微创旋切技术在乳腺多发性肿块手术中的应用

陈剑平，于昌盛，方 芳，鲁柯兵，沈忠兵

(皖南医学院附属弋矶山医院 1.甲乳外科;2.超声医学科，安徽 芜湖 241001)

随着人们生活水平和保健意识的提高、高频B超的应用，越来越多的乳腺肿块在门诊就诊过程中被发现。对于乳房多发的或隐匿性病灶外科处理起来很棘手，传统手术创伤大、恢复慢，乳房会留下比较明显的瘢痕。而近年来乳腺微创外科技术发展迅速，其中微创旋切手术安全性高、恢复快、美容效果突出。我院自2010年起使用安珂(EnCor)真空微创旋切系统开展乳腺肿块微创切除手术，尤其是对乳腺多发性肿块的治疗，取得了良好的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2010年5月～2012年5月收治的女性乳腺多发性肿块患者65例(共188个肿物)，患者年龄17～50岁;多发性肿块位于乳房单侧20例，双侧45例，其中体检不可触及的肿块113个;单例肿块最多8个，最少有2个;术前体检无恶性体征，B超均提示乳腺实质性占位病变，BI-RADS 2～3级，其中肿块伴钙化2例;肿物长径在5～36 mm;有5例钼靶摄片肿块处显示为局部腺体致密，BI-RADS分级为4级。所有患者经术前详尽告知均自愿要求微创治疗。

1.2 仪器设备 采用美国SENORX公司生产的安珂(EnCor)全自动真空辅助取样系统对患者进行乳腺肿物切除，手术刀头为7G的活检取样探针;B超为意大利百胜公司生产的MyLab90彩色多普勒超声诊断仪，高频探头频率为5～12 MHz。

1.3 操作注意事项 ①应避开患者月经期手术，术前常规B超探查乳房，确定病灶部位、数目和深浅，并测量病灶大小、边界、最长径、周边血流情况，并在体表相应位置进行标记;②设计穿刺切口和进针路线时尽可能采取最少的切口，并将其选在隐蔽处，进针路线应沿着病灶长轴方向，乳头乳晕后方及附近的肿块选择旋切应慎重;③注意操作过程中的无菌消毒技术;④在负压旋切过程中，B超探头与旋切刀头要灵活配合，掌握一定的操作技巧，根据实时情况调整刀槽角度和活检针深度;⑤手术创腔及穿刺针道应予以局部加压包扎24～48 h。

1.4 标本处理 切除肿物按位置分别标记;肿块合并钙化者或疑有恶性者术中送快速病理检查;双侧乳房肿块先切除一侧送检，待冰冻病理结果报告为阴性后再切除对侧送检;所有切除组织均常规石蜡病理检查。

2 结果

本组共65例188个病灶，长径为0.5～3.6 cm，其中113个为临床不可触及肿块，占60%;平均用时15 min。术中出血2例，平均出血量约3 ml，其中1例术后在创腔处出现较为明显的血肿;2例发生皮肤损伤，与病灶贴近皮肤有关。术后病理报告65例188个乳腺肿物均为良性病变，其中184个肿物为乳腺纤维腺瘤，3个肿块为乳腺腺病伴导管上皮普通型增生，1个为导管内乳头状瘤。伤口愈合情况，2例切口部位可见较为明显的瘢痕，可能与瘢痕体质或穿刺切口对合不良有关，余63例皮肤切口瘢痕已不清晰。1例由于肿物较大，病灶切除部位略有塌陷，其余患者乳房外观无明显改变，所有患者无术后感染发生，后期随访均无肿瘤复发，患者均感觉身心创伤小，对术后乳房外形、恢复时间、切口愈合情况均十分满意。

3 讨论

随着生活状况的大幅改善以及生活环境的改变，乳腺疾病的发病率逐年增加。居民健康意识的提升，高频彩超的发展和普及，越来越多的女性患者在检查中发现有乳腺肿块，而其中很大一部分是一些多发的以及触摸不到肿块的隐性病灶［1］。对于患有乳腺多发病灶以及小的、隐匿性病灶的患者，传统手术方法要采取多切口和大切口的方法，创伤大、恢复慢，伤口不美观，对小而深的肿块则难以准确定位和切除，随之而来的巨大心理压力更是困扰着女性和手术医生们［2］。乳腺真空微创旋切系统的研发开创了乳腺微创手术的美好时代，目前已有Mammotome、Vacora、安珂(EnCor)等产品在国内外临床应用。安珂(EnCor)真空旋切系统于2003年通过美国食品和药品管理局(FDA)批准上市，2008年底由我国SFDA批准引进，是一个完全密闭的真空负压操作系统，它采取连续切割的方式切除肿块组织，刀槽大小和转动方向可调，标本自动收集于密闭的标本盒内，操作过程十分方便［3］。

