急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术与胆道损伤

高成钢，王 东，黄一雄，苏仕功

(马鞍山十七冶医院 普外科，安徽 马鞍山 243000)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已逐步成为治疗急性胆囊炎的首选方法。但手术难度高、中转开腹尤其是胆管损伤风险大，导致外科医生治疗急性胆囊炎不愿行LC。急性胆囊炎LC胆管损伤发生率为0.7% ～5.5%［1］，降低胆管损伤是急性胆囊炎广泛应用LC的前提，正确的解剖Calot三角是避免胆道损伤的关键步骤。2007年4月至2012年4月间我们收治急性胆囊炎118例行LC，无胆管损伤等严重的并发症发生，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2007年4月～2012年4月间我科急性结石性胆囊炎行LC 118例，其中男性40例，女性78例，年龄33～77岁，平均年龄(58±8.53)岁。均有右上腹疼痛，109例发热，右上腹均有压痛，Murphy征阳性94例，B超检查均提示胆囊肿大，壁水肿增厚，胆囊结石，胆总管直径0.5～1.0 cm，胆总管内未见结石。CT检查89例均提示急性胆囊炎，MRCP检查26例均提示急性胆囊炎，并排除胆总管结石。急性胆囊炎发病时间1～5 d。有上腹部手术史2例，合并肝硬化1例。

1.2 手术方法 四孔法行LC，紧贴胆囊壶腹与胆囊管移行部上方使用电钩切开后侧Calot三角浆膜后，改用吸引器在水肿的浆膜下向胆囊床方向钝性分离后三角，边分离边抽吸三角内脂肪、索状纤维、网状结缔组织、渗液和出血，继用电凝止血、切断条索状纤维和网状结缔组织，如有胆囊动脉后支则夹闭切断。再转向胆囊壶腹与胆囊管移行部前侧，如此反复，使前后三角贯穿Calot三角骨骼化。Calot三角内只有胆囊管和胆囊动脉管状结构，由胆囊直接进入肝十二指肠韧带，紧贴胆囊壁夹闭动脉并切断胆囊动脉，缘胆囊壶腹部移行变细而确定为胆囊管后，夹闭并切断胆囊管。如胆囊管增粗可予丝线结扎或套扎，也可大号Hem-o-lok夹闭。移出胆囊后，彻底止血，文氏孔置橡胶管引流。术中胆道造影经胆囊管进行。

2 结果

113例完成LC，5例中转开腹行胆囊切除术。其中Mirrize综合征Ⅰ型1例;Calot三角致密粘连难以分离2例;胆囊管明显增粗、结石嵌顿，疑胆总管继发结石2例。术中发现胆囊管开口右肝管3例，副肝管经Calot三角汇入肝总管1例，胆囊动脉呈分支型42例，胆囊床下可见肝中静脉属支1例。手术时间50～150 min，平均(70 ±20.1)min，住院日 5～9 d。术后切口感染4例;肺部感染1例;心律失常1例;戳孔疝1例;胆漏1例，经腹腔引流1周后治愈;胆囊床出血1例，术后第2日腹腔镜下止血治愈;术后胆总管残石1例，1月后行EST去除;无胆管、血管损伤。全部病例术中均置腹腔引流管，无引流液后拔除。

3 讨论

因胆总管损伤发生率高［2］，使得LC治疗急性胆囊炎存有争议，Kum CK等报告一组胆总管损伤高达5.5%［3］。由于对中转开腹及胆管损伤风险的恐惧，导致医生不愿进行早期腹腔镜胆囊切除术，而使用抗生素治疗，等急性炎症消褪后再择期行胆囊切除术。Elijah等［4］使用费用效益分析早期和延期(大约6周后)腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎费用效益认为:早期比延期腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎费用更便宜并有更好的生活质量。LC治疗急性胆囊炎是首选的方法，是安全，有效的［5］。本组病例住院后一期行LC，避免了胆绞痛反复发作，降低了治疗费用，没有发生胆管损伤等其他严重并发症。

