外比较公认的DPN检测方法有：神经电生理检测、神经活检、皮肤活检等检查，而这些检查均只能对较大、知名神经进行检测，且部分为有创检查。目前，国内外已经有部分学者对神经正常及异常超声的超声影像学改变进行了相关研究，国外学者对外周神经的回声性质和组织结构进行比较，发现声像图表现为低回声的部分为神经纤维束，而周边的高回声带为被证实为纤维膜结构，但这也仅限于对周围较大知名神经的结构观察［6］。国内学者报道周围末梢小神经结构形态学，但无相应的神经形态学体系［7-10］。同时，临床上也尚无较完善的周围末梢神经形态的无创检测方法的相关报道，这也是临床上DPN不能早期发现的重要原因之一。

近几年，随着临床上超声仪器分辨率的提高，高频彩色多普勒超声在判断周围神经病变方面起了重要作用，尤其是为其形态学方面的研究提供了新的临床检测方法。高频彩色超声较上述传统的周围神经临床检测方法具有无创、简便、迅速、廉价和应用灵活、可短期内重复检查及实时动态观察的优点，可获得动态信息，检查过程中要求患者做各种动作，或动静结合，均可清晰显示周围末梢神经的结构，为临床诊断、治疗提供有价值的影像学信息。因此，高频超声检查可作为大规模人群DPN筛查、长期追踪随访病情及判断疗效的一个良好手段，能更早期地发现糖尿病足周围神经病变，对提高患者的生活质量，减少家庭及社会医疗负担均有积极作用，具有广阔的医疗前景。

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