手术前对肿块的评估十分重要。微创旋切手术主要适用于那些术前检查考虑为良性病变的患者，术前怀疑乳腺结核、炎症或恶性肿瘤的，应避免此类活检手术。本组中所有患者术前双乳触诊无明显恶性体征，彩超检查显示肿块包膜完整、瘤体清晰，BIRADS分级为3级以内。对于彩超检查提示肿块伴钙化或钼靶摄片检查可疑时，切除肿块后应及时送快速冰冻病理检查。如果肿块位于双侧乳房，旋切手术应左右分开进行，先切除一侧肿块送冰冻病理检查，只有结果为阴性才考虑行另一侧手术，否则可能会引起恶性肿瘤的穿刺针道种植，造成恶性肿瘤的医源性传播，引起纠纷［4］。

良好的麻醉和针道穿刺的选择是手术成功的必要保障。良好的局部阻滞麻醉可减轻患者的疼痛、减少手术出血，提高患者对手术的耐受性。对于那些腺体深处的隐匿性肿块，乳房后间隙的神经阻滞十分重要。穿刺针道尽可能沿着肿块的长径方向，可以减少切割的次数。对于较表浅的肿块可于皮下注射适量麻药以产生一定的张力，可以避免旋切时强大的吸力引起的皮肤损伤，或者调整刀头为半切模式对肿块进行切除，也可尝试将刀头置于皮下以倒切的方式完成肿块切除。我们在手术开展初期由于经验欠缺，造成了2例皮肤损伤，应引以为戒。

手术的过程在高频彩超的指引下进行，术者需掌握有关的影像学知识，更要和超声医师形成默契的配合，才能在操作过程中尽可能地避免肿块组织的残留，不必要的正常组织误切以及术中出血、术后血肿的发生［5］。术中超声“十”字定位是一个很好的方法，可以准确导引刀槽置于肿块下方或近旁，有效地减少正常组织的切割［6］。本组有2例在切除长径超过3 cm的肿块时，将大肿块切割成了数个活动度大的小肿块，在补切过程中由于定位困难造成了邻近正常腺体的损伤，引起出血;还有1例由于肿块较小难以穿刺定位，反复穿刺旋切造成了出血、血肿。

国内外有观点认为此类手术对长径不超过2.5 cm的乳腺良性肿瘤比较适合，多发性良性肿瘤优势更明显［7-8］。我们经过实践体会，虽然EnCor旋切刀槽的最大切割长度仅为2 cm，只要熟练掌握旋切手术技巧，与B超医生配合默契准确定位，以“啃苹果”的方式可以完成长径在3～4 cm肿块的切除。

乳腺多发病灶的微创切除手术在国内已逐渐普及，手术安全性高，恢复快，并发症少，疤痕小且隐蔽，美容效果好，对切除乳腺深处不可触及的肿块尤其合适，患者满意度高，极易为年轻爱美的女性接受，更解决了外科医生在处理隐匿性小病灶上的难题和困扰，符合乳腺外科的微创发展方向，值得推广和应用。只要我们合理运用，患者将十分获益，可是依然存在一些问题值得大家思考:①要严格手术的适应症，不能盲目追求微创手术带来的社会经济效益，并不是所有的乳腺增生结节都需要切除;②要考虑本术式对今后哺乳可能造成潜在影响，应继续关注和研究;③双乳多发性肿物中可能存在一般术前检查难以明确的恶性病变，而受经济制约术时一般只采用一根活检针，如何避免因活检造成的医源性针道种植对年轻患者的伤害尤其应该得到重视。

［1］WEIGEL S，DECKER T，KORSCHING E，et al.Minimal invasive biopsy results of“uncertain malignant potential”in digital mammography screening:high prevalence but also high predictive value for malignancy［J］.Rofo，2011，183(8):743-748.

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［4］MICHEL SC，LÖW R，SINGER G，OTTO R，et al.Stereotactic Mammotome breast biopsy:routine clinical experience and correlation with BI-RADS--classification and histopathology［J］.Praxis(Bern 1994)，2007，96(39):1459-1474.

［5］凌飞海，马士辉，崔世恩，等.Mammotome微创旋切系统在乳腺微小病变中的应用［J］.实用医学杂志，2010(2):285-286.

［6］姜玉新，荣雪余，孙强，等.乳腺肿块术前超声定位［J］.中华超声影像学杂志，2009，9(11):646-467.

［7］SPERBER F，BLANK A，METSER U，et al.Diagnosis and treatment of breast fibroadenomas by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy［J］.Arch Surg，2003，138(3):796-800.

［8］廖宁，李学瑞，何月珍，等.B超引导下麦默通微创旋切系统在乳腺微创外科中的应用研究［J］.岭南现代临床外科，2005，5(2):117-119.