低剂量CT结肠成像对结肠外偶发病变的诊断价值＊

朱 丽，王天乐，龚沈初，崔 磊，唐军华

（南通大学第二附属医院影像科，江苏南通226001）

目前，低剂量CT结肠成像（CTC）作为一种无创的、安全的检查方法，已逐步应用于临床。随着技术的不断发展与完善，低剂量CTC不仅具有与电子肠镜相似的诊断敏感性［1-2］，也能发现较多的结肠外病变（ECFs）。对于这些偶发病变其临床价值如何，以往文献报道存在一定争议，有学者认为ECFs的检出扩大了CTC的诊断范围［3］。也有报道称这些偶发的肠外病变增加了患者的心理负担，同时也增加了患者额外的医疗支出［4］。本文回顾性分析不同年龄组ECFs的发病率及其重要性，旨在探讨低剂量CTC检查对腹部ECFs的诊断价值及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2008年5月至2011年12月158例行低剂量CTC检查的患者资料，并从图像存档与传输（PACS）系统中调阅所有图像，其中男98例，女60例，年龄15～90岁，中位年龄61岁，收集所有ECFs。按照年龄分组，其中老年组（年龄大于或等于60岁）83例，非老年组（年龄小于60岁）75例。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患者检查前1d低渣饮食，口服缓泻剂，直至腹部排出清水样便为止；检查前经肛管注入适量气体，行双体位（俯卧位、仰卧位）扫描；扫描条件：管电压120kv俯卧位30mAs，仰卧位50mAs、螺距1.4、准直0.6mm、层厚5 mm、卷积核B20f。CT扫描范围从膈顶至耻骨联合；扫描结束将薄层图像传至后处理机器SMMW，对全腹部图像常规行冠状位MPR重建，重建层厚3mm，重建间隔5mm，包括仰卧位以及俯卧位两个位置。

1.2.2 腹部ECFs的分级判定方法 由两名主治以上医师共同阅片，对腹部ECFs进行统计并分级，分级方法参照文献［5］，E1级：正常或发育变异；E2级：临床无相关症状的病变，如肝脏、肾脏的单纯囊肿，胆囊结石等；E3级：无明显临床症状，且不具有典型特征的病变，但须进一步检查明确，如肾脏复杂囊肿等；E4级为潜在的重要发现，对临床有重要意义的病变，如卵巢肿块、肾脏肿块、动脉瘤等。

1.2.3 辐射剂量统计 记录CT机每次扫描的容积CT剂量指数（CTDIvol）及剂量长度乘积（DLP）。并估算出每1次扫描的有效剂量（E）：E＝k·DLP（k为换算因子，采用欧洲CT质量标准指南提出的腹部平均值0.015mSv·mGy-1·cm-1。

1.3 统计学处理 采用Stata10.0统计软件进行分析，E1～E4级病变的总体发病率应用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

158例患者中共有90例（57.1%）患者存在ECFs，其中老年组54例（65.1%），非老年组36例（48%）。

腹病ECFs E1级69例，其中正常67例，副脾2例，E2级病变83例（图1A），E3级病变8例（图1B），E4级病变8例（图1C）；老年组与非老年组E1～E4级病变的分布情况见表1；老年组的7例E4级病变分别是膀胱癌1例、脾动脉瘤1例、脊索瘤1例、胰尾部胰腺癌1例、肝脏转移3例（结肠癌肝脏转移2例，胰腺癌肝转移1例）；非老年组的1例E4级病例为肾癌，其中老年组以及非老年组的E4级病例均经过临床随访或手术证实。本组病例中老年组E2～E4级ECFs的发病率老年组明显高于非老年组，尤其是对于有重要临床意义的E4级病变，差异具有统计学意义（P＝0.012 5＜0.05）。

图1 腹部ECFs CTC图像

低剂量CTC检查时CTDIvol值分别为仰卧位（120kv，50 mAs）3.83mGy，俯卧位（120kv，30mAs）2.30mGy，因此其CTDIvol之和（两个体位）为6.13mGy，DLP之和为251～376 mGy。根据公式推算出有效剂量E为3.91～5.64mSv，平均4.62mSv。