如何有效地降低急性胆囊炎行LC胆道损伤的风险?Sanjay P等［6］认为减少胆管损伤发生的重要因素包括手术技巧和经验，以及使用术中胆道造影和在夹闭切断胆囊管前关键的安全观(critical view of safety)。LC的操作者必须接受正规、严格的培训，平稳渐进地积累经验，待掌握一定的操作技巧后，才可尝试为急性炎症期等病情复杂的病人行LC。术中胆道造影对避免损伤胆道的作用有争议，术中胆道造影繁琐，有其自身的不良反应和并发症，有增加胆道损伤的风险，实际应用中难以常规开展。本组早期经胆囊管行术中胆道造影2例，我们发现术中胆道造影对Calot三角解剖指导作用不确切，认为对防止胆道损伤的意义不大，因而不再常规开展。

LC术中精确解剖Calot三角，准确辨识和规范处理胆囊管是防止胆道损伤的重要步骤。急性胆囊炎时胆囊壁及Calot三角组织炎症水肿、增厚、三角间隙变小，胆总管、肝总管、胆囊管关系难于辨清。但膨大的胆囊壶腹是解剖Calot三角不变的径路标志，解剖时，一定要尽量靠近胆囊壶腹部切开浆膜［7］，紧贴胆囊壶腹与胆囊管移行部使用电凝及吸引器精准解剖，游离三角内脂肪、纤维组织后，三角内只有胆囊管和胆囊动脉由胆囊进入肝十二指肠韧带，此时切断动脉，缘胆囊壶腹部确定胆囊管夹闭并切断是不会有误的。炎症期完全解剖出肝总管、胆总管、胆囊管与胆管汇合部是非常困难和危险的，我们也认为不必追求显露“三管一壶腹”［8］。在处理胆囊管时无需追求短的胆囊管残端，残留胆囊管长度与所谓“胆囊切除术后综合征”并无直接关系［9］。解剖Calot三角过程中，使用吸引器钝性分离并吸净创面渗液及渗血，保证术野清晰，显露脂肪、索状纤维、网状结缔组织后改用电凝切断。如果胆囊Calot三角瘢痕形成，不宜勉强坚持腹腔镜操作，应果断中转开腹手术以避免胆道损伤等严重并发症的发生。本组2例Calot三角致密粘连呈“冰冻状”改变难以分离，1例Mirrize综合征，遂中转开腹手术，2例术后恢复良好，1例术后胆总管残石，1月后行EST去除，预后良好。本组另2例胆囊管明显增粗结石嵌顿疑胆总管继发结石，中转开腹行胆总管探查手术，2例均未发现胆总管结石，术后恢复良好。

急性胆囊炎LC中避免胆管损伤的关键在于预防，我们采用此方法解剖Calot三角，无论胆囊壶腹的形态如何变化，先解剖胆囊壶腹，分出与胆囊管交界部，沿胆囊壶腹部游离出其延伸段是确认胆囊管无可争议的技术原则，此时确定胆囊管，夹闭并切断，能有效预防胆道损伤。

［1］罗昆仑，方征，董志涛，等.腹腔镜下胆囊三角区结构变异的认识与处理［J］.中国微创外科杂志，2009，9(8):720 －721.

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［3］KUM CK，EYPASCH E，LEFERING R，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:is it really safe?［J］.World J Surg，1996，20(1):43 －49.

［4］DIXON E，FOWLER DL，GHITULESCU G.Cost-utility analysis of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Can J Surg，2012，55(3):204 －206.

［5］GOURGIOTIS S，DIMOPOULOS N，GERMANOS S，et al.Laparoscopic cholecystectomy:a safe approach for management of acute cholecystitis［J］.JSLS，2007，11(2):219 － 224.

［6］SANJAY P，FULKE JL，EXON DJ.“Critical view of safety”as an alternative to routine intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy for acute biliary pathology［J］.J Gastrointest Surg，2010，14(8):1280 －1284.

［7］王东，胡明华，李树仁.胆囊管逆行分离法在萎缩性胆囊炎LC中的应用［J］.皖南医学院学报，2011，30(1):46 －47.

［8］涂从银，沈毅，韩宁.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术［J］.肝胆外科杂志，2010，18(2):112 －114.

［9］杨占宇，周永碧，董家鸿，等.腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤经验［J］.腹部外科，1999，12(1):5 －6.