散发性戊型肝炎32例临床分析

吴旺社

(休宁县人民医院 感染科，安徽 休宁 245400)

病毒性肝炎中戊型肝炎近年来有增多的趋势，可能与临床检测方法有关，我科从2006开始进行戊型肝炎抗体检测，共诊治戊型肝炎32例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本科诊治的32例患者，诊断均符合2000年(西安)全国病毒性肝炎学术会议制定的诊断标准［1］。32例中男22例，女10例，年龄14～84岁。其中80岁以上3例，70～80岁2例，60～70岁18例，50～60岁4例，30～50岁2例，小于20岁1例;60岁以上老人占71.9%。发病时间3～20 d，住院时间21～60 d。季节分布:春季(3月～5月)20例，占62%;夏季(6月～8月)1例，秋季(9月～11月)9例，冬季(12月～2月)2例。

临床上大多以急性黄疸型肝炎就诊，以尿黄、巩膜黄染、乏力、恶心、呕吐、腹泻及伴有胆囊区压痛等为主要表现;其中黄疸30例(93.7%)，无黄疸2例，伴发热者5例，淤胆型肝炎3例。单纯戊型肝炎30例(93%)，戊型肝炎重叠 HBV感染 2例(6.2%)，伴类风湿病1例，伴消化道溃疡1例，糖尿病1例，合并肝硬化2例。

1.2 检测方法 肝功能检测采用东芝120全自动生化分析仪，指标包括血清丙氨酸转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBIL)和胆碱脂酶(CHE)等。凝血酶原活动度(PTA)检测采用SYSMEX自动凝血分析仪CA-1500。血清抗-HAV、抗-HCV、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe 及抗-HBc 检测均采用微粒子酶免疫法(MEIA)，抗-HEV IgM和抗-HEV IgG检测采用重组抗原抗-HEV酶联免疫试验(ELISA)试剂盒(由北京万泰公司生产)。

主要生化指标检测结果:丙氨酸转移酶(ALT)76～2 163 U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)50～441 U/L，总胆红素(TBIL)21～531 μmol/L，凝血酶原时间(PT)12～17 s，抗-HEV IgM(+)16 例，抗-HEV IgG(+)24例，两者均阳性2例。

1.3 转归及预后 32例散发性戊型肝炎患者，经过护肝、退黄、支持及营养等治疗，临床治愈30例(93%)，其临床症状和体征消失或明显好转，肝功能恢复正常。另2例临床淤胆严重转院，后经随访已痊愈。

2 讨论

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病，借粪口途径、血液或体液而传播。目前已确定的肝炎病毒有5种，即甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。其中乙型、丙型和丁型主要表现为慢性肝炎，甲型和戊型主要表现为急性肝炎［2］;且戊型肝炎为自限型疾病，不发展成慢性。

戊型肝炎感染传播的特点［3］为:以粪口传播为主，隐形感染多，尤其儿童戊型肝炎以亚临床感染多见;显性主要发生于成年人。爆发流行均由于粪便污染水源所致，如1986～1988年新疆地区曾经发生两起戊肝爆发流行都是由于水源污染。有研究表明［4］，戊型肝炎也可以通过血液和垂直传播，比如在血友病血透患者，静脉吸毒者及输血后患者均检出较高的戊型肝炎病毒感染。而在新生儿血中或脐带血中也可以检出HEVRNA，表明可以通过宫内垂直传播。

季节分布上，四季皆有发病，春冬季高峰，春季(3月～5月)发病人数较高(20例)占62%。这可能与春季病毒性传染病高发有关。性别分布上，男性发病高于女性，男女发病比例为2.2∶1。可能与男性的饮食卫生习惯、社会活动和人群交往频繁有关。在年龄分布上，60岁以上老年人患者最多，占71.9%。表明散发性戊型肝炎的发病以老年人群为主，发病年龄有老年化倾向，可能与老年人免疫功能低下相关。目前散发性戊型肝炎已成为中、老年急性肝炎的重要病因。

分析就诊患者的发病时间，发现老年患者明显长于非老年患者，可能与老年人机体衰老、反应性下降、早期临床症状轻微或不典型等有关。

血清生化改变中，老年组和非老年组比较，血清ALT峰值、TBA峰值无显著差异，但ALB最低值、CHE最低值、PTA最低值均显著低于非老年组，TBIL峰值则显著高于非老年组，可能系老年人肝脏退行性改变，生理、代谢功能低下，加上肝脏血供相对不足，肝细胞合成功能差，胆汁排泄功能下降，致肝细胞损伤后难以修复和再生。从组织病理学方面来看，戊型肝炎病毒为正链RNA病毒，主要在肝细胞内复制，通过胆汁排泄。据研究［5］其组织病理学特点有别于其他类别的急性肝炎，几乎一半患者存在明显的淤胆，表现为毛细胆管内胆汁淤积，实质细胞腺体样转化，而肝细胞变性改变却不明显，故临床上重型肝炎少见。从本组病例的临床类型观察，以急性黄疸型最为多见，重型较少见，虽然淤胆型患者病程长，恢复慢，但预后尚好。