表1 老年组、非老年组E1～E4级肠外病变情况

3 讨 论

3.1 腹部ECFs检出的意义 由于低剂量CTC为整个腹部的检查，扫描范围从膈顶至耻骨联合，因此检查中能发现较多的ECFs，文献报道CTC筛查发现的ECFs，约占63.0%（315／500）［6］。本组病例发病率为57.1%，与文献报道基本相似。另外文献也报道CTC发现的ECFs随着年龄的增长，其发病率越来越高［7］。本组病例中老年组的发病率为65.1%（54／83），而非老年组发病率仅为48%（36／75）。本组病例中E4级病例共8例，占5.06%（8／158），其中老年组就占了7例，含胰腺癌、膀胱癌、脊索瘤等具有重要临床意义的病变，虽然在后续的检查中患者增加了一定的医疗支出，但这些偶发的肿瘤均没有相应的临床表现，且多数处于病变的早期，从而患者可以得到早期的治疗，这在很大程度上提高了患者的5年生存率，同时提高了患者的生活质量。作者认为对于60岁以上的老年患者，CTC检查不仅对患者病变的检出、治疗，同时对疾病的预后均有重要的临床意义。文献［8］报道在1项肺癌筛查中发现的7例肾脏肿瘤中就有6例处在肾癌早期，而在具有一定临床症状后检出的肾脏肿瘤，只有55%的患者处于病变早期。因此在CTC的检查以及诊断中，不仅要注重结肠病变的观察，也应对腹部实质性脏器以及骨骼系统进行仔细观察，尽量发现结肠外脏器的潜在病变，做到尽早明确诊断，尽早处理。

3.2 低剂量CTC对腹部ECFs的诊断能力 低剂量CTC检查其量子噪声有所增加，图像分辨率有所下降，图像质量能否满足诊断要求，这是检查中必须关注的问题。本研究的扫描方案采用的是管电压120kv，管电流为俯卧位30mAs，仰卧位50mAs。王天乐［9］报道，管电流采用30mAs对ECFs的观察有一定限制，但采用50mAs其图像质量可以满足ECFs的诊断要求。低剂量CTC通常不使用对比剂且扫描剂量低于常规腹腔及盆腔扫描，因此在显示ECFs及其特征的能力上有一定限制，但通过仔细观察，腹部ECFs大多能被发现。

另外，低剂量CTC采用的是双体位扫描，其主要意义在于通过体位的变换对肠腔内病变做出鉴别诊断，但作者意外地发现，其对ECFs也具有一定的鉴别诊断意义。文献报道肾盏憩室伴结石通常易误认为肾脏囊肿合并钙化，而通过改变体位则很容易区分［10］。本组病例中也发现1例肾盏憩室伴结石的病例，通过改变体位，结石的位置发生了改变。

3.3 低剂量CTC的辐射防护价值 多层螺旋CT扫描速度快、范围广，而且是容积扫描，目前临床应用相当广泛，但随之而产生的受检人群的辐射剂量也相应增多。在越来越注重辐射防护的今天，如何减少辐射剂量，避免不必要的辐射损伤，这也是目前大家研究的一个重点。早期常规剂量CTC受检者的有效辐射剂量较大，每个体位最高可达11.7mSv［11］。2008年Liedenbaum等［12］回顾性分析34家机构CTC筛查辐射剂量，并进行荟萃分析，发现其中位剂量为5.7mSv。本组病例采用的低剂量CTC扫描方案，其平均有效剂量仅为4.62mSv，远远低于常规剂量CTC所产生的辐射剂量，大大降低了患者的辐射风险，其扫描方案符合辐射防护与安全最优化原则，最大程度地保护了患者的健康权益。Brenner等［13］报道，1次有效剂量接近于5mSv的CTC检查对于50岁以上患者潜在致癌风险仅为0.14%（1／700），其检查利益远大于辐射危害。

3.4 本组研究的不足 本组病例研究中，病例的分组其主观性相对较大，对于没有显著特征的E1～E2级病例，不能排除组内含有不典型潜在恶性病变可能，而导致分组的偏倚，但从目前随访结果看，作者认为的E1～E2级病例中，还没有发现恶性病变的征象，当然这与的随访时间不够长可能也有关系。

总之，低剂量CTC作为一种无创的、有效的检查方法，不仅能发现结肠自身的病变，同时对有重要临床意义的腹部ECFs亦有相当高的诊断价值，大大提高了CTC的诊断效能，而且随着年龄的增长，有重要临床意义腹部ECFs的发病率也逐步增高，因此在临床CTC检查中，还应注重腹部实质性脏器以及骨骼系统的病变，尤其是对于60岁以上的老年患者。

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