以往由于检测的技术试剂等因素，对一些戊型肝炎不能检测，常诊断为“病原未定”。本组32例散发性戊型肝炎患者的临床资料显示，发病人数有逐年增加的趋势，与文献报道相似［6］，除与人群的HEV感染率增加有关外，笔者认为还与抗-HEV检测试剂的敏感性提高有关。如李兰新等［7］报道应用国内外四种戊肝诊断试剂，对1986～1988年新疆南疆地区戊肝大流行期间50例戊肝病毒感染者10年后的血清标本进行抗-HEV测定。结果显示不同戊肝诊断试剂对于被测血清标本中戊肝抗体的检出率各不相同，其中使用原核表达的具有构象依赖性表位的一种新研制出的国产抗-HEV IgG诊断试剂盒的抗体检出率为86%，且阴、阳性分界明显。可能与抗HEV抗体出现的时间方面，即抗-HEV IgM和抗-HEV IgG在患者体内存在的时间不一有关。有报道［8］95%抗-HEV IgM在3月内消失，因为抗-HEV IgM抗体在体内存在时间短，故单纯检测抗-HEV IgM容易产生假阴性。而IgG抗体出现较早，尤其抗-HEV IgG滴度较高，或由低升为高，或由高滴度降至低甚至转为阴，均可诊断为现症或近期HEV感染，即可以作为急性感染的依据。刘万威［9］报道抗-HEV IgG阳性率为89.5%，如单一检测一项抗-HEV IgG，漏诊率 10.5%，故同时检测 IgM 和IgG，对戊肝的检测阳性率明显提高。本组资料显示，抗-HEV IgM和抗-HEV IgG的阳性比为2∶3，两抗体均阳性约占6%。当然，检测患者血液和粪便中HEVRNA可早期确诊，但要求高，基层医院无法广泛开展。

在病毒性肝炎病原学鉴别诊断中，发现戊型肝炎易重叠乙型肝炎感染，这可能与我国为乙型肝炎高发地区有关。据报道［10］上海地区肝炎重叠感染率为21.3%，其中重叠戊肝占一半以上。而台湾地区甲肝中10%重叠戊肝，乙肝中9.5%重叠戊肝，丙肝中13.7%重叠戊肝。广州地区急性散发性肝炎中，甲乙丙戊肝炎重叠感染率分别为23%、3.6%、16.2%和45.7%。至于戊型肝炎重叠乙肝会加重病情，诱发重症肝炎，因本组仅两例重叠乙肝患者，且愈后较好，可能与样本少，不能体现有关。但戊型肝炎重叠HBV感染组的血清ALB最低值、CHE最低值、PTA最低值均显著低于单纯戊型肝炎组，血清TBIL峰值显著高于单纯戊型肝炎组，可能是戊型肝炎重叠HBV感染患者原有慢性肝脏损害基础，感染HEV后，肝脏遭受累加性损伤，易发生肝功能失代偿。故针对老年患者和有慢性HBV感染基础的戊型肝炎患者，应引起临床医生重视，警惕出现重症化。本组临床资料中缺少孕产妇戊型肝炎感染方面的资料，实为遗憾。

［1］中华医学会传染病与寄生虫学会和肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000.8(6):324 －329.

［2］翁心华，张婴元.传染病学［M］.3版.上海:复旦大学出版社，2003:25－52.

［3］庄辉.重视戊型肝炎的研究［J］.中华肝脏病杂志，2004，12(1):5－6.

［4］赵清，居军.戊型肝炎研究进展［J］.中国医学检验杂志，2006.12:450－451.

［5］王宇明.感染病学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2011:409－453.

［6］李汾香，宋芳丽，郭彩虹.戊型肝炎104例临床分析［J］.实用肝脏病杂志，2009.12(6):499 －450.

［7］李新兰，任晖，梁新海等.感染戊型肝炎10年后患者血清抗病毒抗体的检测［J］.地方病通报，2002(3):105 －106.

［8］韩硬海，李树桐.临床肝脏病学［M］.济南:山东科学技术出2004:276－277.

［9］刘万威，刘玉芹，邵花平.宿迁地区戊型肝炎研究［J］.肝脏杂志，2006，11(3):188.

［10］劳向前，邵瑞太，王若涛.戊型肝炎危害状况研究进展［J］.中国公共卫生，2002.18(2):243 －244.